Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности

Первым требованием в работе с обсессивньши и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелатель­ности. Они, как правило, раздражают окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и с благодарностью относятся к тому, что их не наказывают за качества, способные сердить дру­гих людей. Их уязвимость для стыда в первую очередь требует по­нимания и интерпретации. Отказ терапевта давать советы, поторапливание пациента или критика за последствия его изоляции, Уничтожения сделанного или реактивных образований продвигает процесс вперед и оживляет терапию лучше, чем более конфронтационные техники. Борьба за власть между терапевтом и обсессивным клиентом, рождающаяся из контртрансферентных импуль-

сов, представляет собой обычное явление. Отсюда проистекает временная аффективная динамика, однако затягивание этой борьбы ведет только к воспроизведению ранних пагубных объектных отно­шений.

Старательно избегая того, чтобы терапевт напоминал требова­тельного, контролирующего родителя, следует учитывать, что пациент нуждается в сохранении теплых, сердечных отношений. Степень активности терапевта зависит от пациента: некоторые из обсессивных пациентов не дают терапевту вставить слова до само­го окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, как только он замолкает. Создание эмоционального комфорта для пациента не следует смешивать с утратой контроля над ситуацией. Мы наносим вред самим себе, сохраняя молчание с человеком, который переживает это как давление или которьш чувствует себя покинутым, если к нему никто не обращается. Можно, в числе прочих вопросов, имеющих целью деликатное выяснение интере­сующей нас информации, спросить пациента и о том, как много следует говорить терапевту. Это позволит снять техническую про­блему и принесет дополнительную пользу, поскольку поддержит в пациенте ощущение его автономии и реалистического контроля.

Исключение из правила — избегать советов и контроля — состав­ляют те пациенты, чьи компульсивные действия явно опасны. Если терапевт имеет дело с саморазрушительными компульсивными действиями пациента, у него есть две возможности: либо он терпеливо и заботливо переносит то, что делает пациент, до тех пор, пока медленная интеграция терапевтической работы не умень­шит компульсивные побуждения, либо поначалу ритм терапии будет зависеть от того, когда пациент сделает перерыв в своих компульсивных действиях. Первый вариант можно проиллюстрировать следующим примером: терапевт выслушивает одну за другой с ув­лечением излагаемые истории о сексуальных похождениях и парал­лельно, не осуждая пациента, анализирует эту динамику, пока, наконец, не иссякнет способность пациента рационализировать свое защитное использование сексуального поведения. Преимуще­ство данной позиции заключается в том, что она поощряет чест­ность (если же терапевт ставит условия, касающиеся поведения, у пациента появляется искушение скрыть случаи их нарушения). Если саморазрушительные действия пациента не опасны для жиз­ни, данный вариант более предпочтителен.

Примером второго варианта может служить требование, чтобы аддиктивный пациент прошел детоксикационную программу до начала терапии, или чтобы пациент с анорексией сначала набрал определенное количество килограммов в условиях стационарного наблюдения, или чтобы алкоголик стал посещать группу Аноним­ных Алкоголиков. Если уничтожение сделанного происходит ав­томатически, то уничтожаемые таким образом желания, побужде­ния, фантазии о преступлениях трудно вытягивать на поверхность*. Кроме того, принимая человека с тенденцией к компульсивному самоповреждению в терапию безусловно, терапевт может тем са­мым невольно поддержать его фантазии, что терапия способна действовать магическим образом, не требуя даже минимального напряжения воли пациента. Такая позиция (постановка условий) особенно желательна, когда компульсивные действия пациента сопровождаются серьезными злоупотреблениями: проводить тера­пию с человеком, ментальные процессы которого изменены хими­ческими средствами, — заведомо бессмысленное упражнение.

Читателя, возможно, удивит, почему человек стремится к те­рапии, когда он в состоянии сам контролировать свое компульсивное поведение. На этот вопрос можно ответить, что он чувствует существенную разницу между способностью обуздывать свои ком­пульсивные действия (благодаря усилию воли или подчинению авторитету) и возможностью вообще не иметь этого как проблемы первостепенной важности. Терапия с человеком, который сдер­живает поведенческие проявления своей компульсивности, позво­лит ему овладеть источником этой компульсивности и обрести внутреннюю ясность, а не вымученный самоконтроль. Алкоголик, который больше не чувствует потребности пить, достиг гораздо большего, чем тот, кто вынужден, в постоянной борьбе с иску­шением, возобновлять волевые усилия, чтобы удерживать себя в трезвом состоянии (Levin, 1987).

Другим важным элементом успешной работы с пациентами дан­ной диагностической группы (особенно это актуально для более

*Многие компульсивные действия не поддаются лечению до тех пор, пока субъект не столкнется с их тяжелыми негативными последствиями. Люди, совершающие кражи в магазинах, и педофилы начинают серьезно относиться к терапии лишь пос­ле ареста; алкоголики и наркоманы часто сначала "опускаются на дно" и только потом прибегают к помощи; курильщики редко пытаются бросить курить, если их не пуга­ет состояние здоровья. До тех пор, пока человек способен, имея дело со своей ком-пульсивностью, "выходить сухим из воды", он будет весьма слабо мотивирован к Изменениям.

обсессивных) является избегание интеллектуализации. Интерпре тации, апеллирующие к когнитивному уровню понимания, прежде чем будет снят запрет на аффективные ответы, не принесут пользы Хорошо известен тип пациента, который, проходя психоаналити­ческую терапию, рассуждает о своей динамике тоном автомехани­ка, способного детально описать, что разладилось в его моторе, и которому ничуть не становится легче от обладания всеми этими знаниями. Опыт говорит, что при работе с обсессивно-компульсивными пациентами, в дополнение к общей аналитической тех­нике, следует особенно опасаться преждевременных интерпрета­ций (Strachey, 1934; Glover, 1955; Josephs, 1992) и иметь в виду разницу между интеллектуальными и эмоциональными инсайтами (Richfield, 1954; Kris, 1956).

Коль скоро отношения начинают напоминать борьбу за власть (с обеих сторон), когда на вопрос терапевта "Так что же вы чув­ствуете?" пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображе­ния, символики и творческой коммуникации. Хаммер (Hammer, 1990), придя к выводу, что обсессивные личности используют слова, чтобы отделаться от чувств, а не чтобы выразить их, спе­циально подчеркивает, какое важное значение имеют для данной категории людей поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор. Доказано (Yalom, 1975), что для особенно скованных пациентов наиболее эффективно сочетание групповой терапии (где другие пациенты пытаются атаковать их защитную изоляцию) с индивидуальным лечением (где терапевт может помочь человеку работать с подобного рода опытом в частном порядке).

Третий компонент правильного лечения обсессивных и компульсивных пациентов — готовность врача помочь им выразить гнев и критическое отношение и к терапии, и к терапевту. Обычно па­циенты не могут сделать это прямо, но терапевт подготавливает по­чву для того, чтобы клиент впоследствии стал способен принять такие чувства. Этим целям служат подготовительные фразы типа:

"То, что терапевтический процесс не идет так быстро, как хоте­лось бы нам обоим, может вызывать раздражение. Не удивляйтесь, если вам в голову будут приходить мысли, полные обиды и возму­щения, относящиеся к терапии или ко мне. Если вы почувствуе­те неудовлетворенность нашей работой, может быть, вам стоит сказать об этом мне?" Как правило, на эти подспудные интервен­

ции пациенты отвечают протестом, которого сами не осознают, будучи при этом активно недовольны и критичны. Когда терапевт ^ обращает внимание пациента на такое странное положение вещей, это инициирует процесс, освобождающий Эго из-под власти ав­томатической изоляции.

Важно не только идентифицировать аффект, но и дальше поощ­рять пациента получать от него удовольствие. Психоаналитическая терапия предполагает не только превращение бессознательного в сознательное: необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в соб­ственной греховности, запускающее как обсессивный, так и ком-пульсивный механизмы. Тот факт, что можно получать удоволь­ствие от садистической фантазии, не признаваясь в этом, или извлекать ощущение комфорта из переживания горя, признавая наличие у себя печальных эмоций, становится новостью для кли­ентов. Чувство юмора, которым делится терапевт, может облегчить тяжкий груз вины и самокритики, довлеющий над пациентом.

"Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать все это?" Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают этот вопрос. Можно ответить, что в переживании данных чувств нет вреда: испытывая эмоции, человек ощущает себя живым, энер­гичным и полноценным существом, даже если пациент считает, что эти эмоции свидетельствуют о его "не очень хорошем" состоя­нии. Компульсивным пациентам особенно полезно давать коммен­тарии относительно того, как трудно им терпеть ситуацию, где приходится просто быть, а не делать. Неслучайно в ходе осуществ­ления программ "12 шагов", имеющих целью остановить самораз­рушительную компульсивность, была придумана "молитва Безмя­тежности". Иногда в борьбе с упорством обсессивно-компульсив-Hbix личностей в тех случаях, когда они сопротивляются выражению чувств, можно апеллировать к их практической натуре: например, некоторым научно мыслящим пациентам бывает полезно узнать, что слезы освобождают мозг от определенных химических соедине­нии, связанных с хронически пониженным настроением. Если эти пациенты рациональным путем дойдут до того, что экспрессивность — это нечто иное, чем просто жалкое потакание своим слабстям (они скорее осмелятся предпринять движение в этом направлении). Но, в конечном счете, та эмоциональная честность, которую исповедует терапевт, и опыт, растущий у пациента, кото-

рого не подвергают осуждению или контролю, будут способствовать продвижению лечения к благоприятному результату.

Дифференциальный диагноз

Как правило, обсессивную и компульсивную динамику легко отличить от других видов психологической организации. Диагно­стика самого процесса изоляции или уничтожения сделанного обычно не составляет труда: компульсивная организация особен­но бросается в глаза в тех случаях, когда чрезмерная вовлеченность человека в соответствующую деятельность уже не может легко маскироваться. Тем не менее, определенного рода ошибки иног­да случаются. Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно в той части континуума разви­тия, где имеет место малая продуктивность. Нарциссическая орга­низации личности с обсессивными или компульсивньми элемен­тами тоже нередко смешивается с обсессивно-компульсивной психологией более "традиционного" типа.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: