Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения

Проблема психопатологии органического происхождения не может быть исчерпывающе освещена в настоящей книге, но я хо­тела бы заметить, насколько часто неопытные терапевты — неза­висимо от того, есть ли у них медицинское образование или нет, — принимают поведение, связанное с мозговыми повреждениями, за обсессивно-компульсивное. Ригидность мышления и повторе­ние действий, типичное для органических мозговых синдромов

(Goldstein, 1959), могут внешне напоминать обсессивностъ и ком-пульсивность функциональной природы. Однако специалист, све­дущий в вопросах динамики, обнаружит, что в данном случае от­сутствуют изоляция аффекта и уничтожение сделанного. Подроб­ное выяснение истории болезни, включая сведения о возможнос­ти наличия эмбрионального алкогольного синдрома, родовых ос­ложнениях, заболеваниях с тяжелыми лихорадочными состояни-ями (менингит, энцефалит), травмах головы и так далее, может навести на мысль об органическом диагнозе, подтверждающем не­врологическое обследование.

Не все мозговые повреждения ведут к утрате интеллекта. Прак­тикующий врач не должен думать, что если пациент отличается живым умом и высокими профессиональными качествами, у него не может быть трудностей, связанных с органическими причина­ми. Здесь заключается решающее различие, поскольку терапия, направленная на обнаружение бессознательной динамики в целях избавления клиента от обсессивно-компульсивной ригидности, радикально отличается от лечения пациентов с органическими нарушениями, где всячески подчеркивается (в общении с самим пациентом и с его родственниками) важная роль поддерживающего режима и бережного, предупредительного обращения с таким? пациентами. Это помогает им сохранить ощущение эмоциональ ной безопасности.

Заключение

В этой главе я рассмотрела категорию людей, которые главным образом думают и действуют, тем самым пытаясь обеспечить себе эмоциональную безопасность, сохранить самоуважение и разрешить внутренние конфликты. Я рассмотрела классические концепции обсессивно-компульсивной структуры характера, особенно отме­тив фрейдовские формулировки, касающиеся центральной роли анальной стадии в ее развитии. Защитные процессы у обсессив-ных и компульсивных людей (изоляция и уничтожение сделанно­го, реактивные образования) служат задаче подавления или раз-веяния большей части аффектов, желаний и драйвов. Однако бессознательное чувство вины (под которым скрывается враждеб­ность) и осознаваемая подверженность чувству стыда (вследствие ощущения несоответствия собственным стандартам) легко вычле-

няются. В семейных историях людей данной группы примечатель­но либо наличие чрезмерного контроля либо его явный недостаток. Имеющиеся в настоящем объектные отношения формальны, ис­полнены морализаторского пафоса, им недостает "сока" полнок­ровной жизни, несмотря на демонстрируемую обсессивно-компуль-сивньши людьми базовую способность к привязанности. Были также рассмотрены перфекционизм, амбивалентность и избегание чувства вины путем отсрочивания или воспроизведения импульсив­ных действий.

В сфере трансферентных и контртрансферентных отношений необходимо главным образом сосредоточиться на том, чтобы улав­ливать и абсорбировать бессознательные враждебные проявления пациента. Терапевту следует понимать, как важно не торопиться, избегать борьбы за власть, расхолаживающей интеллектуализацию, привлекать внимание пациента к проявлениям его гнева и критич­ности, обучать его получению удовольствия от чувств и фантазий, которые были им обесценены. Обсессивные и компульсивные личности были дифференцированы от личностей нарциссической структуры с перфекционистскими и компульсивньши защитами, от шизоидных пациентов, а также от пациентов с органическими мозговыми синдромами.

Дополнительная литература

Возможно, самая читаемая книга по навязчивостям — труд Заль­цмана (Saizman, 1980). Нагера (Nagera, 1976) — приемлемый, но не очень углубленный вариант. Работа Шапиро (Shapiro, 1965), по­священная исследованию обсессивных типов личности, остается классической.

14. ИСТЕРИЧЕСКИЕ, ИЛИ ТЕАТРАЛЬНЫЕ (HISTRIONIC) ЛИЧНОСТИ

Психоанализ начал свою историю с попытки понять истерию и постоянно возвращался к этой проблеме каждое десятилетие, начиная с 1880-го года, когда Фрейд впервые взялся за ее реше­ние. Вдохновленный работой французских психиатров Шарко, Жане и Бернгейма, которые исследовали истерические аффекты при помощи гипноза, Фрейд впервые начал задумываться над воп­росами, которые придали психоаналитической теории ее уникаль­ную форму: Как можно знать и не знать одновременно? Чем объяс­няется забвение важного личного опыта? Действительно ли тело выражает то, что мозг не может воспринять? Что могло бы объяс­нить такие исключительные симптомы, как полные эпилептиформные припадки у человека, не страдающего эпилепсией? Или сле­поту у людей без физических нарушений органов зрения? Или параличи, когда с нервами все в порядке? В те времена женщин, больных истерией, выгоняли из меди­цинских кабинетов и обзывали их теми словами, которые в XIX веке были эквивалентны теперешней "старой кляче" ("crock"). Каковыми бы ни были ошибки Фрейда относительно женской пси­хологии или сексуальных травм, к его чести можно заметить, что он серьезно относился к этим женщинам и отдавал им дань уваже­ния. Фрейд полагал, что, понимая их специфические страдания, он приблизился бы к постижению процессов, действующих в пси­хике как эмоционально здоровых, так и эмоционально больных лю­дей. Настоящая глава посвящена не тем драматическим наруше­ниям, которые описываются под рубрикой истерии (конверсии, амнезия, внезапные и необъяснимые приступы тревоги и многие другие угнетающие феномены), но тому типу личностной струк­туры, который, согласно наблюдениям, сопровождает данные состояния. Истерический, или, в соответствии с более поздними издани­ями DSM, театральный (histrionic), характер встречается у людей без частых или бросающихся в глаза истерических симптомов. Как

и в случае с обсессивно-компульсивными людьми, не страдающи­ми обсессиями и компульсиями, но функционирующими на ос­нове тех же принципов, которые их вызывают, среди нас находится много и таких, кто никогда не имел истерических срывов, но чей субъективный опыт окрашен динамикой и защитами, их порож­дающими. Хотя данный тип личности чаще наблюдается у жен­щин, не являются исключением и истерически организованные мужчины. Фактически, Фрейд (1897) считал себя самого— и не без определенных на то оснований — в некоторой степени истери­ческой личностью. Одной из его ранних публикаций (1886) была работа, посвященная истерии у мужчин. Аналитически ориентированные терапевты склонны рассматри­вать людей с истерической организацией личности как относящихся к невротическому диапазону, поскольку защиты, определяющие их личный опыт, считаются более зрелыми*. Но существуют так­же истерические люди пограничного и психотического уровня. Не­которое время назад Элизабет Зетцель (Elizabeth Zetzel, 1968) от­метила огромную дистанцию между относительно здоровыми и более глубоко нарушенными индивидами этой группы. Феномен истерического психоза был известен с древности (Veith, 1965, 1977) и в различных культурах (Linton, 1956). Отсутствие в DSM этого хорошо исследованного диагноза (Hollender & Hirsch, 1964; Langness, 1967; Hisch & Hollender, 1969; Richman & White, 1970) бесспорно обеднило наш подход к оцениванию и способствовало гипердиагностике шизофрении в случаях, когда следовало бы кон­статировать истероидный процесс, связанный с травмой**. Люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности — осо­бенно в межличностном плане. Это сердечные, "энергетичные" и интуитивно "человечные люди" ("people people"), склонные попа­дать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Иног­да они могут настолько пристраститься к волнениям, что перехо­дят от одного кризиса к другому. Из-за высокого уровня тревоги

*Парадоксально, но начиная с DSM III, диагноз истерического расстройства лич­ности был переопределен в сторону патологического края истероидного континуу­ма, неотличимого от истерических личностей "типа 3 и 4 по Зетцелю" (Zetzel, 1968) ^и "инфантильной личности" по Кернбергу (1975; Kemberg, 1984,1992).

** "Кернберг и другие (Kemberg, 1992) используют термин "истерический" для пациентов высокого уровня "Истероид", "псевдоистерический младенец" ("pseu-dohystencal infantile") или "театральный" ("histrionic") — для пациентов от погранич­ного до психотического уровня

и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность мо­жет казаться окружающим поверхностной, искусственной и пре­увеличенной. Их чувства меняются очень резко ("истерическая неустойчивость аффектов"). Возможно, Сара Бернар обладала многими истерическими чертами; литературная героиня Скарлетт 0'Хара имела ряд качеств, которые современные диагносты рас­ценили бы как театральные. Людям с истерической структурой характера нравятся бросающиеся в глаза профессии — профессии актера, танцора, проповедника, политика или учителя.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: