ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ (АНТИСОЦИАЛЬНЫЕ) ЛИЧНОСТИ

Я хочу начать обсуждение типологических категорий личностной организации с тех, кто, вероятно, является наиболее непопулярными и пугающими пациентами из всех встречающихся в практике службы психического здоровья, с тех, кто является по существу психопатическими личностями. Я использую старое понятие для обозначения этого личностного типа вслед 351 Мелой (*****, 1988) благодаря его уже устоявшемуся месту в психоаналитической истории. Я буду использовать термины "социопатиче-ский" и "антисоциальный" как синонимы — в отличие от некоторых ранних аналитических авторов, применявших эти понятия для обозначения людей криминальной субкультуры, которые необязательно представляли собой характерологических психопатов.

Люди, чьи личности структурированы вдоль психопатической линии, распределяются от крайне психотических, дезорганизованных, импульсивных, садистических людей типа Ричарда Чейса (****** & Несох, 1992), который беспорядочно убивал, расчленял , и пил кровь своих жертв (он испытывал иллюзии, что его собственная кровь отравлена и ему необходимо делать это, чтобы выжить), [до вежливых утонченных очаровательных личностей, подобных тем '. характерам, что были описаны Сневартом (*******, 1991) в его докладе о должностных преступлениях, совершенных на высочай-' ших уровнях американской системы управления. : Психопатический континуум более нагружен в направлении от , пограничного до психотического, потому что, по определению, Сданный диагноз связан с базисной неспособностью к человеческой 1 привязанности и с опорой на примитивные защитные механизмы. 1 Однако, соглашаясь с Бурстеном (*******, 1973), я отстаиваю 1 мнение о существовании людей и высоким уровнем функционирования, чьи личности в большей степени свидетельствуют о со-* циопатии, чем о каких-либо других качествах, и которые оправдывают диагноз психопатов высокого уровня. Такие люди имеют

достаточную интеграцию идентичности, проверку реальности &: обладают способностью использовать более зрелые защиты, что-. бы рассматривать их как пациентов, находящихся на невротическом уровне. Однако их ядерные способы мышления и действия, тем не менее, свидетельствуют об антисоциальной эмоциональности. В пример можно привести удачливого и занимающего видное социальное положение фальшивомонетчика. ,

Суть психопатической психологии удачно схвачена диагноста-ческим критерием Бурстена, согласно которому организующий: принцип психопатической личности состоит в том, чтобы, так сказать, "сделать" всех или сознательно манипулировать другими. Сформулированный подобным образом, диагноз характерологической социопатии не имеет ничего общего с явной преступностью, но целиком связан с внутренней мотивацией.

Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии

Существуют некоторые свидетельства, что люди, ставшие впос-ледствии антисоциальными, обладают большей базальной агрессией, чем другие. Факт, что младенцы с рождения различаются по темпераменту (это известно любому родителю, который имеет более двух детей), теперь научно подтвержден (****** и др., 1984). Некоторые области, в которых младенцы демонстрируют врожденную вариабельность, включают в себя уровень активности, агрессивность, реактивность, общую лабильность и другие подобные факторы, которые также влияющие на развитие в психопатическом направлении. Исследования детей, взятых из приюта, (***********, 1977) подтвердили действие при социопатии некоторых генетических факторов, которые хоть и не являются определяющими, но при наличии других предрасполагающих факторов укладываются в ее основание (********** ** а1, 1986). Нейрохимические и гормональные исследования (******, 1986) указывают на вероятность биологического субстрата для высоких уровней аффективной и хищнической агрессии, наблюдающейся у анти-социальных личностей.

У диагностированных психопатов постоянно выявляется сниженная реактивность автономной нервной системы (******, 1957^ ****, 1970; **** & *******, 1977), и этот факт считается объясне-

198 ^

нием постоянного стремления таких людей к острым ощущениям и их очевидной "неспособности обучаться через опыт" (*********, 1941). Кратко говоря, антисоциальные личности обладают врожденными тенденциями к агрессивности и к <)олее высокому, чем в среднем, порогу, приносящему удовольствие возбуждения. В то время как большинство из нас испытывают эмоциональное удовлетворение от хорошей музыки,' сексульных отношений, красоты природы, умной шутки или хорошо сделанной работы, психопат нуждается в резком, более "встряхивающем" опыте для того, чтобы чувствовать себя бодро и хорошо. Принятие во внимание этого факта способствует терпимому отношению терапевта, которому понадобится огромная когнитивная поддержка для того, чтобы оставаться в нормальных отношениях с личностью, которую очень трудно любить.

Что касается основных чувств, которыми озабочены психопатические люди, их очень трудно определить из-за неспособности антисоциальных людей членораздельно выражать (проговаривать) свои эмоции. Вместо того, чтобы говорить, они действуют. Кажется, что они отдают себе отчет только в базисном возбуждении, не ощущая специфических аффектов. Когда эти люди действительно чувствуют, по-видимому, они переживают или слепую ненависть, или маниакальное радостное настроение. В последующем 1 разделе, посвященном объектным отношениям, будут обозначены некоторые причины возникновения такого "массивного аффективного блока" (*****, 1975). В силу этого обстоятельства, читателю следует отметить, что эффективное лечение психопатов заметно отличается от терапии людей, обладающих иными типами характеров, именно в связи с тем, что клиницист не мо^кет надеяться на установление связи с пациентом посредством отражения его чувств.

Защитные и адаптационные процессы при психопатии

Основной защитной операцией психопатических людей является 1 всемогущий контроль. Они также используют проективную идентификацию, множество тонких диссоциативных процессов и отыг-рывание вовне. Потребность оказывать давление имеет преимущественное значение. Она защищает от стыда (особенно у грубых

психопатов), отвлекает от поиска сексуальных перверсий", которые часто лежат в основании криминальности (*******, 1992). Знаменитое отсутствие совести у социопатов (******, 1949) свидетельствует не только о дефективном супер-Эго, но также о недостатке пер-. вичных взаимных привязанностей к другим людям. Для антисоциальной личности ценность других людей редуцируется до их полезности, которая определяется их согласием терпеть затрещины. <

Психопатические люди будут открыто хвастаться своими победами, завоеваниями, успешными махинациями и обманами, если думают, что на слушателя произведет впечатление их сила. В этом процессе нет ничего неосознанного; это буквальное бесстыдство. 1 Служители закона вновь и вновь поражаются тому, как легко пре- \ ступники сознаются в убийстве, но при этом скрывают меньшие. преступления (сексуальные принуждения, взятие нескольких долларов из сумки жертвы). Очевидно, в связи с тем, что эти поступ- * ки могут быть расценены как признаки слабости (Н. Сьюсалис* (*. *******), личное сообщение, 7 мая 1993). Кернберг (********, 1984) ссылается на "злокачественную грандиозность" психопатов.л Данная фраза покажется верной каждому, кто пережил садистичес-1 кие стремления социопатической личности к триумфу посредством саботирования терапии. Важно провести различия между психопат тическим манипулированием и тем, что часто называется манипуляцией у истерических и пограничных пациентов*. У первых это' преднамеренные, синтонные попытки использовать других; у вторых — относительно неосознанные манипулятивные намерения, приводящие к тому, что другие чувствуют себя использованными.

Опытные клиницисты давно заметили, что психопаты — те личности, которые избежали саморазрушения и заключения в тюрьму — имеют тенденцию "выгорать" к среднему возрасту, часто становясь удивительно примерными гражданами. Они становятся более податливыми для психотерапии и могут получить от нее < выгоду в большей степени, чем молодые люди с таким же диагно- *

*Как уже было отмечено в главе 4, я рекомендовала зарезервировать понятие 1 "манипуляция" для социопатического ряда, поскольку она сознательна и преднаме-] ренна и ее происхождение совершенно отличается от тех причин, которые мотиви-1 руют другой тип характера. Истеричные и пограничные пациенты гйдтаются удов-^ летворить свои потребности непрямыми средствами, что совершенно изводите окружающих и заставляет "приписывать" им манипуляцию. Применение понята” * "манипулятивный" к психопатам носит просто описательный характер, в то время^ как с другими клиническими популяциями оно является проницательным и имеете определенные преимущества в качестве одного из полезных способов понимания того, 1 что происходит с пациентом.

зом. Подобное изменение частично объясняется гормональными снижениями, которые, вероятно, редуцируют внутренний призыв к действию. Также вероятно влияние происходящей к середине жизни потери физической силы. Пока посредством ограничений не разрушаются всемогущие защиты, у человека не существует причин развивать более зрелые способы адаптации. Старшие подростки, молодые взрослые и особенно здоровые молодые люди* склонны переживать свое всемогущество: смерть еще далека, а прерогативы взрослости уже в руках. Инфантильная грандиозность вновь приобретает силу. Однако реальность обладает способом осадить любого из нас. В возрасте сорока лет или около этого смерть уже больше не представляет собой абстракцию, наша физическая мощь убывает, снижается время активного реагирования, здоровье уже не может быть гарантировано, и тогда начинают проявляться длительные издержки тяжелого житья. Эти факты жизни очень могут способствовать созреванию.

Что же касается проективной идентификации, использование социопатическими людьми этого процесса может отражать не только задержку развития и характерную опору на примитивные защиты, но также и последствия их неспособности к проговариванию. Их нерасположенность к вербальному выражению эмоций означает, что единственный способ, которым они могут добиться от других понимания своих чувств, это возбуждение этих чувств в них самих. В разделе о переносе и контрпереносе я расскажу об этом больше. У психопатов нередко отмечаются диссоциативные защиты, однако достаточно трудно дать им оценку в конкретных случа-• ях. Диссоциативные явления распределяются от тривиальных слу-, чаев минимизации собственной роли в совершении ошибки до * тотальной амнезии преступления, связанного с насилием.

Диссоциация личной ответственности является важным диагно-( .стическим критерием психопатии. Тот, кто избил свою любовницу и потом объясняет, что они "повздорили" и он "вышел из себя", или же подобным образом раскаивающийся жулик, утверждаю-

*Возможно,.одна из причин того, что психопатия более характерна для мужчин, сосгоит в том, что женщины раньше подвергаются конфронтации с реалистическими ограничениями. Женщины не так физически сильны, как мужчины; с раннего попросткового возраста они вынуждены справляться с неудобством менструации и у(розой беременности; они больше рискуют быть изнасилованными и подвергнуться 1 физическому насилию; они смиряются с расхождениями между их образами идеальной материнской эффективности и эмоциональными реалиями попыток воспитать культурных детей.

щий, что "в этом случае он плохо подумал", проявляют характерную социопатическую минимизацию. Когда интервьюер улавливает эти выражения, ему следует спросить для уточнения: "Что именно вы сделали, когда вышли из себя?"; или: "О чем именно вы плохо подумали?" (обычно ответ на последний вопрос содержит сожаление о том, что его поймали, а не о том, что он совершил жульничество).

Когда психопатический пациент утверждает, что в течение некоторого опыта он был эмоционально диссоциирован и практически ничего не помнит о произошедшем, особенно в момент нанесения оскорбления, трудно сказать, были ли его переживания действительно диссоциированы или данные слова являются следствием манипулятивного уклонения от ответственности. Принимая во внимание частоту серьезного насилия в историях антисоциальных людей и каузальную связь между насилием и диссоциацией, вполне уместно существование утверждения о частом сопут-ствии диссоциации диагнозу социопатической личности. Однако ненадежность сообщений антисоциальных людей не дает возможности прояснить данную тему до конца. Я сообщу об этом боль^ ше в последующих комментариях к дифференциальному диагнозу и в главе 15.

Отыгрывание вовне поистине является определяющим для психопатии. У социопатических людей не только возникает внутреннее побуждение к действию, когда они раздражены и расстроены, но они также не обладают опытом повышения самоуважения, которое происходило бы от контроля над собственными импульсами. Психопатов часто рассматривают как недостаточно тревожащихся (*****, 1961), ноя думаю, что Гринвальд (*********, 1974) прав в том, что это обстоятельство объясняется безотлагательным отаг-рыванием вовне в комбинации с отказом признавать "слабые" чувства (*******, 1955). Говоря другими словами, психопаты действительно переживают тревогу, но для того, чтобы освободиться от таких "токсических" чувств. Они отыгрывают вовне так быстт ро, что наблюдатель не имеет шанса их заметить. Более того, они никогда не признают их, если даже расспрашивать. Гринвальд подчеркивает удовольствие, которое антисоциальные люди способны достигнуть в терапии по мере того, как развивается их способность признавать тревогу и контролировать собственные реак-* ции на нее.

Объектные отношения при психопатии

Детство антисоциальных людей нередко отличается обилием опасностей и хаоса. В литературе (*******,1935; *******,1936; **** & *******,1951; *********,1958; ******, 1992) описывается хаотическая смесь суровой дисциплины и сверхпотворства. В историях наиболее деструктивных, криминальных психопатов фактически невозможно найти отражение последовательного, любящего, защищающего влияния семьи. Наличие слабых, депрессивных и мазохистичных матерей и вспыльчивых, непоследовательных и садистических отцов характерно для психопатии, как и алкоголизм и применение наркотиков членами семьи. Частыми являются паттерны переездов, потерь, семейных разрывов. В таких нестабильных и угрожающих обстоятельствах просто невозможно естественное развитие нормальной убежденности ребенка в собственном чувстве всемогущества и, позднее, стремление защитить появляющееся ощущение собственного "Я" (****). Отсутствие ощущения силы в те моменты развития, когда оно необходимо, мо-' жег принудить детей с подобным затруднением потратить большую часть жизни на поиск подтверждения их всемогущества.

Психопатические люди не могут признать в себе наличие обычных эмоций, так как они ассоциируются со слабостью и уязвимостью. Для их индивидуальных историй характерен факт, что в детстве никто не пытался помочь им, предложив слова для их эмоциональных переживаний. Благодаря блокированию аффекта психопатическими индивидами у них отсутствует стремление к использованию языка для прояснения чувств. В то время как боль-; шинство из нас использует слова для выражения собственной лич-; ности, психопатические люди применяют их для манипуляции. У ' них отсутствует инт^рнализованная основа для иного понимания ' роли речи. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что ( в их семьях не делалось акцента на экспрессивимх и коммуника-* тивных функциях языка; вместо этого, слова использовались для 1 того, чтобы контролировать других.

ь Неспособность родителей к проговариванию и ответу на эмоци-1 ональные потребности своего ребенка соотносится с другим аспек-**** клинического знания: дети, ставшие впоследствии социопа-1'тйческими, были избалованы материально, но испытывали 1 эмоциональную депривацию. Родители одной из моих антисоци-1/альных пациенток, когда та казалась расстроенной, делали ей эк-

стравагантные подарки (стерео, машину). Казалось, она не име-1 ла никакого опыта вести разговор и была не готова к тому, чтобы^ выслушивали ее заботы. Подобного рода "великодушие" особен-1 но деструктивно; в случае с моей пациенткой это не оставляло ей^ способа сформулировать свое давнее ощущение, что в ее жизни ÷òî-* то отсутствует, *

Наиболее проницательные психоаналитические размышления о * психопатии (*******, 1984; *****, 1988) делают акцент на недо-:1 статке интернализации. Антисоциальный индивид просто íèêîã-* да в нормальной степени не испытывал психологической привязан-* ности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифициро-1 вался с теми, кто о нем заботился. Он никогда не получал любвщ и никогда никого не любил. Вместо этого оказалась возможной^ идентификация с "чуждым сэлф-объектом" (*********, 1982), ко-1 торый переживается как хищный. Мелой (*****, 1988) пишет р^ "недостаточности глубоких и бессознательных идентификации^ первоначально с первичной родительской фигурой, и, в особен-* ности, архетипических и направляющих идентификаций с обще- ] ством и культурой и человечеством в целом". 1

Корни альтернативного происхождения характера, построенной^ на фантазиях о всемогуществе и на антисоциальном поведении, * можно отыскать в личной истории, когда родители или другие важные фигуры были глубоко вовлечены в демонстрацию ребен-1 ком силы и вновь и вновь посылали сообщения о том, что жизнь^ не налагает никаких ограничений на изначально данную прерога-1 тиву индивида оказывать давление. Такие родители, èäåíòèôèöè-* руясь со своими детьми в их неповиновении и отыгрывании вовне * ненависти к авторитетам, имеют тенденцию с возмущением ***-* гировать на те ситуации, когда учителя, консультанты или служи-1 тели закона пытаются наложить ограничение на поведение их äå-* тей. Психопатия может быть "унаследована"; ребенок повторяет^ защитные решения своих родителей. 1

Когда основным источником характерологической психопатии1 становится родительское моделирование и подкрепление манипу-Д лягивного и подразумевающего поведения "право на все", прогноз1 окажется, возможно, лучшим, чем в тех случаях, когда данноеД состояние коренится в хаотических, связанных с насилием äðàìà-* тачных ситуациях, упомянутых выше. По крайней мере, избало-1 ванный ребенок имел возможность идентифицироваться с кем-то^ кто не полностью был лишен способности к связи с другими^

Возможно, что такого рода семья создает более здоровых психопатов, в то время как более жестокие и буйные условия продуцируют более нарушенных психопатов. Однако данное утверждение 1 требует исследовательского подтверждения. •

Псцхопатическое собственное "Я"

Как уже отмечалось выше, одним из конституциональных аспектов предрасположенности к психопатии является уровень агрессии, который при любых обстоятельствах затрудняет успокоение, утешение и любящее отзеркаливание ребенка. Врожденно гиперактивный, требовательный, рассеянный ребенок нуждается в гораздо более активной родительской опеке, чем спокойный и легко утешаемый. Такому ребенку определенно необходимо более непосредственное вовлечение отцовской фигуры, чем это имеет место в западном обществе (******,1980; ****,1986; **********,1991; *******,1993). Я лично знала очень агрессивных детей, которых определенно было "слишком много" лишь для одного родителя, но при достаточной стимуляции и любящей дисциплине они сформировали у своего ребенка способность к привязанности. Исходя из наших культурных тенденций, предполагающих, что одного заботящегося о ребенке родителя, обычно это бывает мать, вполне 1 достаточно, мы, возможно, создаем гораздо больше психопатов, 1 чем их могло быть в иных условиях.

Однако, оставив социологические представления в стороне, заметим, что потенциальный психопат имеет серьезные затруднения в обретении самоуважения нормальным путем через переживание любви и гордости своих родителей. Поскольку внешних объектов недостаточно, единственным объектом катексиса является собственное "Я" и его личные побуждения к власти. Поэтому сэлф-репрезентации могут быть поляризованы между желаемым состоянием личного рсемогущества и пугающим состоянием отчаянной слабости. Агрессивные и садистические действия социопа-тической личности могут стабилизировать ощущение собственного "Я" благодаря снижению неприятных состояний возбуждения и востановлению самоуважения.

Давид Берковиц, известный как "Сын Сэма", серийный убийца, начал убивать молодых женщин, когда узнал, что его биологическая мать была неряхой, а не возвышенным персонажем его

воображения (**********, 1985). Будучи усыновленным, он свя-1 зал свое самоуважение с фантазией о превосходной "реальной^ матери, и поэтому когда его иллюзия была разрушена истиной, о”^ стал проявлять компенсаторную ярость. Во многих сенсационных^ случаях были отмечены сходные связи между ударами по личност-1 ной грандиозности и последующей криминальностью, однако на-1 блюдение манипулятивных людей в повседневной жизни свидетель-* * ствует о том, что данный паттерн не является характерным лиш^1 для соципатических убийц. Любой, чьи образы собственного "Я°1 отражают нереалистические представления о превосходстве; тот^ кто избегает очевидного факта, что он всего лишь человек, буде^ пытаться восстановить самоуважение посредством проявление силы. ^1

Кроме того, чем более хаотичным было окружение ребенка щ детстве и чем больше его родители были обессилен и неадекватные тем вероятнее отсутствие у ребенка четких ограничений и непони-* мание серьезных последствий импульсивных действий. С точки 1 зрения теории социального научения, грандиозность ребенка ÿâ-* ляется ожидаемым результатом воспитания без должной äèñöèï-* лины. Ребенок, обладающий гораздо большей энергией, чем те,^ кто о нем заботится, может усвоить урок, что можно игнорировать * потребности других людей, делать все, что в данный момент при-1 сличило, и управлять всеми неблагоприятными последствиями, * избегая, притворяясь, соблазняя или запугивая окружающих. 1

Еще одной особенностью сэлф-переживания психопатических^ пациентов является примитивная зависть — желание разрушить все, 1 что является наиболее желанным (*****, 1957). Хотя антисоциаль-1 ные люди редко говорят о зависти, ее демонстрируют многие из1 их поступков. Возможно, вырасти неспособным к любви невоз-1 можно без знания того, что существует нечто, приносящее удоволь-^ ствие другим людям, и чего лишен ты. Активное обесценивание^ и пренебрежение абсолютно всем, что принадлежит к области не- ** жности и ласки в человеческой жизни, является характерным для 1 социопатов всех уровней. Как известно, антисоциальные люди * психотического уровня убивают тех, кто их привлекает. Например, 1 Тед Бавди описывал свою потребность уничтожать хорошеньких) молодых женщин (которые, как было отмечено другими, имели 1 сходство с его матерью) как своего рода "овладение" ими (**-1 *****, 1983). Убийцы, описанные Т. Капотом в "Холодной кро*1 ви" (Т. *****, 1965), истребляли счастливые семьи "без всяких^

причин". Они были счастливыми семьями, и убийцы чувствовали к ним невыносимую пожирающую ненависть.

Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами

Основным переносом психопатов по отношению к терапевту является проекция на него своего внутреннего хищника — предположение о том, что клиницист намерен использовать пациента для своих эгоистических намерений. Совершенно не имея эмоционального опыта любви и эмпатии, антисоциальный пациент не может понять великодушных аспектов интереса терапевта и пытается вычислить его "крючок". Если у пациента есть причина считать, что терапевт может быть полезен для достижения некоторых личных целей (например, предоставление хорошего отчета судье или служителю закона), тогда он начинает вести себя настолько очаровательно, что неопытный клиницист может быть обманут.

Обычным контрпереносом на озабоченность пациента не быть использованным и на его стремление перехитрить эксплуатирующего терапевта является шок и сопротивление появляющемуся ощущению, что важнейшая для терапевта идентичность человека, оказывающего помощь, уничтожается. Наивный терапевт может не вьщержать искушения, пытаясь доказывать свои намерения оказать помощь. Если это не удается, обычными реакциями терапевта являются враждебность, презрение и моралистическое поругание по отношению к психопатической личности. Такие "неэмпа-тические" реакции у обычно сочувствующих людей следует понимать как своего рода.эмпатию к психопатической психологии: пациент не способен позаботить о терапевте, и терапевт находит невероятно трудным осуществить заботу о пациенте. Открытая ненависть пациента не характерна и не является для него причиной беспокойства, поскольку способность ненавидеть — это своего рода привязанность (*****, 1987). Если кто-то допускает переживание внутренней холодности и даже вражды, то предоставляет ему неприятное, но помогающее указание: вот на что это похоже — быть психопатически организованной личностью.

Другие контрпереносные реакции являются комплементарными (дополняющими), а не конкордантными (совпадающими), (**-****, 1968; 2 глава) и включают в себя ужасающей силы страх.

Работающие с психопатами люди часто сообщают об их холодное-; ти, безжалостном взгляде и своем беспокойстве, что такой паци-. ент подчинит их своему влиянию (*****, 1988). Частыми являются -мрачные предчувствия. И снова очень важно чтобы клиницист выдержал эти столь расстраивающие ощущения, а не пытался от- * рицать или компенсировать их, поскольку минимизация вызван-) ной действительным социопатом угрозы неблагоразумна (и с òî÷-* ки зрения реальности, и потому, что может побудить пациента^ продемонстрировать свою деструктивную силу), *

Кроме того, опыт активного, даже садистического обесценива-1 ния нередко вызывает интенсивную враждебность и беспомощный^ отказ клинициста. Осознание, что обесценивающие сообщения^ пациента составляют защиту против зависти, помогают сохранял”^ некоторый интеллектуальный комфорт перед лицом явного ïðåçðå-* ния пациента.

Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия

В связи с плохой репутацией антисоциальных пациентов мне^ с самого начала следует сказать о том, что я знаю многих психопа-1 тических людей, которым очень помогла компетентная психотера-1 пия. Однако не следует обольщаться, насколько много можно^ достигнуть в терапии. Особенно тщательным (даже в большей сте-1 пени, чем с пациентами других диагностических групп) следует быть в оценке того факта, является ли тот или иной ïñèõîïàòè÷åñ-* кий пациент пригодным для лечения. 1

Некоторые социопатические индивиды настолько ущербны^ опасны и полны стремления к разрушению целей терапевта, 4101 психотерапия может быть лишь тщетным и наивным упражнением. Так как специфическая оценка пригодности находится вне задач данной книги, я отсылаю автора к прекрасной книге Мелой (*****, 1988), посвященной применению техники структурного интервью Кернберга для оценки возможности применения психо*1 терапии с каждым конкретным психопатическим индивидом, *

Мелой проводит важное различие между ролями диагноста Ц терапевта, которое не является необходимым в работе с большинством других типов характера (поскольку у них отсутствует харак^ терное для психопатов намерение нанесения поражения клиници-^ сту). Однако оно крайне важно для данной популяции. Даннс

Мелой объяснение явления "терапевтического нигилизма" (****, 1978) также в точности совпадает с моим опытом:

"Существует стереотипное суждение, что все психопатически нарушенные индивиды, или пациенты с антисоциальным личностным расстройством, как класс непригодны для лечения на основании их диагноза. Такое суждение игнорирует как индивидуальные различия, так и постоянную тяжесть их психопатологии. Очень часто я наблюдал такую реакцию у клиницистов государственных учреждений психического здоровья, куда были направлены пациенты из условного заключения — освобожденные под залог или находящиеся по судом. Они считали, что принудительный характер лечения... сводит на нет его терапевтическую пользу.

Подобные реакции часто являются продуктом установок, интернализованных по "оральной традиции" во время профессионального обучения от старших коллег. Они редко являются продуктом непосредственного, индивидуального опыта. В известной степени эти реакции представляют собой массовую репрессивную позицию, когда моральное суждение нарушает профессиональную оценку. Поведенческая патология психопата, обесценивание и дегуманизация окружающих становится конкор-дантной идентификацией клинициста, делающего с психопатом то же, что, по его ощущениям, психопат делает с другими". (*****, 1988)

Такое (отношение клиницистов к пациенту может также (отражать тот факт, что в большинстве обучающих программ — даже если студенты проходят практику в тюрьме или медикаментозных лечебных центрах, где полно психопатических людей, очень мало уделяется внимания развититию технических навыков, соответствующих данной группе. Когда начинающие психотерапевты, применяющие эффективную для других популяций технику, испытывают неудачу с психопатом, они, скорее, порицают пациента, а не ограничения их тренинга*.

' *Карон и Ванденбос (***** и *********, 1981) подвергли сходной критике преобладающее и неадекватно поддерживаемое убеждение, что шизофрения не может эффективно лечиться психоаналитически ориентированной психотерапией. Психопатические пациенты на психотическом уровне могут стать второй удачей.

Раз уж принято решение работать с социопатической личностью, или обнаруживается, что пациент, которого рассматривали как-то по-другому, является в своей основе социопатическим, наиболее важной особенностью лечения становится неизменность ' и неподкупность', терапевта, рамок, условий, которые делают терапию возможной. Лучше оказаться чересчур негибким, чем про-^ демонстрировать нечто в надежде, что это будет воспринято как^ эмпатия. Пациент может расценить это как слабость. Антисоци-1 альные люди не понимают эмпатии. Они понимают использова-. ние людей. И испытывают не признательность, а садистический 1 триумф над терапевтом, который отклоняется от установленных; ранее границ лечебного контракта. Энтони Хопкинс в фильме' "Молчание ягнят" продемонстрировал пример жуткого психопатического "таланта" находить ахиллесову пяту другого человека, ха- * рактерным образом манипулируя детективом, которого сыграла' Джуди Фостер. Таким образом, любой аспект терапевтической^ техники, который может быть интерпретирован как слабость ** уязвимость, будет истолкован именно так. 1

Нереально ожидать любви от антисоциальных людей, ро мож-1 но заслужить их уважение упорным противостоянием и треоователь- * ностью к ним. Когда я работаю ссоциопатическими пациентами^ то настаиваю на уплате денег в начале каждой сессии и отправляют пациента обратно при ее отсутствии — независимости от благора-1 зумности предложенного предложения, *

Подобно большинству терапевтов, которые обычно ïåðâîíà-* чально притираются к специфичным потребностям каждого паци-1 ента, я на опыте пришла к убеждению, что следует не "изгибать-1 ся", и это является самым верным ответом на специфические потребности психопата. На ранней фазе терапии я не анализирук>1 предполагаемые мотивы пациента — проверка твердости контрак-1 та. Я только напоминаю им о нашем соглашении, которое состо-1 ит в том, что им следует платить вперед. Я повторяю, что îòêà-* жусь от своей части соглашения — применение собственных знаний1 и опыта для того, чтобы помочь им лучше понимать себя— если^ они откажутся от своей. *

С неподкупностью связана бескомпромиссная честность: прямое^ сообщение, выполнение обещаний, совершение добра перед ли-1 цом угрозы и настойчивое обращение к реальности. Честность1 включает в себя признание терапевтом интенсивных негативньв^ чувств по отношению к пациенту — как контргрансферентных, такГ

и реалистических восприятий опасности. Если такие реакции отрицаются, контртрансферентные реакции отыгрываются вовне, и таким образом могут быть минимизированы вполне законные страхи. Терапевты должны достигать мира со своими собственными антисоциальными тенденциями, чтобы иметь основу для идентификации с психологией пациента. Так, например, при обсуждении вопроса оплаты, терапевту следует не защищаясь признать эгоистичность и жадность в качестве разумного объяснения платы.

За исключением перечисленных выше признаний, которые имеют вполне законное отношение к контракту, честность не означает самораскрытия; саморазоблачения будут интерпретироваться : пациентом как хрупкость. Честность также не означает морализаторства. Анализируя деструктивные действия пациента, бесполез-,но побуждать его к выражению предполагаемых переживаний собственной "плохости", поскольку пациенту недостает нормального 1 супер-Эго и поскольку психопат грешит для того, чтобы почув-. ствовать себя хорошим (всемогущим), а не плохим (слабым). Те-1'рапевту необходимо ограничить обращение к возможным реальным 1 последствиям аморального поведения. Нащупывание предполага-1емой борьбы с совестью лишь вызовет реакцию, подобную той, ^которую продемонстрировал Вилли Саттон (****** ******), когда ^ето спросили, почему он грабит банки: "Потому что там находятся ^деньги".

1 Неослабевающий акцент терапевта на реальной опасности гран-1диозных планов пациента не обязательно должен быть лишен юмора 1^ишь потому, что дело имеет слишком серьезные последствия. 10дна моя коллега, известная своим талантом в работе с антисоци-1яльными клиентами, сообщила о следующем добродушном подшу-вании над машинным вором, находившимся под судом:

"Этот мужчина объяснял мне, насколько выдающимся был его план, который был им почти осуществлен, но преступление не совершилось из-за случайной неувязки. По мере того, как мой клиент говорил, он все более и более возбуждался и воодушевлялся, и я с некоторым восхищением признала, что он почти удрал на украденной им машине. Я начала чувствовать, что мы стали почти заговорщиками. Постепенно он настолько увлекся, что спросил меня: — Вы бы сделали что-нибудь наподобие этого?

— Нет, — ответила я.

— А почему нет? — спросил он, немного спускаясь с небес.

— По двум причинам. Во-первых, всегда подводят какие-то мелочи, даже если план превосходен. Жизнь не поддается контролю. А потом я бы без моего согласия попала в тюрьму или в психиатрический госпиталь, как вы, и вынуждена была бы разговаривать с каким-то сморчком, которого не выбирала. А во-вторых, я бы не сделала этого, потому что у меня есть кое-что, чего нет у вас — совесть.

— Да-а, — протянул он. —А вы не знаете, как я мог бы заиметь хотя бы одну их них?"

Конечно, первый шаг в развитии совести (или, технически, супер-Эго) состоит в том, чтобы позаботиться о каком-то челове- 1 ке в той степени, в которой это важно для него. Терапевт направляет пациента к более ответственному поведению без морализирования — просто являясь последовательным, не карающим и не поддающимся эксплуатации объектом. Гринвальд (*********, 1958, 1974), работавший с антисоциальными людьми общественного дна Лос-Анджелеса, описал, как ему удавалось налаживать связь с ними таким образом, что они его понимали. Он утверждает: поскольку сила — единственное уважаемое антисоциальными людьми качество, именно сила является тем, что должен прежде всего продемонстрировать терапевт. Гринвальд (*********, 1974) приводит следующий пример:

"Ко мне пришел один сутенер и начал обсуждать свой способ жизни.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: