Перенос и контрперенос с параноидными пациентами

Перенос у большинства параноидных пациентов носит быст­рый, интенсивный и негативный характер. Иногда терапевт ока­зывается реципиентом проекции образа спасителя, но чаще все­го, он видится как потенциальный неподтверждающий (неподдер­живающий) и унижающий тип. Параноидные пациенты подходят к психологической оценке с ожиданием того, что интервьюер хо­чет чувствовать превосходство, демонстрируя их недостатки, или собирается следовать другой, настолько же бесполезной для них программе. Они стремятся поразить клинициста жестокостью, отсутствием юмора и намерением критиковать. Они могут безжа­лостно фиксировать свой взгляд на терапевте, за что этот взгляд и был назван "пристальным параноидньш взглядом".

Не удивительно, что интервьюер реагирует на подобное пове­дение ощущением уязвимости и появлением тотальной зашиты. Контрперенос бывает в этих случаях или тревожным, или враждбб-ньгм. Реже, если терапевта воспринимают как спасителя, контр­перенос может быть благожелательно грандиозным. В любом слу-

чае, терапевт обычно осознает сильные ответные реакции в отли­чие от часто едва уловимых контрпереносов, возникающих с нарциссическими или шизоиднными пациентами. Поскольку со­четание отрицания и проекции, которое образует паранойю, при­водит к вытеснению отвергаемой части собственного "Я", терапевт параноидного пациента нередко осознает, что может чувствовать определенные аспекты эмоциональной реакции, которые клиент изгоняет из сознания. Например, пациент может быть переполнен враждебными чувствами, тогда как терапевт испытывает страх, против которого враждебность является защитой. Или же пациент чувствует уязвимость и беспомощность, в то время как терапевт — садистическую жестокость и силу.

Вследствие большого количества и распространенности таких внутренних реакций терапевта, указывающих чувствительной лич­ности на степень страданий, с которыми пытается справиться па­раноидный пациент, у большинства терапевтов имеет место кон­трпереносная тенденция "прямо указать пациенту" на нереалисти­ческую природу того, в чем пациент видит для себя опасность. Многие из нас, кто практиковал хоть какое-то время, имели по крайней мере одного клиента, который выплакивался для получе­ния успокоения и даже получив его, убеждался, что мы участво­вали в заговоре с целью отвлечь его от страшной угрозы. Бесси­лие терапевта оказать немедленную помощь человеку, столь несча­стному и подозрительному, возможно, является самым ранним и наиболее пугающим барьером для установления подобного вида отношений, которые в конце концов позволят дать облегчение.

Терапевтические рекомендации при установлении диагноза "паранойя"

Первое требование, с которым сталкивается терапевт парано­идного пациента, это установление стабильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и решаю­щим) для успешной терапевтической работы с любыми клиента­ми. Но они особенно важны при работе с параноидными личнос­тями, если иметь в виду их трудности относительно доверия. Один мз моих начинающих студентов на вопрос о его планах по поводу Работы с очень параноидной женщиной, ответил: "Во-первых, я Добьюсь ее доверия. Потом буду работать над развитием способно-

сти отстаивать собственную личность". Ерунда. Если параноид-ная личность действительно доверяет терапевту, терапия уже закон­чена, и имеет место громадный успех. Однако студент прав в не­котором смысле: должно произойти некоторое начальное принятие пациентом того, что терапевт благожелательно настроен и компе­тентен. И это потребует от терапевта не только достаточной тер­пеливости, но и определенной способности комфортно обсудить негативный перенос и передать, что ожидается определенная сте­пень ненависти и подозрения, направленные на клинициста. Не­суетливое принятие терапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного "Я", которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами.

Техническая часть настоящей главы будет большей по сравне­нию с другими, поскольку терапевтические процедуры с парано-идными пациентами существенно отличаются от "стандартной" психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неизве­стных аспектов собственного "Я" и способствование наибольше­му возможному принятию человеческой природы. Но достигают­ся они по-разному. Например, интерпретирование "с поверхности вглубь", как правило, невозможно с параноидными пациентами, поскольку той озабоченности, которая у них проявляется, пред­шествовало множество радикальных трансформаций первоначаль­ных чувств. Мужчина, страстно желающий поддержки от кого-то, тоже мужчины, и бессознательно неправильно истолковывающий это томление как сексуальное желание, отрицает его, смещает и проецирует на кого-либо другого, переполняясь страхом, что его жена вступила в интимные отношения с его другом. Он не смо­жет правильно адресовать свой действительный интерес, если те­рапевт поощрит его к ассоциированию идеи о неверности жены.

Такая же злополучная судьба может постигнуть и "анализиро-вание сопротивления прежде содержания". Комментарии действий или установок, предпринятые с параноидным пациентом, только заставят его почувствовать себя предметом оценки или изучения, подобно лабораторной морской свинке (Hammer, 1990). Анализ защитных реакций отрицания и проекции вызывают только более "византийское" (архаическое — примеч. переводчика) использо­вание тех же защит. Традиционные аспекты психоаналитической

техники — скорее исследование, чем ответы на вопросы, разви­тие аспектов поведения пациента, которые могут служить выраже­нием бессознательных или умалчиваемых чувств, обращение вни­мания на ошибки и т.д. — были разработаны для того, чтобы увеличить доступ пациента к своему внутреннему материалу и под­держать его решимость говорить о нем более открыто (Greenson, 1967). С параноидными пациентами такая практика дает эффект "бумеранга". Если стандартные способы помочь пациенту рас­крыться вызывают только дальнейшее развитие параноидного вос­приятия, как же можно помочь?

Во-первых, следует воззвать к чувству юмора. Большинство специалистов (MacKinnon & Michel, 1971) выступало против шу­ток в терапии паранойи, чтобы пациент не чувствовал пристава­ния и насмешки. Это предостережение способствует безопаснос­ти, но вовсе не исключает моделирования терапевтом самоиронич­ного отношения, подшучивания над иррациональностью жизни, а также другие непринижающие формы остроумия. Юмор необхо­дим в терапии — в особенности с параноидными пациентами — поскольку шутки являются своевременным способом осуществле­ния безопасной разрядки агрессии. Ничто не дает большего облег­чения и для пациента, и для терапевта, чем мимолетный проблеск света на фоне угрюмого покрова грозовых туч, окутывающих па-раноидную личность.

Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному, от юмора, — посмеяться над собственными фобия­ми, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не про­пускают. Ни один изъян терапевта не защищен от их испытующе­го взгляда. Мой друг утверждает, что обладает бесценным каче­ством для проведения психотерапии: умеет непревзойденно "зевать в нос". Но (спорю на мою кушетку!): даже он не сможет провести хорошего параноида. Женщина, историю которой была описана ранее в этой главе, никогда не ошибалась, когда замечала мою зе­воту — сколь бы неподвижным ни было мое лицо. Я реагировала на ее конфронтацию по данному поводу извинительным призна­нием, что она снова разоблачила меня, и сожалением, что совер­шенно не в состоянии скрыть в ее присутствии что-либо. Такой т^п реакции продвинул нашу работу гораздо больше, чем мрачное, лишенное юмора выяснение ее фантазий в тот момент, когда по-ДУМала о моей зевоте.

Естественно, нужно быть готовым принести извинения, если ваша остроумная шутка окажется ошибочной. Но решение, под­тверждающее что работа с гиперчувствительными пациентами дол­жна проводиться в атмосфере гнетущей серьезности, является без необходимости поспешным. Для параноидного индивида может оказаться очень полезной (особенно после установления надежно­го рабочего альянса, что само по себе может потребовать месяцев и лет работы) попытка сделать фантазии о всемогуществе доступ­ными Эго с помощью толики разумного поддразнивания. Джул Нидз (Jule Nydes, 1963), обладавшая завидными способностями к работе с трудными пациентами, цитирует следующие интервенции:

"Один пациент... был убежден, что его самолет разо­бьется по пути в Европу. Он был поражен и успокоился после того, как я заметила: "Вы думаете, Бог настолько немилосерден, что пожертвует жизнями сотни других людей, просто чтобы добраться до Вас?" Другой подоб­ный пример касается молодой женщины... у которой раз­вились сильные параноидные страхи незадолго до ее пред­стоящей свадьбы. Свадьбу она бессознательно пережива­ла как выдающийся успех. Это было во времена, когда "сумасшедший бомбометатель" устанавливал свое смер­тельное оружие в вагонах метро. Она была уверена, что погибнет от бомбы, и поэтому избегала метро. "Неуже­ли Вы не боитесь "сумасшедшего бомбометателя?" спро­сила она меня. И прежде чем я смогла ответить ей, ус­мехнулась: "Конечно, нет, Вы ездите только на такси". Я убедила ее, что пользуюсь метро и у меня есть очень хорошая причина не бояться его. Ведь я знаю, что "су­масшедший бомбометатель" хочет достать ее, а не меня".

Хаммер (Hammer, 1990), который подчеркивал важное значе­ние непрямого, "сохраняющего лицо" способа разделения инсай-тов с параноидными пациентами, рекомендует следующую шутку как способ интерпретирования отрицательной стороны проекции:

"Мужчина отправляется к соседу, чтобы позаимство­вать газонокосилку, и думает о том, какой хороший у него друг, что способен на такие одолжения. Тем не менее, по мере приближения его начинают одолевать сомнения

относительно заема. Возможно, сосед предпочтет не одалживать газонокосилку. За время пути сомнения при­водят его в ярость, и когда друг появляется в дверях, мужчина выкрикивает: "Знаешь, что ты можешь сделать со своей проклятой газонокосилкой — засунь ее в...!"

Юмор, особенно готовность пошутить над самим собой, воз­можно, терапевтичен тем, что скорее покажется пациенту "реаль­ностью", чем исполнение какой-либо роли и следование неизве­стному плану игры. Истории параноидных личностей иногда настолько лишенным аутентичности, что прямая эмоциональная честность терапевта оказывается откровением о том, как люди могут относиться к окружающим. С некоторыми оговорками, приведен­ными ниже и касающимися соблюдения ясных ограничений, я рекомендую быть чрезвычайно предупредительными с параноид­ными пациентами. Это означает, что следует отвечать на их воп­росы, а не избегать ответов и исследовать мысли, скрывающиеся за вопросом. Согласно моему опыту, когда явное содержание ин­тереса параноидного человека с уважением учитывается, он готов охотно исследовать представленное в нем скрытое содержание.

Во-вторых, можно "присоединиться", "пойти за" или "достичь цели в обход" (в зависимости от любимой метафоры) сложной параноидной защиты от аффекта, против которого она была воз­буждена. В приведенном вьпце гипотетическом примере с муж­чиной, зациклившимся на возможной неверности жены, полезным окажется комментарий о том, что он чувствует себя одиноким и лишенным поддержки. Поразительно наблюдать, как быстро ис­чезает параноидная речь, если терапевт просто позволяет ей течь, избегая попыток прояснить содержание свернутого защитного про­цесса. Спустя некоторое время терапевт сможет эмпатически ис­пользовать непризнаваемые, проецируемые чувства, из которых происходит сердитая озабоченность.

Часто лучшим ключом к разгадке первоначальных чувств, от которых защищается пациент, служит контрперенос; параноидную личность полезно представить как личность, чисто физически про­ецирующую неосознаваемые ей отношения на терапевта. Таким образом, когда пациент находится в состоянии сильного безжало­стного праведного гнева, а терапевт ощущает как результат угрозу ^и беспомощность, для пациента могут оказаться глубоким подтвер­ждением слова: "Я знаю, насколько то, с чем вы имеете дело, злит

вас, но я чувствую, что кроме этого гнева, вы также переживаете глубокие чувства страха и беспомощности". Даже если это пред­положение и неверно, пациент слышит: терапевт хочет понять, что именно вывело его из состояния душевного равновесия.

В-третьих, пациентам, страдающим от усиления параноидных реакций, можно помочь, идентифицируя то, что произошло в их недавнем прошлом и расстроило их. Такой "осадок" обычно вклю­чает в себя сепарацию (ребенок пошел в школу, уехал друг, ро­дитель не ответил на письмо), неудачу, или — как это ни парадок­сально — успех (неудачи унижают; успехи включают в себя вину всемогущества и страх наказания). Один из моих пациентов был склонен к произнесению длинных параноидных тирад, по ходу которых я мог понять, на что он так реагирует, только через 20— 30 минут. Если я прилежно избегаю конфронтации его параноид­ных действий и вместо этого комментирую, что он, возможно, недооценил, насколько его беспокоит то, о чем он мельком упо­мянул, его паранойя имеет тенденцию рассеиваться вообще без всякого анализа данного процесса. Научение человека отмечать свое состояние возбуждения и находить вызвавший его "осадок" часто вообще предотвращает параноидньш процесс.

Обычно следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные люди остро восприимчивы к эмоциям и отношению. Они запутываются на уровне интерпрета­ции значения данных проявлений (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965;

Meissner, 1978). Если их интерпретации оспариваются, они, ско­рее, будут думать, что им говорят: "Ты псих, раз видишь то, что видишь", а не: "Ты неправильно истолковал смысл этого явле­ния". Следовательно, соблазнительно предложить альтернативную интерпретацию, но если это делается с излишней готовностью, пациент будет чувствовать, как будто его отвергают, им пренеб­регают и лишают его проницательного восприятия, что в свою очередь стимулирует параноидные интерпретации.

Если параноидньш пациент достаточно смел, чтобы открыто спросить, согласен ли терапевт с его пониманием чего-либо, мож­но, в соответствующей манере, предложить другие варианты объяс­нения ("Я могу понять, почему вы думаете, что этот человек хо­тел вас сбить, но существует и другая причина: он поругался с начальником и вел себя как ненормальный независимо от того, кто попадался ему на дороге"). Обратите внимание, что терапевт в данном случае не заменяет мотив на более благожелательный вместо

того, что относится к собственному "Я" параноида ("Возможно, он уклонился, чтобы не сбить животное"). Этому есть причина. Если параноидньш человек думает, что кто-то пытается удовлет­ворить намерения, которые (как он "знает") являются поддельны­ми, он будет тревожиться больше, а не меньше. Замечу также, что комментарий делается тоном как бы "в сторону" — так, что паци­ент либо принимает, либо отбрасывает его. Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых интервенций, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапев­та. В их представлении принятие равно унизительной подчинен­ности, а отторжение провоцирует возмездие.

В-четвертых, можно многократно подчеркивать различия меж­ду мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого извращения человеческой природы. Способность те­рапевта чувствовать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отре-агирования их вовне помогает пациенту уменьшить страх перед неподконтрольной злой сущностью. Ллойд Сильверман (Lloyd Silverman, 1984) подчеркнул огромное значение: рекомендации, следующей за интерпретацией чувств и фантазий просто наслаж­дайтесь ими, что является особенно важным направлением рабо­ты с параноидными пациентами. Иногда, в отсутствие данного аспекта терапии, пациенты приходят к мысли, что цель терапии состоит в том, чтобы помочь им "очиститься" от подобных чувств, а не принять их как часть обстоятельств человеческой жизни.

Когда одна из моих дочерей была дошкольницей, воспитатель­ница провозгласила, что добродетель заключается в "думании хо­роших мыслей и делании хороших дел". Это заявление обеспоко­ило мою дочь. Она получила большое облегчение, когда, проком­ментировала данное утверждение, я сказала, что не согласна с ее воспитательницей. Думать плохие мысли —даже забавно, особенно если делать хорошие дела, несмотря на эти мысли. После этого моя Дочь в течение четырех месяцев (особенно когда она пыталась не обидеть свою маленькую сестричку) делала озорное лицо и объяв­ляла. "Я делаю хорошие дела и думаю очень плохие мысли!" Де­вочка училась намного быстрее, чем люди, всю жизнь путающие фантазии и реальность Но то, чему я пыталась научить ее, оказа-^лось тем же посланием, которое исцеляет параноидных клиентов.

В-пятых, вы должны быть гипервнимательны к границам. Если, работая с другим типом пациентов, иногда можно одолжить книгу или спонтанно восхититься новой прической, то по отно­шению к параноидному индивиду подобное поведение чревато осложнениями. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли и будет исполь­зовать их для каких-то своих целей, не имеющих отношения к пси­хологическим нуждам. Даже тот, кто развил интенсивный идеа­лизирующий перенос и утверждает, что хочет "настоящей" дружбы с терапевтом, реагирует страхом, если терапевт действует таким образом, который покажется нетипично активно предъявляющим свое собственное "Я".

Последовательность является определяющей для возникновения чувства безопасности у параноидного человека. Непоследователь­ность стимулирует фантазии, что желания имеют слишком боль­шую силу. Индивидуальные границы терапевта (как он относится к пропуску сессий или к телефонным звонкам к себе домой) име­ют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюда­ются. Для параноидного человека более терапевтично злиться и огорчаться по поводу ограничений в отношениях, чем беспокоиться о том, что терапевта действительно можно соблазнить или внушить ему страх и вывести из его обычного состояния. В то время как в сердце депрессивного человека неожиданное отклонение, говоря­щее о заботе терапевта, может зажечь искру надежды, в парано-идном человеке оно будет разжигать пламя тревоги.

В этой связи следует отметить риск псевдоэротической транс -ферной "бури" у параноидных клиентов. Терапевт того же пола, что и пациент, должен быть даже более профессионально подко­ван, чем терапевт противоположного пола, потому что многие параноидные личности подверженны гомосексуальной панике. Но и те и другие могут внезапно обнаружить себя мишенью интенсив­ной сексуализированной жажды или ярости. Сочетание чрезвычай­ной психологической депривации и когнитивной путаницы (при­вязанность и секс, мысли и действия, внутреннее и внешнее) часто приводит к эротизированньгм неправильным толкованиям и стра­хам. Лучшее, что может сделать терапевт, это восстанавливать терапевтические рамки, выдерживать вспышки, нормализировать чувства, стоящие за извержениями, и проводить разделение меж­ду чувствами и поведенческими ограничениями, которые делают психотерапию возможной.

И, наконец, решающим является тот факт, что параноидньш пациентам передается и сила личности, и недвусмысленная откро­венность. Вследствие того обстоятельства, что они так полны враж­дебности и агрессивных стремлений, так запутаны относительно того, где кончаются мысли и начинаются действия, и так муча­ются чувством разрушительного всемогущества, их наибольшее беспокойство в терапевтических отношениях связано с тем, что их злобные внутренние процессы повредят терапевту или разрушат его. Им следует знать, что человек, работающий с ними, силь­нее их фантазий. Иногда то, насколько уверенно, прямо и бес­страшно терапевт произносит сообщения, означает больше, чем то, что именно говорится.

Большинство людей, которые писали о реальном опыте рабо­ты с параноидными людьми (в противоположность литературе по теории происхождения параноидного процесса) подчеркивали ува­жение, честность, такт и терпение (Fromm-Reichmann, 1950;

Arieti, 1961; Searles, 1965; MacKinnon & Michel, 1971; Karon, 1989;

Hammer, 1990). Некоторые исследователи, особенно те, кто ра­ботал с психотическими пациентами, рекомендовали одобрять взгляд пациента на реальность для того, чтобы создать ему подтвер­ждение, достаточное для начала освобождения от параноидных конструкций, которые терапевт и клиент теперь, по-видимому, разделяют (Lindner, 1955; Spotnitz, 1969). Однако большинство авторов придерживалось точки зрения, что стоит высказывать ува­жение к искажениям в видении пациента и избегать уничтожаю­щей критики, не заходя столь далеко.

Вследствие мучительной чувствительности параноидных паци­ентов к оскорблению и угрозе их невозможно терапевтировать без некоторого количества травматических срывов. Иногда терапевти­ческая работа похожа на бесконечное упражнение в предупрежде­нии причинения травмы пациенту. Более того — и это следует поставить на службу своему пониманию — вы должны уметь выно­сить продолжительное ощущение оставленности и одиночества: люди с параноидной психологией не склонны давать подтвержде­ние в форме словесного признания или видимого принятия. Но "преданный делу, разумно смиренный, честный практик после нескольких лет работы с параноидным человеком может добиться радикальных изменений и, испытывая гнев и негодование пациента обнаруживает глубинный источник теплоты и благодарности.

Дифференциальный диагноз

Поставить диагноз параноидной личностной структуры обычно бывает достаточно просто за исключением, как отмечалось ранее, тех случаев, когда индивид является высокофункционирующим и пытается сохранить степень своей паранойи скрытой от интервью­ера. Как и при работе с шизоидными клиентами, так и в ситуа­ции с явно параноидным пациентом оправдано внимание к возмож­ности психотического процесса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: