Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния

Многие начинающие терапевты пугаются перспективы работы с пациентами со множественной личностью, и во многих обучаю­щих психотерапевтических программах такие пациенты все еще считаются слишком сложными для начинающих. Это огорчает. Существует большое разнообразие диссоциативной патологии. Лечение должно соответственно варьировать. Диссоциативных пациентов невротического уровня обычно легко лечить; множе­ственная личность пограничного и психотического уровней пред­ставляет больше сложностей, но она не более трудна, чем личность с другой структурой характера данного уровня*. Путнам (Putnam, 1989) правильно подчеркивал, что не требу­ется ничего фантастического, никакого волшебства, чтобы про­водить хорошую терапию с диссоциативным клиентом. При усло­вии эмпатической чувствительности и обычного тренинга можно ожидать успешной работы. Росс (Ross, 1989) описывает эту ра­боту как "растянутую кратковременную терапию", имея в виду, что методом выбора должна служить фокусировка на диссоциатив-ных реакциях здесь-и-теперь в течение длительного времени. Что­бы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать ана­литический институт. При диссоциативных состояниях больше проблем возникает на этапе диагноза. Когда индивид со множе­ственной личностью неправильно понимается как пограничный, шизофреник, биполярный или психопат, прогноз на самом деле сомнителен. Часто эти пациенты остаются невосприимчивыми к лечению не только потому, что чувствуют себя неправильно по­нятыми (часто они не могут выразить, в чем именно) и, следова­тельно, не доверяют, но и потому, что большая часть их собствен­ного "Я" не принимает участия в лечении. Как только диагноз

*0днако верно, что терапевтам, обучение которых предусматривает кратковре­ менную клиническую практику, не следует браться за пациентов со значительными диссоциативными тенденциями. Последовательность приближение-отвержение вновь , травмирует диссоциативных людей, что идет вразрез с принципом "Не навреди".

проявляется, и начинает пациент понимать подход терапевта, те­рапия обычно прогрессирует. Я уже отметила некоторые специальные аспекты техники с дис­социативными пациентами. Я не смогу лучше высветить суть эф­фективной терапии с данной популяцией, чем это сделал Клаф1 (Kluft, 1991), Он вывел следующие принципы:

1. MPD (multiple personality disorder — множественное расстройство личности) — состояние, которое создается нарушением границ. Следовательно, успешная терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последователь­ ные границы.

2. MPD — состояние нарушенного субъективного кон­ троля, при котором пассивно переносятся насилие и из­ мены. Следовательно, фокус терапии должен быть на­ правлен на овладение и активное участие пациента.

3. MPD — состояние непроизвольности (безволия). Пациент, страдающий от него оказывается травмирован­ ным и считает свои симптомы лежащими вне пределов его контроля. Следовательно, терапия в этом случае долж­ на основываться на сильном терапевтическом альянсе, и в течение всего процесса следует прикладывать усилия для его установления.

4. MPD — состояние глубоко скрытой травмы и сек­ вестрированного (изолированного) аффекта. Следова­ тельно, скрытое должно быть вскрыто, и глубоко похо­ роненные чувства должны быть отреагированы.

5. MPD — состояние, при котором ощущается отде- ленность и конфликт между частями собственного "Я". Следовательно, в терапии следует делать упор на их со­ трудничество, объединение, эмпатию и идентификацию.

6. MPD — состояние гипнотической другой реально­ сти. Следовательно, коммуникации терапевта должны быть ясными и прямыми.

7. MPD — состояние, связанное с непостоянством значимых других. Следовательно, терапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям соб­ ственного "Я", избегая выбора "фаворитов" или драма­ тического изменения своего поведения с разными частя­ ми личности. Постоянство терапевта со всеми частями —

наиболее мощная атака на диссоциативные защиты па­ циента.

8. MPD — состояние разрушенной безопасности, са­ моуважения и ориентации на будущее. Следовательно, терапевту надо делать попытки восстановить моральное состояние и вселить реалистичные надежды.

9. MPD — состояние, происходящее из подавляю­ щих, затопляющих переживаний. Следовательно, важен темп терапии. Большинство неудач происходит, когда продвижение в терапии опережает способность пациента выдерживать материал. Если в трудный материал, к ко­ торому планировалось обращение, невозможно войти в первой трети сессии, продолжить работу во второй, пе­ реработать его и рестабилизировать пациента в третьей, тогда не следует приближаться к материалу, иначе паци­ ент уйдет с сессии в затопленном состоянии.

10. MPD — состояние, которое возникает в результа­ те безответственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент все­ ми своими частями собственного "Я" поймет, что озна­ чает разумная ответственность, это поможет ему подой­ ти к высокому уровню ответственности.

11. MPD — состояние, которое часто развивается в результате того, что люди, которые могли бы защитить ребенка, ничего не делают. Терапевт может предчувство­ вать, что техническая нейтральность будет воспринята как безразличие и отвержение и лучше всего — обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выраже­ ние аффектов.

12. MPD — состояние, в котором у пациента разви­ лось много когнитивных заблуждений. В терапии на имеющемся уже базисе к ним следует обращаться и ис­ правлять их.

Полезно хотя бы немного владеть гипнозом. Поскольку диссо­циативные люди постоянно спонтанно входят в трансовые состоя­ния, с ними невозможно работать без гипноза — или они делают это сами, или вы с ними делаете это совместно. Терапевт, кото­рый может помочь пациенту научиться брать гипнотический про­цесс под контроль и использовать его самостоятельно, терапевта -

ческим, а не травматическим и защитным образом, окажет значи­тельную помощь. С этой группой гипнотически одаренных людей очень просто использовать трансиндуцирующие техники. Данные техники особенно эффективны в построении чувства безопаснос­ти, контейнировании избытка тревоги и в управлении в чрезвы­чайных ситуациях. Я говорю это, подходя к гипнозу с сопротивлением и напря­жением. Мой коллега Дж. Рутатейн (J. Rutatein) называет эту реакцию так: "Если-это-было-недостаточно-хорошо-для-Фрейда-это-недостаточно-хорошо-и-для-меня!" Мое сопротивление изуче­нию гипнотических техник проистекает из моего опасения любых интервенций, которые я оцениваю как авторитарные. Я не могу приказать кому-то заснуть, если это действительно моя директи­ва, а не естественное переживание клиента. Такое предубеждение отступило, когда я научилась гипнозу в сотруднической, предпо­лагающей равенство манере (когда пациент направляет меня, как индуцировать образы и др.), и когда я убедилась, насколько спо­койнее становятся мои диссоциативные пациенты, управляя вих­рем эмоций, возникающих при вхождении в травматические пе­реживания и выходе из них. Для терапевта, не имеющего навыков в гипнозе, может быть достаточно одного семинара (в выходные), чтобы приобрести адекватный опыт для работы с большинством диссоциативных клиентов. Такой тренинг помогает понять весь спектр диссоциативных феноменов. Кстати, можно назвать и другие отклонения от стандартного лечения. Тьюдор (Tudor, 1989) рекомендовал "визит на поле бит­вы", когда терапевт и пациент отправляются в прошлое к ранней травме, чтобы установить реальность того, что произошло. Тот, кто читал "Сибиллу", может помнить, насколько важным для ее выздоровления оказалось обнаружение физических свидетельств раннего абъюза. Спорно утверждение, насколько чаще с диссоци-ативными пациентами, чем с другими, следует применять особые техники. Я иногда присутствовала на свадьбах недиссоциативных клиентов, принимала подарки или гуляла вокруг дома с теми, чья тревога была слишком высока, чтобы оставаться в этот день на кушетке — даже при более классическом лечении могут появлять­ся неотразимые терапевтические причины (обычно включающие разубежцение в специфических патогенных верованиях) для того, чтобы отклониться от обычного сеттинга. Как и при работе с дру­гими "параметрами" (Eissler,1953), терапевту следует вести себя

необычно только с ясными терапевтическими намерениями и вме­сте с клиентом исследовать его реакции на атипичную активность. Поскольку диссоциативные люди даже более других чувствитель­ны к нарушению границ, особенно важно обращать внимание на их ответ на отступления от стандартной процедуры. Наконец, я хочу подчеркнуть комментарии Клафта по поводу темпа терапии. Работая с диссоциативньми пациентами даже боль­ше, чем с другими, терапевт склонен забывать старую психоана­литическую шутку — "тише едешь — дальше будешь" (предпола­гается, что вы имеете правильный диагноз, иначе много времени потеряете на лечение той части собственного "Я", которая прихо­дит на терапию в качестве пациента). Сейчас, после переоткры­тия "множественности", некоторые госпитали и клиники экспе­риментируют, каким образом сократить время лечения. Но, как и при решении любой проблемы, укорененной в характере, уко­рочение времени противопоказано. С диссоциативными людьми оно не только бесполезно (для формирования доверия требуется длительное время, и преждевременное давление на пациента только усиливает недоверие), но может привести и к прямо противопо­ложному эффекту. Не следует делать ничего такого, (особенно в деле оказания помощи ментальному здоровью), что привело бы к повторной травматизации человека, уже итак израненному боль­ше, чем остальные.

Дифференциальный диагноз

В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, потому что неправильное по­нимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагнозе. Меня никогда не учили "исключать" диссо­циацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевти­ческого обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем иного рода. Когда я учи­лась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит го­лоса, он предположительно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей шизоф­рении. Меня не инструктировали, следует ли спрашивать, слы­шатся ли голоса внутри или снаружи головы. В 1970-х еще не был известен этот рудиментарный способ различения посттравматиче-

ского галлюцинаторного состояния и психотической декомпенса­ции, и, несмотря на впечатляющие исследования, которые с тех пор подтвердили его ценность (Ross,1989, Kluft, 1991), ему учат редко. К счастью, в королевстве диссоциации все изменяется очень быстро. Недавние исследования (Coons, Dowman & Milstein, 1988) ментального фона пациентов со множественной личностью обнару­жили, что проходит примерно 7 лет с момента первого обращения пациента на терапию до постановки правильного диагноза. Но, кажется, это опаздывание уже сокращается. Все еще верно, что одним из факторов, затрудняющих диагностику возможного суще­ствования проблем диссоциативной идентичности, является нали­чие нескольких предшествующих серьезных или взаимоисключаю­щих диагностических ярлыков в истории терапии этих пациентов. Не могу не подчеркнуть, что многие диссоциативные люди не заявляют, придя в терапию, что их проблема заключается в дис­социации. Это состояние нужно предполагать. Данными, позво­ляющими предполагать диссоциативный процесс, является знание об истории травмы; семейная предрасположенность к тяжелому алкоголизму и лекарственной зависимости; амнезия о ранних школьных годах; паттерны самодеструктивного поведения, для которого пациент не может предложить рационального объяснения; жалобы на "потерю времени", белые пятна или искажения во вре­мени; головные боли (чаще всего, при "переключениях" состоя­ний); упоминания о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица; закатывание глаз или трансоподобное поведе­ние; голоса или шумы в голове; а также неуспешное предшеству­ющее лечение. Диссоциативные проблемы варьируют от легкой деперсонали­зации до нарушения в виде полифрагментированной множествен­ной личности. Хотя эта глава и посвящена характерологической диссоциации, многие из нас имеют случайные диссоциативные симптомы. Но ни они, ни достаточно очерченные паттерны дис-социативнь1х личностей не доходят до терапевта, который не от­крыт тому, чтобы их видеть. Сейчас существуют два прекрасных изобретения для первичного выявления диссоциации: Шкала дис-социативного опыта (Bernstein & Putnam, 1986) и Структурирован­ное клиническое интервью для диссоциативных нарушений по DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1993), которые хорошо подходят как для диагноза, так и для будущих исследований.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: