Объектные отношения при истерии

В историях людей с истерическими наклонностями почти все­гда находятся события или отношения, которые приписывают нео­динаковую силу и ценность мужскому и женскому полу. Обычной истерогенной ситуацией является семья, где маленькая девочка мучительно сознает, что один или оба родителя значительно больше расположены к ее брату (братьям), или если чувствует, что роди­тели хотели, чтобы она была мальчиком. (Иногда она права; иног­да — выстраивает эту ошибочную теорию, исходя из того обстоя­тельства, что является третьей дочерью в семье.) Или же маленькая девочка может заметить, что ее отец и другие члены семьи мужс­кого пола обладают значительно большей властью, чем мать, она сама и ее сестры. Когда этому ребенку оказывается позитивное внимание, оно распространяется только на поверхностные, внешние атрибуты на ее внешний вид и хорошее поведение, на инфантильные черты (ее невинность и сообразительность). Если на братьев обращается от­рицательное внимание, их предполагаемые недостатки приравни­ваются к проявлению женских черт: "Ты бросаешь (что-то), как Девчонка!" или: "Ты ведешь себя так, как будто ты не мужчина!". По мере того, как девочка становится старше и более зрелой фи­зически, она замечает, что отец отстраняется от нее и кажется неудовлетворенным ее развивающейся сексуальностью. Она ощу­щает себя глубоко отвергаемой по причине своего пола и в то же

время чувствует, что женственность обладает странной властью над мужчинами (Celani, 1976; Chodoff, 1978, 1982). Очень часто отмечалось (Easser & Lesser, 1965; Herman, 1981), что отцы многих театральных женщин были одновременно личностя­ми и внушающими страх, и соблазнительными. Мужчины могут с легкостью недооценивать то, какими устрашающими они могут казаться маленьким детям женского пола: мужские тела, лица и голоса у них грубее, чем у маленьких девочек и матерей, и требу­ется некоторое время, чтобы к ним привыкнуть. Раздраженный отец кажется исключительно устрашающим и, возможно, особенно для чувствительных детей женского пола. Если у мужчины быва­ют приступы гнева, грубого критицизма, беспорядочного поведе­ния или, особенно, инцестное поведение, он может внушать ужас. Любящий и пугающий маленькую девочку отец создает своеобраз­ный конфликт притяжения-отталкивания. Он является возбужда­ющим, но внушающим страх объектом. Если кажется, что он до­минирует над своей женой, например, в патриархальных семьях, этот эффект увеличивается. Его дочь сделает вывод, что люди ее пола ценятся меньше, особенно если дни восхитительного детства уже прошли, и что к людям одного с ее отцом пола следует под­ходить осторожно. Мюллер и Анишкевич (Mueller & Aniskiewitz, 1986) подчеркивают комбинацию материнской неадекватности и отцовского нарциссизма в этиологии истерической личности:

"Отведена ли матери слабая, подчиненная роль, или же она чувствует угрозу со стороны ребенка и реагирует на это соперничеством с ним, основной проблемой остает­ся не достигаемая зрелая взаимность... Подобным обра­зом, выражаются ли конфликты адекватности отца в хрупкой, псевдомаскулинной внешности или же напря­мую в теплом, сексуальном или потакающем поведении с дочерью, он... обнаруживает свою незрелость... Несмотря на варианты манифестирующих черт отцов, общие латентные личностные тенденции отражают фаллически-эдипову ориентацию. Отцы центрированы на себе и стремятся к обладанию, а взаимоотношения рассматривают как про­должение самих себя (нарциссическое расширение)".

Таким образом, в формирование истерической структуры лич­ности вносит свой вклад ощущение проблематичности чьей-либо сексуальной идентичности. Некоторые маленькие мальчики, вы-

росшие при матриархате , где их принадлежность к мужскому полу была опорочена (иногда с презрительным противопоставле­нием гипотетическим "настоящим мужчинам"), развиваются в истерическом направлении, несмотря на преимущество, традици­онно отдаваемое мужчинам в целом. Например, существует не­ большая, но легко идентифицируемая подгруппа гомосексуалис­тов, которые подходят под критерии театральной личности по DSM-IY, в чьих семьях и выявлена такая описываемая динамика (Friedman, 1988). Наиболее частое распространение истерии сре­ди женщин, как мне кажется, объясняется двумя фактами: 1) мужчины в целом обладают большей властью в обществе, чем женщины, и ни один ребенок не может не заметить этого; и 2) мужчины принимают меньшее непосредственное участие в заботе о младенцах, и это делает их более привлекательными, легко под­ ходящими для идеализации "другими". Для женщины результатом воспитания, которое преувеличивает наиболее примитивные стереотипы культуры относительно взаи­моотношения полов (мужчины сильны, но нарциссичны и опас­ны; женщины мягки и радушны, но слабы и беспомощны), явля­ется стремление к поиску безопасности и самоуважению посред­ством привязанности к мужчинам, которых она считает особенно сильными. Женщина может использовать для этого свою сексуаль­ ность и затем обнаружить, что не имеет удовлетворительного сек­суального ответа на физическую близость с таким человеком. Она может также, поскольку предполагаемая сила ужасает ее, попы­таться пробудить более нежные стороны мужчины-партнера и за­ тем бессознательно обесценить его как недостаточно мужественного (мягкого, женоподобного, слабого). Некоторые истерически орга­низованные люди — как мужчины, так и женщины — таким обра­зом проходят через повторяющиеся круги замешанной на половой принадлежности переоценки и разочарования, где сила сексуализируется, но сексуальное удовлетворение любопытным образом отсутствует или является эфемерным.

Истерическое Собственное "Я"

Главное ощущение себя при истерии - чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодолевающего трудности так хорошо, как только и можно ожидать в мире, где доминируют

сильные и чужие другие. Хотя люди с истерическим складом лич­ности нередко выступают как контролирующие и манипулирую­щие, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно. Манипулирование, производимое индивидами с истерической структурой, находится в заметном контрасте с маневрированием психопатических людей и безусловно вторично по отношению к их основному стремлению к безопасности и при­нятию. Их управление другими включает попытки достичь остро­вка безопасности посреди пугающего мира, сделать устойчивым чувство самоуважения, овладеть вызывающей беспокойство ситу­ацией, активно инициируя ее, выразить бессознательную враждеб­ность или некоторую комбинацию этих мотивов. Они обычно не ищут удовольствия в том, чтобы "превзойти" кого-либо. Например, одна из моих пациенток, аспирантка театрального института, молодая женщина, воспитанная в семье с любящим, но переменчивым, вспыльчивым отцом, раз за разом впадала в безрассудные увлечения мужчинами, пользующимися уважением, и прилагала все усилия, чтобы стать любимой ученицей каждого из них. Она подходила ко всем своим преподавателям-мужчинам с искусной лестью проникнутого благоговением ученика и рацио­нализировала эту манеру как соответствующую положению студен­тки, отданной на милость деспотических мужчин. Некоторым из преподавателей было трудно игнорировать ее соблазнительность. Когда женщина начинала получать сигналы, что они привлечены ей, то реагировала на это радостным возбуждением (чувствуя себя сильной и оцененной), оживлением (от чувства своей привлека­тельности и желанности), страхом (из-за их перехода от увлечен­ности к сексуальным требованиям) и чувством вины (от навязы­вания им своей воли и возбуждения их запретного эротического интереса). Ее манипулятивность была ограничена мужчинами, причем именно мужчинами, имеющими авторитет, и, хотя и глу­боко вытесненная, она была полна конфликтов. Самоуважение у театральных людей часто зависит от их перио­дического достижения ощущения того, что они обладают таким же статусом и силой, как и люди противоположного пола (или же, подобно гомосексуалистам с истерической структурой, таким же статусом и силой, как мужчины, которых они считают более муже­ственными). Привязанность к идеализируемому объекту — особен­но возможность быть с ним на виду — создает нечто подобное "про­изводному" самоуважению (Ferenczi, 1913): "Этот могущественный

человек является частью меня". Автобиография рок-музыкантки Памелы дес Баррес (Pamela Des Barres, 1987) иллюстрирует такую психологию. Сексуальные отреагирования могут быть подогреты бессознательными фантазиями, что быть пенетрированной сильным мужчиной — значит каким-то образом присвоить его силу. Другим способом достижения самоуважения для людей с исте­рической организацией личности является спасение других. Они могут проявлять заботу о своем внутреннем испуганном ребенке посредством обращения, оказывая помощь ребенку, которому уг­рожает опасность. Или овладевают своим страхом перед автори­тетами противофобически и начинают изменять или лечить тех, кто сегодня заменяет пугающе-восхищающие объекты детства. Фено­мен доброй, отзывчивой, любящей женщины, влюбляющейся в хищного, разрушительного мужчину в надежде "спасти" его, оза­дачивает, но знаком многим родителям, учителям и друзьям ис­терических молодых женщин. В образах сновидений истерических мужчин и женщин неред­ко можно найти символы, представляющие обладание, соответ­ственно, секретной маткой или пенисом. Истерически организо­ванные женщины склонны рассматривать любую силу, которой они обладают благодаря естественной агрессии, скорее как представ­ляющую их "мужскую" сторону, чем интегрированную часть сво­ей половой идентичности. Неспособность чувствовать силу в жен­ственности создает для истерически организованных женщин неразрешимую самовозобновляющуюся проблему. Как сказала одна из моих клиенток: "Когда я чувствую себя сильной, я чувствую себя мужчиной, а не сильной женщиной"*. Представление, что другой пол обладает преимуществом, созда­ет бросающуюся в глаза парадоксальность женщин с истерической структурой личности: несмотря на бессознательное ощущение того остоятельства, что сила неотрывна от маскулиности, их сэлф-реп-резентация непоколебимо женская. Поскольку они считают, что

*Такой тип мышления (когда принадлежность к мужскому полу приравнивается к активности, а принадлежность к женскому полу — к пассивности, и, следователь­но, напористая женщина проявляет "мужскую" сторону, а нежный мужчина — свою "женственность") был широко распространен в конце XIX века и нашел свое место во многих психоаналитических теориях (например, архитипы "анимуса" и "анимы" Юнга [1954]). Такие идеи имеют некоторую универсальность (китайские Иньи Янь), но их применение к западной теории личности всегда было несколько проблематич­но. Привлекательной и талантливой истерической женщиной, мыслящей в этих терминах (с удручающе незначительными результатами) была психоаналитик Прин­цесса Мария Бонапарт (Bertin, 1982).

единственным потенциалом женственности является их сексуальная привлекательность, эти пациентки могут быть чересчур обеспоко­ены тем, как они выглядят, и сильнее других людей боятся старе­ния. Трагикомические качества состарившейся истерической жен­щины были схвачены в характере Бланш Дюбуа в пьесе Теннеси Уильямса "Трамвай 'Желание'". Любого клиента с истерически­ми наклонностями, мужчину или женщину, нужно поощрять к развитию других областей (кроме внешней привлекательности, в которых можно находить и реализовывать самоуважение. Склонность к тщеславию и соблазнению у истерических людей, хотя и составляет нарциссическую защиту в том смысле, что эти отношения служат для получения и поддержания самоуважения, отличается в смысле поведения от подобного процесса у людей с по сути нарциссической структурой личности. Люди с истериче­ской структурой не являются внутренне индифферентными и пу­стыми; они очаровывают людей, так как боятся вторжения, эк­сплуатации и отвержения. Когда у них нет этих причин для бес­покойства, они искренне радушны и приветливы. У более здоро­вых истерических людей любовные аспекты их личности заметным образом конфликтуют с их защитными и иногда разрушительны­ми наклонностями. Вышеупомянутая мучилась сознанием вины за свое поведение с мужчинами, которых так старалась привлечь, и, хотя в большинстве случаев она как женщина была способна диссоциировать эти чувства, она ощущала себя виноватой по отноше­нию к их женам. Поведение истеричных людей, направленное на привлечение внимания, имеет бессознательное значение попытки подтвержде­ния того обстоятельства, что их принимают — особенно, если це­нится их пол, в противоположность детскому опыту. Истеричес­ки организованные индивидуумы имеют тенденцию в бессознатель­ном чувствовать себя кастрированными. Выставляя напоказ свое тело, они могут обращать пассивное ощущение телесной неполно­ценности в активное чувство силы в области телесности. Таким образом, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направ­ленность.

Аналогично можно понять и объяснить ассоциированную с ис­терией "поверхностность чувств". Правда, когда театральные люди выражают свои чувства, они нередко выражают драматизирован­ные, неаутентичные, преувеличенные качества. Это, однако, не означает, что они "на самом деле" не испытывают эмоций, о ко-

­торых говорят. Их поверхностность и очевидная наигранность про­ истекают из чрезвычайной обеспокоенности тем, что случится, если они опрометчиво выразят себя перед тем, кого считают силь­ным. Так как в свое время их обесценивали и инфантилизировали, они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убе­дить самих себя и других в своем праве на самовыражение. Одновременно, давая понять, что их не следует в действитель­ности принимать всерьез, они сохраняют для себя возможность отречься от своих слов или минимизировать их значение, если вдруг опять окажется, что это — еще одно небезопасное место для само­ выражения. Восклицания наподобие: "Я был т-а-а-а-к взбешен!", сопровождаемые театральным вращением глазами, приглашают интервьюера рассматривать эмоцию как не имеющую место в дей­ствительности или как тривиальную. Она действительно имеет место, но погружена в конфликт. В конечном итоге, в атмосфере абсолютного уважения, театральный индивид будет способен описать свой гнев и другие чувства прямо, в словах, вызывающих доверие, и дополнить реактивный, импрессионисткий стиль дей­ственным, аналитическим.

Перенос и контрперенос с истерическими пациентами

Перенос первоначально был обнаружен с пациентами, чьи (жалобы относились к сфере истерии, и не случайно он был столь (заметен именно с ними. Вся концепция истерии Фрейда вращается вокруг следующего наблюдения: то, что не помнится созна­тельно, остается активным в области бессознательного, находя (выражение в симптомах, отреагированиях вовне и повторных пе­реживаниях ранних сценариев. Настоящее неправильно понима­ется как содержащее предшествующие опасности и обиды из про­шлого, отчасти потому, что истерические люди слишком тревож­ны, чтобы принять противоречивую информацию. В дополнение к этим факторам театральные люди сильно ориентированы на объекты и эмоционально выразительны. Они с большей охотой, чем другие типы, обсуждают свое поведение с людьми вообще и с терапевтом в частности. Вероятно, читатель сможет увидеть, как, при наличии описанной выше динамики,

комбинация истерической пациентки и мужчины-терапевта немед­ленно пробуждает центральный конфликт клиентки. Фрейд пона­чалу был совершенно обескуражен, что в то время, как он пытал­ся предстать перед истерическими пациентками как доброжелатель­ный врач, те упорно продолжали видеть в нем провоцирующего своим присутствием мужчину, с которым они страдали, боролись и иногда влюблялись (Freud, 1925). Поскольку истерическая личность — это психологический тип, для которого вопросы, связанные с полом, доминируют в том аспекте, как пациент видит мир, природа первоначального пере­носа будет меняться в зависимости от пола и пациента, так и те­рапевта. С мужчиной терапевтом клиенты-женщины обычно чув­ствуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазня­ющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. И с обоими — чем-то напоминаю детей. Пациен­ты-мужчины также психологически зависимы от выработанного ими взгляда на половые различия, но их перенос будет изменять­ся в зависимости от того, кто в их внутренней космологии облада­ет большей властью — материнская или же отцовская фигура. Боль­шинство истерических клиентов склонны к сотрудничеству и це­нят интерес терапевта. Истероидных людей пограничного и психотического уровня бывает трудно лечить, так как они отреагиру­ют очень разрушительно и чувствуют сильную угрозу со стороны терапевтических отношений (Lazare, 1971). Однако даже истерические клиенты высокого функционально­го уровня могут иметь переносы такой интенсивности, что стано­вятся почти не отличимы от психотиков. Сильные переносы из­матывают как терапевта, так и пациента, но с ними можно эффективно работать посредством интерпретации. Терапевты, чув­ствующие себя уверенно в своей роли, найдут в этом (что и сде­лал Фрейд) не препятствие для лечения, а, скорее, средство ис­целения. Если театральные пациенты слишком испуганы, чтобы допустить такие пылкие реакции в присутствии терапевта, они могут отреагировать вовне с объектами, являющимися его очевид­ными замещениями. Мой супервизор по имени Джеймс начал встречаться с истерической молодой женщиной, отец которой попеременно был травмирующе навязчивым или отвергающим. В течение нескольких первых месяцев лечения она последовательно имела отношения с мужчинами по имени Джим, Джеми и Джей.

Иногда перенос у человека с истерическим характером может стать болезненно интенсивным, прежде чем он почувствует доста­точное доверие к терапевту, чтобы переносить его. Театральные люди могут убегать, особенно в первые месяцы лечения, иногда рационализируя свой поступок, иногда сознавая, что именно сила их собственного влечения, страха или ненависти и та тревога, которую она вызывает, отпугивает их. Даже при том, что пугаю­щие реакции обычно сосуществуют наряду с теплыми чувствами, они могут причинять слишком сильное беспокойство, чтобы их можно было терпеть. Я работала с несколькими женщинами, ко­торые были настолько взволнованы собственной враждебностью и обесцениванием, которые чувствовали в моем присутствии, что не могли продолжать ходить ко мне. Подобным образом, несколько моих коллег-мужчин были от­правлены в отставку их истерическими пациентами, которые были настолько поглощены завоеванием любви терапевта, что не могли получать пользу от терапии. В этих случаях, в особенности, если перенос является до некоторой степени эго-дистонным, замена терапевта на другого (кто кажется менее похожим на первоначаль­ный перестимулирующий или обесцененный объект) может дать хорошие результаты. Контрперенос с истерическими клиентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и инфантилизацию. Те­рапевтическая пара, в которой эти возможности создают более всего проблем, это терапевт-мужчина (особенно если он обладает в це­лом нарциссической личностью) и пациент-женщина. Как я уже указывала ранее, бывает трудно внимательно выслушивать то, что кажется псевдоаффектами театральных клиентов. Свойство этих хронически тревожных пациентов драматизировать все, что связа­но с собой, располагает к насмешкам. Однако большинство ис­терически организованных людей чрезмерно чувствительны к меж-личностньш намекам, и отношение снисходительной насмешки сильно ранит их, даже если им удастся удержать неуважение тера­певта вне осознания. Прежде чем стало политически некорректным открыто и эго-синтонно говорить о своем пренебрежении к женщинам, нередко можно было услышать, как (мужчины) терапевты в разговорах один на один сочувствовали друг другу по поводу своих раздражающих истерических пациенток. "Мне досталась эта психованная истерич­ка: заливается слезами каждый раз, как только я нахмурюсь. А

сегодня пришла в юбке, которая едва прикрывает ее бедра!" Жен­щины-профессионалы в ходе таких разговоров обычно обменива­ются мученическими взглядами и молчаливо молятся или благода­рят судьбу, что им не приходится лечиться у людей, которые говорят такие вещи о людях, которым надеются помочь. Связанной с этой более снисходительной и враждебной реак­цией на театральных женщин оказывается намерение обращаться с ними, как с маленькими девочками. И снова, поскольку рег­рессия — главное оружие в истерическом арсенале, этого и следо­вало ожидать. Все же удивительно, как много терапевтов прини­мают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество. Привлекательность игры в Большого Папу беззащитной и благо­дарной малышки, очевидно, очень велика. Я знала многих в це­лом дисциплинированных практиков, которые, однако, при ле­чении истерически организованных женщин не могли сдержать своего побуждения дать ей совет, похвалить, подбодрить, утешить, несмотря на то, что подтекстом всех этих сообщений является пред­положение, что она чересчур слаба, чтобы позаботиться о себе самой и развивать свою способность оказывать себе поддержку и обеспечивать собственный комфорт. Поскольку регрессия у большинства театральных людей носит защитный характер — защищает их от чувства страха и вины, со­путствующих принятию на себя взрослой ответственности, — ее не следует путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным — не одно и то же. Проблема слишком со­чувственного и потакающего отношения к истеричным людям, даже если в таком отношении не ощущается враждебной снисхо­дительности, заключается в том, что самопринижающая концеп­ция клиента будет усилена. Позиция родительской снисходитель­ности является столь, же оскорбительной, как и высмеивание "манипулятивности" пациента. Наконец, следует упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. И снова это в большей сте­пени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, как было отмечено во всех имеющихся на сегодня исследованиях сексуальных злоупотреблений по отношению к клиентам (Pope, Tabachnick & Keith-Spaegel, 1987). Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексуальных мужчин, защище-

ны интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зависимый мужчина — авторитетная женщина с тру­дом поддается эротизации. Однако принятие культурой феномена притяжения более старшего или более сильного мужчины к более молодой или более нуждающейся в поддержке женщине, находя­щее психодинамические корни в страхе мужчины перед поглоще­нием женщиной, который смягчается этой парадигмой, оставля­ет мужчин более уязвимыми перед сексуальным искушениям в ходе терапии. И мы только начинаем формировать структуру этики и ответственности за сексуальные отреагирования, которые могли бы помочь им в этой ситуации*. Следствия теории и уроки практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные по­следствия (Smith, 1984; Pope, 1987). То, что нужно истерическим клиентам (а это как раз противоположно тому, что они считают необходимым для себя, когда в ходе терапии активизируется их центральный конфликт), так это опыт мощных желаний, не экс­плуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации театральных людей, поскольку — зачастую, впервые в жизни — они узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом, и прямое проявление собственной автоно­мии более эффективно, чем защитные, сексуализированные ее извращения**.

*Докторская диссертация моей бывшей студентки Шарон Гринфельд (Sharon Greenfield, 1991) содержала интервью с практиками, проводящими лечение жен­щин, предыдущие терапевты которых допускали сексуальные оргеагирования с ними. Она обнаружила, что в то время, как интервьюируемые терапевты-женщины счи­тали своих предшественников нарциссическими и психопатами, терапевты-мужчи­ны выражали некоторое сочувствие и понимание того, как мужчина, подвергшийся давлению сексуального соблазнения со стороны пациентки, забывал про професси­ональную этику.

**В начале 1970-х, когда проводилось так много экспериментов по стиранию границ, иногда можно было услышать, как люди явно искренне утверждали, что такое конкретное принятие терапевтом их сексуальности было бы терапевтичным для пациентов. Интересно, что подобные аргументы нельзя было услышать в работе с более старыми, тучными или физически непривлекательными клиентами. Пресло­вутое поведение Жюля Массермана (Jules Masserman), чья покровительствующая манера поведения с театральными пациентами всегда пронизывала его труды, пред­ставляет собой логическое завершение нарциссической эксплуатации истерической динамики. Согласно Ноэлю (Noel, 1992), он от мягкого проявления патернализма дошел до необоснованного использования амитала натрия и до изнасилования па­циентов под действием лекарств.

Терапевтические следствия диагноза "истерия"

Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно все еще оста­ется предпочтительным. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, который относительно спокоен и недирективен, интер­претирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений, как они проявляются в переносе. Как заметил Дэвид Аллен (1977):

"Истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего контакта... Для на­чинающего терапевта такие пациенты предоставляют наи­более четкое и доступное свидетельство переноса. Решающим моментом в лечении истерической личности является перенос. Если мы даем неправильные интерпре­тации, то можем исправить их в свете последующей ин­ формации. Если мы упустим возможность интерпретации, они будут появляться снова и снова. Но если мы будем неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой. Неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса — вот практически единственные жизненно важные ошибки, и их чрезвычайно трудно исправить".

Сначала следует установить сердечный рабочий союз и сформу­лировать ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта — быстрый и легкий процесс с более здоровыми истери­ческими пациентами благодаря их общей склонности к контактам. Затем через ненавязчивое, но теплое поведение при беспристрас­тном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу рас­цвести. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи — по мере того, как они появ­ляются в консультационном кабинете. Критическим является то положение, что терапевт дает истери­ческому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации только испугать людей с истерической чувстви­тельностью, напоминая им о большей власти и уме других людей.

Комментарии со следом отношения "Я знаю вас лучше, чем вы сами" в образах, доминирующих во внутреннем представлении истерического пациента о мире, равносильны кастрации или пе- нетрации. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные заме­ чания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот в чем со­ стоят основные характеристики эффективной техники. Работая с истерическими людьми невротического уровня терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано театральному пациенту, — уверенность в собственной способности решать за са­мого себя и принимать взрослые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышления и чувств. Согасно наблюдениям Аллена (1977):

"Существенной частью искусства терапии является способность к коммуникации в рамках познавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным "левополушарным мыш­лением". В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чув­ствовать и что соединять в чувствах".

Более нарушенные истерические клиенты требуют более актив­ной образовательной работы. В первом интервью, кроме терпи­мости и обозначения их чрезмерной тревоги, следует предусмот­реть любые искушения, которые могут угрожать лечению. Напри­мер: "Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими пробле­мами в ходе терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в вол­нующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали — в зависимости от того, какова схема поведения]. Это вполне может произойти и здесь. Сможете ли вы пройти долгий

путь излечения?" Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапев­та и подталкивать к открытому обсуждению. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам на всем ти­пологическом спектре, полезны с более нарушенными истеричес­кими людьми при особом внимании к их реакциям переноса.

Дифференциальный диагноз

Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрей­да, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии. И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психо­логическими состояниями неправильно расцениваются как имею­щие истерические нарушения.

Истерическая личность в сравнении с психопатической

Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Valkenburg, Lamtz, & Akiskal, 1986; Meloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свиде­тельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим муж­чинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовницами. Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зача­стую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Wamer, 1978), где вымышленные опи­сания случаев были представлены ментально здоровым професси­оналам, показала, что одинаковые описания чувственного, флир­тующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоциальной или истерической лич­ности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер

заключил, что истерия и социопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопати­ческими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных. Если бы данные категории были лишь половым вариантом од­ ной и той же психологии, это было бы невозможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпре­тацией его результатов стало следующее предположение: поскольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, имели объяснительную "установку", которая не была достаточно преодо­лена, чтобы не влиять на их ожидания*. Спутывание истерии с социопатией более вероятно при наблю­ дении пациентов с серьезными нарушениями. Многие люди по­ граничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих психологии. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха терапии. Истерические люди интенсивно объектно направ­ лены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотноше­ ния с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психо­ патические люди приравнивают страх к слабости и презирают те­ рапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. Истерические и асоциальные люди ведут себя одинаково драматич­ но, но защитная театральность глубоко истеричных людей отсут­ ствует у социопатов. Демонстрации терапевтом своей терапевти­ческой силы положительно привлечет психопатического индиви­да, но будет устрашать или инфантилизировать истерических па­циентов.

*Другим примером влияния объяснительных установок на изыскания исследова­ний стало исследование Розенхана (Rosenhan,1973). Студенты обращались в госпи­таль, жалуясь на голоса в голове, которые они якобы слышат, а в остальном — да­вали о себе вполне честные сведения. Многие из них получили диагноз — "шизоф­рения", предполагающий психиатрическую патологию. Тем не менее, когда тера­певт наблюдает пациента, утверждающего, что он слышит голоса ("симптом перво­го ранга" при шизофрении), предположение, что он имеет серьезные проблемы, более разумно, чем альтернативные предположения, например: он является несколь­ко депрессивной, но впечатлительной личностью, или же, напротив, он симулянт, или представляет собой материал для исследования. См. также Славни (Slavney.1990).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: