Терапевтическое применение диагноза депрессии

Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психо­терапии — выражают ли они гуманистические идеи, психодинами­ческую ориентацию или когнитивно-бихевиоральное предпочте­ние — подчеркивают стиль отношенияй, специально адаптирован­ный к лечению депрессивных пациентов. Хотя основной принцип настоящей книги состоит в том, что только терапевтической по­зиции недостаточно для решения терапевтических задач с некото­рыми терапевтическими группами (например, психопатами и па­раноиками), я хочу подчеркнуть, насколько важной является те­рапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют "радар" для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, терапевт должен специаль­но стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.

Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть "хорошим" в целях его предотвращения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо функционирующих пациентов знамени­тая аналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро по­мещает такие темы в фокус терапии*. Одна молодая женщина,

*Фрейд иногда просил пациентов лечь на кушетку по вполне прозаической при­чине - он уставал от пристального взгляда. Однако вскоре он обнаружил, что суще­ствует выгода от такого нововведения. Положение лежа расслабляет людей, вклю­чает в себя определенного рода текущее осознавание (сейчас понимаемое как состояние среднего транса, сравнимое с тем, что может быть вызвано с помощью гипноза и медитации (Edelstein, 1981). Оно также позволяет выявить трансферные реакции. Прояснение переноса является основной причиной того обстоятельства, что аналитики продолжают использовать кушетку. Однако также верно и то, что данное положение пациента приносит облегчение в связи с выходом из визуального контакта, особенно если пациент буквально "сканировал" реакции терапевта. Дан­ная ситуация позволяет терапевту внутренне ответить на материал пациента без са-мосознавания: фантазировать, аффективно реагировать, даже заплакать, не беспо­коясь, что пациент будет отвлечен внутренними процессами эмоциональной Реактивности терапевта.

которую я однажды лечила (у нее не было манифестных депрессив­ных симптомов, но характер пациентки был депрессивно органи­зован) явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Когда мы работали лицом к лицу, она была быстро опровергнута в своих ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. При этом она даже не осознавала, что имела подобные опасения. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная вни­мательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможнос­ти непосредственного глазного контакта, она поразилась возник­новению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых те­мах. Ей показалось, что я не одобрю ее.

Даже в тех ситуациях, когда использование кушетки нежелатель­но, существуют такие способы усаживания и ведения беседы, которые минимизируют возможности к визуальному поиску на­столько, что пациенты обнаруживают, насколько их бдительность имеет хронический и автоматический характер. Одна моя коллега долго сопротивлялась предложению спросить своего особенно про­ницательного депрессивного пациента о возможности использова­ния кушетки. В конце концов, после того, как жизнь поддержа­ла мои аргументы, она согласилась. Однажды вечером, когда она работала с пациентом, в ее офисе в связи с непредвиденными обстоятельствами погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей визуальной проверки, клиент и его терапевт сделали то же самое открытие, что и моя депрес­сивная пациентка.

По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная терапия требует противоположных условий. Их пред­положения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и Эго-синтонны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом терапевта и без подтвержде­ния недействительности своих наихудших страхов, они будут слиш­ком тревожны, чтобы говорить свободно. Возможно, что терапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстриро­вать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.

Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на сепарацию — даже на сепарацию от терапевта, связанную с корот-

ким молчанием. (Длительного молчания следует избегать. Оно вызывает у пациента переживания собственной неинтересности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчас­тливы в одиночестве. Еще важнее, что они переживают потерю — обычно неосознанно, но близкие к психотическому уровню дела­ют это иногда сознательно — как доказательство их плохих инди­видуальных свойств. "Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне". Или: "Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода". Или: "Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность". Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости. Очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, терапевт интерпретирует их.

X. Сэмпсон (Н. Sampson, 1983) цитирует исследование тера­пий двух подобранных депрессивных пациенток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакивание непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения от­носительно самого себя. В интервью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лечение. Первая пациентка была полна благодарности к терапев­ту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирую­щей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В це­лом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе и спокойствия и в данный момент была доста­точно удовлетворена своей жизнью.

Эта исследовательская находка подчеркивает все значение рас­крытия внутренних фантазий относительно, а не только оплаки­вания настоящих и прошлых сепараций. Она показывает, что ба-зальное безоценочное принятие может служить необходимым усло­вием терапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно явля­ется недостаточным. Это открытие также поднимает важные воп­росы краткосрочной индивидуальной терапии с депрессивными па­циентами. Лечение, которое ограничено определенным количе-

ством сессий, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограничен­ный по времени опыт в конце концов может быть ассимилирован депрессивным индивидом как взаимоотношения, которые травма­тически прервались, тем самым подтверждая убежденность паци­ента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить привязанность.

Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о соб­ственной патологической зависимости, поскольку клиницисты часто представляют краткосрочную терапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение "очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я", подрывает самооценку, даже если при краткосроч­ном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подоб­ную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.

Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, заключается в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были зара­нее запланированы, из-за желания защитить своих пациентов от переживания излишней боли. Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стре­мясь защитить наших депрессивных пациентов от страданий. Од­нако депрессивным людям необходима, просто беспрерывная за­бота. Они действительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания. Им необходимо знать, что их голод не приводит к отчуждению терапевта и что их гнев в свя­зи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимоотноше­ний. Освоить эти уроки без предшествующего переживания поте­ри невозможно.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими не­гативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отно­шению к терапевту: "Как я могу разгневаться на того, кто так силь­но мне необходим?". Очень важно, чтобы терапевт не поддержи­вал подобных рассуждений. (К сожалению, поскольку их собствен­ные убеждения аналогичны убеждениям пациентов, терапевты с депрессивной чувствительностью могут рассматривать подобные замечания как имеющие истинный смысл.)

Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный воп­рос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к рас­ставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличи­вает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев про­тиворечит нормальной зависимости только в том случае, если че­ловек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически — обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной "плохости" у депрессивных пациентов или игнорируются, или воспринимаются парадоксаль­но. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности кли­ентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.

Механизм, посредством которого пациент трансформирует по­зитивную обратную связь в атаки против себя, действует пример­но следующим образом: "Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение". Хаммер (Hammer, 1990) любит цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), который обычно повторял, что не заинтересован во вступ­лении в любой сельский клуб, который хотел бы видеть его своим членом.

Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессив­ной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не под­держивайте Эго, атакуйте супер-Эго. Например, человек упрека­ет себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализо­вал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуж­дать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если терапевт скажет: "Итак, что же в этом такого ужасного?", или спросит его, не пытается ли паци­ент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: "Вы

соединились с человеческим родом!", тогда пациент, возможно сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями ("Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знак что я на самом деле в чем-то плох") — даже когда критике подвер­гается критический интроект.

Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта понимать определенные поступ­ки как достижения в процессе развития, тогда как для других па­циентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сессии или не приносят оплаченный чек. Депрес­сивные люди так стараются быть хорошими, что обычно пример­но ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступ­чивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задер­жку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С очень кооперативными паци­ентами терапевт может чувствовать искушение просто расслабить­ся и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный че­ловек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере, терапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслу­живающий исследования.

В целом, терапевты характерологически депрессивных пациен­тов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Терапевты на ранних этапах терапев­тического движения знали, что критика и гнев депрессивных паци­ентов на клинициста свидетельствует об их прогрессе. В то время они понимали это более или менее "гидравлически". Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения само­оценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции "снизу" и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбеж­но поддерживает неполноценный образ самого себя.

Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятель­ства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь

открытой для возможного обращения в будущем и заблаговремен­но проанализировать любые препятствия, которые могут появить­ся у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует те­рапевта, поскольку свидетельствует о неполном "исцелении"). Поскольку причины дистимии так часто включают в себя необра­тимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрес­сивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две ха­рактерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошен­ной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагностируют пациентов как деп­рессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных па­циентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссической личностной структурой обычно обладают некоторыми симптома­ми клинической депрессии (дистимическое настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным послед­ствиям.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: