Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма

В самом начале XX века Фрейд и многие его последователи писали о мазохистической динамике, отмечая ее происхождение и функции, бессознательные цели и скрытые значения. Однако

первой, кто рассматривал именно технику работы с характероло­гически мазохистическими людьми, была Эстер Менакер. В ра­боте "Мазохистический фактор в психоаналитической ситуации" (Ester Menaker, "The Masochistic Factor in the Psychoanalytic Situation", 1942) она приводит свои наблюдения.

Многие аспекты классического лечения (например: пациент лежит навзничь, в то время как терапевт наблюдает и с внушитель­ным видом интерпретирует) Мазохистические клиенты могут пе­реживать как повторение унизительных взаимодействий типа доми­нирование-покорность. Она рекомендовала технические модифи­кации — лечение лицом к лицу, акцент на реальных отношениях в той же степени, как и на переносе, и избегание малейшего от­тенка всемогущества в тоне аналитика. Менакер считает, что без удаления таких потенциально садомазохистических характеристик терапевтической ситуации пациенты были бы подвержены риску чувствовать только повторение раболепства, уступчивости и пожер­твования автономией ради близости.

Этот аргумент все еще имеет силу, возможно, скорее в общем смысле, чем в буквальном следовании рекомендациям Менакер. Например, ее замечание о кушетке стало отчасти спорным, так как в современной психоаналитической практике только пациентов с высоким уровнем функционирования поощряют лечь и свободно ассоциировать (и, предположительно, Мазохистические личности невротического уровня обладают достаточно сильным наблюдаю­щим Эго для понимания того, что расслабление на кушетке не равнозначно признанию унизительного поражения). Но ее акцент на приоритете реальных отношений остается в силе.

Так как мазохистическая личность остро нуждается в образце здорового самоутверждения, то особенности терапевта как челове­ка, выраженные в способе, которым он структурирует терапевти­ческое сотрудничество, являются критическими для прогноза са­модеструктивных пациентов — для них более, чем для людей с другими типами личности. Отсутствие у терапевта склонности к тому, чтобы быть эксплуатируемым или доводить свое великоду­шие до неизбежного негодования, может открыть совершенно но­вые возможности для того, кто был воспитан так, чтобы жертво­вать всеми своими интересами во имя других. Следовательно, первое "правило" при работе с самодеструктивными пациентами — не моделировать мазохизм.

Очень давно один из моих супервизоров, зная, что в мои обя­занности входило принимать людей с ограниченными средствами, сказал, что это прекрасно — помочь людям поднять нос, если они страдают от финансовых неудач, но я никогда не должна прояв­лять мягкость такого рода с мазохистическим клиентом. Так как по своему характеру я не способна принять добрый совет, пока сама не сделаю ошибку, которая высветит его мудрость, я проигнори­ровала его предостережение при работе с усердным, искренним, личностно привлекательным мужчиной, который убедительно описывал свой денежный кризис, находящийся, казалось, вне его контроля. Я предложила проводить терапию бесплатно до тех пор, пока он опять не встанет на ноги в финансовом отношении. Па­циент продолжал становился все более и более неумелым в обра­щении с деньгами, моему кошельку наносился все больший ущерб, и в конце концов мы были вынуждены исправить мою ошибку, уже испытывая головную боль по поводу переопределе­ния оплаты. С тех пор я не повторяла этой ошибки, но заметила, что мои студенты, подобно мне, обычно лишь на горьком собствен­ном опыте овладевают данной частью техники. Это не было бы так огорчительно, если бы терапевт являлся единственным, кто рас­плачивается за обманчивое великодушие, но когда становится оче­видным и вред, причиняемый пациенту, уверенность в себе как в целителе страдает так же, как и кошелек.

Таким образом, "терапевтическое" самопожертвование является для самодеструктивных пациентов медвежьей услугой. Оно застав­ляет терапевта чувствовать впоследствии вину и бесполезность. Если терапевт моделирует самоуничижение, пациенты могут на­учиться только тому, как использовать свои привилегии. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личнос­ти возможность уменьшить гонорар. Это является адекватной ком пенсацией за искусство, которое требуется для работы с тако! сложной динамикой. Затем получить оплату с чувством, что т заслужил. Нидз намеренно демонстрировал мазохистическиу циентам свое удовольствие от получения денег, поглаживая с вольным видом их счета или складывая их чеки, не скрывая, что ему это приятно.

Сопротивление большинства терапевтов проявлению в умерен­ных дозах своих интересов и собственной защиты, несмотря на отчетливую потребность мазохистических пациентов в том, чтобы увидеть и перестать ненавидеть эти аспекты в самих себе, возмож-

но, происходит не только из вероятного подавления своего эгоиз­ма (что всегда является значительным риском для терапевтов). Истоки подобного сопротивления также могут брать свое начало в правильном предчувствии, что самодеструктивные пациенты бу­дут реагировать на проявление таких качеств гневом или критикой. Другими словами, они будут наказывать других за эгоизм так же, как их самих наказывали их ранние объекты. Это действительно так. И на это следует уповать. Самодеструктивные пациенты не нуждаются в том, чтобы чувствовать, что их терпят, пока они прекрасно улыбаются. Им нужно увидеть, что их принимают даже тогда, когда они выходят из себя.

Более того, им необходимо понять, что гнев естествен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и это легко может быть по­нято другими. Подобное поведение не нуждается в защите с помо­щью безапелляционного морализаторства и демонстрации страда­ния. Мазохистические люди полагают, что имеют право чув­ствовать враждебность только в том случае, когда им причинен яв­ный вред, предположение, которое стоит им бессчетных часов излишнего психологического напряжения. Если они чувствуют не­который нормальный уровень разочарования, фрустрации или гне­ва, они должны либо отрицать эти чувства, либо морализировать, чтобы не чувствовать себя постыдно эгоистичными. Когда терапевт действует в своих интересах и обращается с оскорблениями в свой адрес от мазохистических пациентов как с чем-то естественным и вызывающим интерес, некоторые из этих наиболее взлелеянных патологических внутренних категорий перестраиваются.

По этой причине большинство опытных терапевтов советуют "не выражать сочувствие" мазохистическим пациентам (Nydes, 1963; Hammer, 1990). Это не означает, что клиента осуждают за его трудности или отвечают садизмом на мазохизм. Вместо сообщения, которое можно перевести как "Твои дела плохи!" тактично задает­ся вопрос: "Как вы ввели себя в такую ситуацию?". Акцент дол­жен всегда быть на способности пациента улучшить свое положе­ние. Опирающиеся на Эго неинфантилизирующие реакции направлены на то, чтобы вызвать раздражение у пациента, кото­рый полагает, что единственный способ добиться теплого отноше­ния к себе — демонстрировать свою беспомощность. Таким обра­зом, эти интервенции предоставляют терапевту возможность приветствовать выражение нормального гнева и показать свое по­нимание негативных чувств пациента.

Точно так же не нужно спасать. Одна из моих самых тяжелы мазохистических пациенток, чьи симптомы варьировали от булимии до многочисленных зависимостей и тревоги психотического уровня, впадала в панический паралич. Это происходило каждый раз, когда боялась, что, если она выразит свой гнев, я отвернусь от нее. В один из таких моментов она стала настолько неистовой, что убедила персонал местного центра психического здоровья госпитализировать ее и наблюдать там в течение 72 часов. Спустя полдня, успокоившись и уже не желая прерывать процесс психотерапии, пациентка убедила психиатра согласиться на то, чтобы с выписали раньше, если она получит мое разрешение. "Вы знаете что отдавали себе отчет в течение тех трех дней, когда все это дела ли," — ответила я, — "поэтому я рассчитываю, что вы продолжи те свое пребывание в больнице". Женщина была очень разозлена. Но годами позже она призналась, что это был поворотный момент в терапии, потому что я обращалась с ней, как со взрослой, с личностью, способной жить с последствиями своих действий.

Действуя в таком духе, мы не должны приобретать вину и ее мнения в себе. Можно чувствовать мощное давление от мазохистических клиентов, навязывающих нам свою самообвиняющую психологию. Сообщения, провоцирующие вину, нередко наибо­лее сильно проявляются вокруг такой темы, как сепарация. Че­ловек, чья самодеструктивность обостряется именно тогда, когда терапевт собирается уйти в отпуск (распространенный сценарий), бессознательно настаивает на том, что терапевту нельзя позволить наслаждаться чем-то, не испытывая мучений по поводу боли, ко­торую это причиняет пациенту. С поведением, которое можно перевести следующим образом: "Посмотри, как ты заставляешь меня страдать!" или "Посмотри, что ты заставляешь меня сделать!", лучше всего иметь дело с помощью эмпатического отражения боли пациента в сочетании с веселым нежеланием позволить идти дож­дю на параде.

Наглядный пример того, что кто-то может позаботиться о себе, не испытывая чувства вины по поводу невротических реакций со стороны других, может вызвать моралистический ужас у мазохистических пациентов. Но одновременно это воодушевляет их на то, чтобы попробовать немного больше уважать себя. Я впервые по­няла данное обстоятельство во время работы с группой молодых матерей, чей мазохизм был огромным (McWilliams & Stem, 1987). Моя со-ведущая стала мишенью тягостных невербальных всплес­ков, так как ее приближающийся отпуск ранил чувства членов

группы. Эти послания передавались с неискренними заверения­ми, что она не должна чувствовать себя так плохо из-за того, что покидает их. В ответ женщина заявила, что не испытывает ни малейшей вины, надеется прекрасно провести время и совсем не думает о группе. Все пациентки дали волю своему гневу, но вновь стали живыми и искренними, как будто их вытащили из мертвого болота лицемерия и пассивной агрессии.

Своевременность, конечно, является в этом деле решающей. Если что-то происходит слишком энергично и быстро — до созда­ния прочного рабочего альянса — пациент будет чувствовать, что его критикуют и обвиняют. Нельзя научиться по учебнику искус­ству передачи сочувственного понимания того, что страдание мазохистических людей действительно находится вне их сознательного контроля (несмотря на то, что оно кажется личным выбором), и в то же время принять позицию конфронтации, уважающей их спо­собность сделать свое "хотение" осознанным и изменить обстоятель­ства. Но любой достаточно внимательный терапевт развивает ин­туицию относительно того, как и когда конфронтировать и как извиниться без чрезмерного самообвинения, если неизбежные ошибки увеличили боль пациента (Wolf, 1988).

Кроме того, что терапевт ведет себя таким образом, который противоречит патологическим ожиданиям мазохистических паци­ентов, он должен активно интерпретировать данные, свидетель­ствующие об иррациональных, но имеющих большую ценность для пациента верований: "Если я достаточно пострадал — я получу любовь"; "Лучший способ борьбы с моими врагами — показывать, что они жестоки"; "Единственная причина, по которой со мной случалось что-то хорошее — то, что я достаточно себя наказывал". Для саморазрушительных пациентов характерны магические убеж­дения, которые связывают защиту своих прав или самоуверенность с наказанием, а самоунижение — с конечным триумфом. В боль­шинстве религиозных практик и народных традиций можно отыс­кать связь между страданием и вознаграждением, и мазохистические люди часто некритично поддерживают свою патологию с помощью данных идей. Такие верования утешают нас, смягчая страдание, которое может быть и причудливым и определенно де­структивным. Однако, если эти идеи начинают влиять на поведе­ние и это производит определенный эффект, они приносят боль­ше вреда, чем пользы.

Наибольший вклад теории контроля-овладения в психоаналитическое понимание принес ее акцент, сделанный на роли пато-

генных убеждений (Weiss, 1992) и повторных попытках пациента их проверить. Клиницист, проходя эти испытания, кроме отказа действовать мазохистически, должен помочь клиенту осознать, что это за тесты и какие идеи о сущности жизни, человеческого бы­тия, поисков счастья они обнаруживают в своей основе. В этой части лечения труднее всего добиться результата, несмотря на то, что она эмоционально не так сложна, как контроль над своим кон­трпереносом. Фантазии всемогущества, стоящие за мазохистичес-ким поведением, умирают с трудом. В любых случайных событиях всегда можно найти доказательства, что чьи-то успехи наказыва­ются, а чьи-то страдания вознаграждаются. Настойчивость тера­певта в раскрытии иррациональных верований нередко создает раз­личие между "лечением переносом" — временным уменьшением мазохистического поведения, базирующимся на идеализации и идентификации с самоуважением терапевта, и более глубоким и длительном отказе от самопожертвования.

Дифференциальный диагноз

Мазохистические паттерны встречаются при всех типах психо­патологии. Мы обычно не рассматриваем что-либо как патологи­ческое, если оно каким-то образом не причиняет вреда собствен­ному "Я". Таким образом, согласно определению, мазохистический компонент присутствует во всех личностных конфигурациях, рассмотренных в настоящей книге — по крайней мере, когда они достигают патологического уровня ригидности защит или приос­тановки в развитии, достаточных, чтобы рассматривать их как "расстройство" характера, а не просто как "характер". Однако мазохистическая функция любого паттерна не идентична мазохиз­му как основе, организующей личность. Легче всего спутать с разновидностями характерологического мазохизма, которые опи­сываются здесь, депрессивную и диссоциативную психологии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: