Инструментальная диагностика

• ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, при митрализации порока — признаки гипертрофии миокарда левого предсердия.
• Ф К Г: ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, непосредственно за II тоном следует убывающий протодиастолический шум.

Пример:

• Рентгеноскопия сердца: гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, расширение аорты. При развитии сердечной недостаточности — признаки венозной легочной гипертензии. В дальнейшем возможно увеличение правого желудочка.
• Эхокардиография мало информативна. В ряде случаев определяется вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы, в 50 % случаев удается лоцировать измененные створки аортального клапана.

Одномерная ЭхоКГ:

1. Диастолическая вибрация передней створки митрального клапана.

2. Диастолическая вибрация межжелудочковой перегородки.

3. Диастолическая вибрация аортальных створок (это специфичный, но мало чувствительный признак аортальной недостаточности, обычно наблюдается при инфекционном эндокардите или перфорации аортальной створки).

4. Утолщение створок (обычно характерно для ревматической аортальной недостаточности.

5. Отсутствие полного смыкания створок в диастолу (это неспецифичный признак, чаще всего наблюдается при синдроме Марфана).

6. Преждевременное открытие аортального клапана.

7. Преждевременное закрытие аортального клапана (преждевременное закрытие и открытие аортального клапана связано с перегрузкой левого желудочка объемом и давлением).

8. Визуализация эхосигнала от аортального клапана в выходном тракте левого желудочка в диастолу.

9. Уменьшение величины открытия митрального клапана (уменьшение амплитуды ДЕ, при этом пик Е может не визуализироваться).

10. Преждевременное закрытие митрального клапана (С точка митрального клапана появляется раньше зубца Q ЭКГ).

11. Задержка открытия митрального клапана.

12. Изменение кинетики межжелудочковой перегородки (раннедиастолическое выгибание перегородки в сторону правого желудочка.

13. Дилатация корня аорты.

14. Объемная перегрузка левого желудочка (увеличение КДД, КСД, экскурсии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка).

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Отсутствие полного смыкания створок в парастернальной поперечной проекции на уровне магистральных сосудов.

Допплер-ЭхоКГ:

1. Появление диастолического регургитантного потока в выходном тракте левого желудочка 1-4 степени градации.
2. При регистрации диастолического регургитантного потока можно определить конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Критерии оценки тяжести аортальной недостаточности:

1. Величина объемной перегрузки левого желудочка :

· Если конечно-систолический диаметр левого желудочка превышает 55 мм показана замена аортального клапана протезом;

· Больные с КСД от 50 до 54 мм нуждаются в постоянном наблюдении в течении 4-6 мес;

· У больных с КСО менее 50 мм возможно консервативное лечение.

1. Фракция выброса. Если фракция выброса левого желудочка меньше 25%, имеет место тяжелая аортальная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и высокий риск летального исхода.
2. Преждевременное закрытие митрального клапана - ассоциируется с плохим прогнозом.

• При пороке, обусловленном инфекционным эндокардитом, можно выявить вегетации на клапанах, если диаметр их превышает 3—5 мм.
• Косвенные признаки порока — дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок.

· Под артериальной гипертонией понимают повышение систолического АД > 140 мм рт. ст. или диастолического АД > 90 мм рт. ст. Артериальной гипертонией страдают 50 млн американцев (25% взрослого населения). В отсутствие лечения артериальная гипертония приводит к возрастанию риска ИБС (и летальности ИБС), инсультов, поражений почек и увеличению общей смертности. Более чем в 90% случаев артериальная гипертония бывает идиопатической (первичной, эссенциальной), тогда ее называют гипертонической болезнью, а в 5—10% имеет установленную причину (симптоматическая артериальная гипертония). У 1—2% больных артериальной гипертонией в тот или иной период развиваются состояния, требующие экстренного вмешательства. Правильное лечение приводит к снижению риска осложнений и летальности инсультов и ИБС. В то же время лишь 35% больных артериальной гипертонией знают о своем диагнозе, лишь 49% получают медикаментозное лечение, и всего у 21% из них АД удерживается на уровне ниже 140/90 мм рт. ст.

· II. Диагностика

· А. Общие сведения

· 1. Определение. Повышение АД (систолическое АД  140 мм рт. ст. или диастолическое АД  90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды. При систолическом АД  210 мм рт. ст. или диастолическом АД  120 мм рт. ст. и наличии соответствующих симптомов для постановки диагноза достаточно однократного измерения АД. Часто (до 50% случаев) АД при первом осмотре увеличено, но в дальнейшем его постоянного повышения не выявляется. В связи с этим, во избежание ненужного лечения, необходимо в течение нескольких недель или месяцев неоднократно измерять АД с тем, чтобы убедиться в наличии стойкой артериальной гипертонии.

· 2. Техника измерения. АД измеряют после пребывания в покое в сидячем положении в течение 5 мин. Перед измерением АД больной не должен использовать адреностимуляторы (например, фенилэфрин в виде носовых капель), в течение 30—60 мин перед измерением АД нельзя курить и употреблять напитки, содержащие кофеин. Если окружность плеча превышает 33 см, во избежание завышенных результатов пользуются широкой манжетой. Рука больного с наложенной на нее манжетой располагается на уровне сердца; давление в манжете быстро повышают до значения, превышающего систолическое АД (о чем судят по исчезновению пульса на лучевой артерии) примерно на 20 мм рт. ст. Затем манжету сдувают со скоростью 3 мм рт. ст./с и регистрируют показатели манометра в момент появления и исчезновения тонов Короткова. Если давление на разных руках различно, то учитываются более высокие показатели. При каждом врачебном осмотре измеряют АД дважды, а если разница между полученными результатами превышает 5 мм рт. ст. — трижды. В случае если АД на руках повышено, необходимо определить АД на ногах — особенно у молодых (в связи с возможностью коарктации аорты). Ортостатические пробы: АД измеряется спустя 5 мин после пребывания больного в положении лежа, а затем сразу и через 2 мин после вставания. Эти пробы особенно важно проводить у больных сахарным диабетом, у пожилых, у получающих гипотензивные препараты и у предъявляющих жалобы на головокружение.

· 3. Причины гипердиагностики

· а. «Смотровая» гипертония. Определение: резкое повышение АД в связи с эмоциональной реакцией на врачебный осмотр. Это состояние — причина регистрации повышенного АД в более чем 20% случаев (J.A.M.A. 1988; 259:225). «Смотровую» гипертонию подозревают в случаях, когда АД при врачебных осмотрах постоянно повышено, но нет вторичных поражений периферических органов, а также при резистентной артериальной гипертонии. В подобных случаях важно измерять АД как в кабинете врача, так и в домашних условиях. Тактика ведения: изменение образа жизни и тщательное наблюдение. Медикаментозное лечение — только при стойком повышении АД.

· б. Псевдогипертония. Состояние, при котором из-за ригидности плечевой артерии она не сдавливается полностью при раздувании манжеты, в результате чего регистрируются завышенные значения АД. На псевдогипертонию указывает симптом Ослера: пульс на лучевой артерии продолжает определяться после того, как давление в манжете превышает систолическое АД, измеренное аускультативным методом. Для достоверного измерения АД можно прибегнуть к прямой внутриартериальной регистрации.

· в. Показания к амбулаторному мониторингу АД. «Смотровая» гипертония, резистентность к лекарственным средствам, эпизодическое повышение АД, симптомы артериальной гипотонии, сопряженные с приемом гипотензивных средств или вегетативными нарушениями, синдром каротидного синуса, плохая переносимость постоянной ЭКС (в последнем случае необходим также амбулаторный мониторинг ЭКГ).

· V. План обследования

· А. Жалобы и анамнез

· 1. Общий анамнез: возраст, длительность артериальной гипертонии, реакция на лечение, семейный анамнез артериальной гипертонии, увеличение веса, прочие факторы риска атеросклероза (курение, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, гиперхолестеринемия).

· 2. Причины симптоматической артериальной гипертонии

· а. стеноз почечной артерии: артериальная гипертония в возрасте до 30 лет или быстрое прогрессирование гипертонии после 50 лет, резистентность к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшение функции почек на фоне лечения ингибитором АПФ, появление резистентности к ранее эффективным средствам;

· б. феохромоцитома:сердцебиение, потливость, приступы головной боли;

· в. тиреотоксикоз:сердцебиение, тремор, похудание, потливость, повышенный аппетит;

· г. потребление алкоголя более 60 мл в сутки;

· д. лекарственные средства:пероральные контрацептивы, амфетамины (анорексанты, противопростудные средства), ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, имипрамин, доксепин), кокаин, кортикостероиды, препараты тиреоидных гормонов, циклоспорин, эпоэтин альфа;

· е. паренхиматозные заболевания почек;

· ж. первичный гиперальдостеронизм:мышечная слабость (особенно после приема диуретиков), полиурия, полидипсия;

· з. коарктация аорты:холодные ступни, перемежающаяся хромота.

· Б. Физикальное исследование.Основные физиологические показатели (в том числе АД на руках и ногах, АД в положении стоя), глазное дно (ретинопатия, сужение артериол, артериовенозные перекресты, экссудат, кровоизлияния в виде языков пламени, отек дисков зрительных нервов), живот (объемные образования, сосудистые шумы), периферические артерии (ослабление пульса, шумы, в том числе на сонных артериях), ЦНС (нарушение мозгового кровообращения), щитовидная железа (зоб), кожа (стрии при синдроме Кушинга, ксантомы при гиперлипопротеидемиях, следы инъекций у наркоманов), нос (перфорация перегородки при употреблении кокаина).

· В. Лабораторные данные.Общий анализ крови (до лечения), уровень калия в сыворотке (до назначения диуретиков и для выявления первичного и вторичного гиперальдостеронизма), креатинин сыворотки (для выявления вторичного поражения почек и почечной гипертонии), глюкоза плазмы натощак, общий холестерин (фактор риска атеросклероза), мочевая кислота (до назначения диуретиков), уровень кальция (до назначения диуретиков и для выявления гиперпаратиреоза), анализ мочи (для выявления вторичного поражения и паренхиматозных болезней почек), ЭКГ (для выявления вторичного поражения сердца).

· Г. Выявление вторичных поражений периферических органов

· 1. Поражение церебральных артерий:преходящая ишемия мозга, инсульты.

· 2. Поражение сердца:ИБС, гипертрофия и дисфункция левого желудочка.

· 3. Ретинопатия:кровоизлияния, отек дисков зрительных нервов.

· 4. Поражение почек:повышение креатинина сыворотки, протеинурия, микроальбуминурия.

· 5. Поражение периферических артерий:перемежающаяся хромота, аневризмы, отсутствие пульса на периферических артериях.

Ишемическая болезнь сердца(ИБС) — острое или хрониче­ское поражение сердца, вызванное уменьшением или прекраще­нием доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие меж­ду коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислоро­де.

Факторами риска ИБС являются:

· мужской пол (мужчины раньше и чаще, чем женщины, забо­левают ИБС);

· возраст (риск заболевания ИБС возрастает с возрастом, осо­бенно после 45 лет у мужчин и 55 у женщин.).

· наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений в возрасте до 55 лет у мужчин, до 65лет у женщин).

· гиперхолестеринемия (уровень общего холе­стерина натощак 250 мг/дл или 6.5 ммоль/л и более).

· артериальная гипертензия: уровень АД 140/90 мм рт. ст. и выше или наличие артериальной гипертензии в анамнезе у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты, независимо от регистрируемого уровня АД.

· избыточная масса тела (определяется по индексу Кетле). При нормальной массе тела индекс Кетле не превышает 20-25; при ожирении I-IIст. индекс Кетле более 25, но менее 30; при ожирении IIIст. индекс Кетле более 30.

· курение (регулярное курение по крайней мере одной сигаре­ты в день).

· гиподинамия (низкая физическая активность) — работа более половины рабочего времени сидя и неактивный досуг (ходьба, занятия спортом, работа на приусадебном участке и т.д. менее 10 ч в неделю).

· повышенный уровень психоэмоционального напряжения.

· сахарный диабет.

· гиперурикемия.

Основными факторами риска ИБС в настоящее время явля­ются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение ("большая тройка").

Этиология ИБС

Основными этиологическими факторами ИБС являются сле­дующие.

1. Атеросклероз коронарных артерий.

Величина коронарной обструкции достигает 75% , что вызывает клиническое проявление ИБС.

2. Спазм коронарных артерий. В настоящее время роль коронароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной коронарографии.

· Факторами, провоцирующими развитие клинических прояв­лений ИБС, являются:

физическая нагрузка; стрессовые эмоциональные и психосоциальные ситуации.

Патогенез ИБС.

Основным патофизиологическим механизмом ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и воз­можностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребно­сти.

Клиническая классификацияИБС.

I. Внезапная коронарная смерть, первичная остановка серд­ца.

II. Стенокардия.

A. Стенокардия напряжения.

1. Впервые возникшая стенокардия.

2. Стабильная стенокардия с указанием функционального класса (I-IV).

3. Прогрессирующая стенокардия напря­жения.

B. Спонтанная стенокардия ( вазоспастическая).

III. Инфаркт миокарда.

A. Крупноочаговый (трансмуральный).

B.Мелкоочаговый.

IV. Постинфарктный кардиосклероз.

V. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

VI. Сердечная недостаточность (с указанием формы и ста­дии).

Х-синдром — синдром ишемии миокарда, характеризующийся типичными приступами стенокардии и депрессией сегмента ST при физической нагрузке, преходящей ишемическойдепрессией сегмента ST (> 1 мм, продолжительностью более 1 мин), уста­новленной при 48-часовом мониторированииЭКГ (сцинтиграфии миокарда), отсутствием спазма коронарных артерий и атеросклероза ко­ронарных артерий при коронарографии.

Происхождение Х-синдрома связано с морфологическими изменениями и спазмом мелких коронарных артерий, нарушения­ми микроциркуляции.

I. Внезапная коронарная смерть-внезапное событие, предположительно связанное с нестабильностью миокарда (фибрилляция желудочков), если нет признаков позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 2 часов от начала сердечного приступа.

Факторы риска внезапной коронарной смерти:

ü Резкое снижение толерантности к физической нагрузке и депрессия сегмента ST.

ü Желудочковые экстрасистолы особенно частые и политопные.

ü Больные перенесшие в анамнезе ИМ, фибрилляцию желудочков.

Клиническая картина:

• Потеря сознания.
• Остановка дыхания или внезапное появления дыхания агонального типа.
• Отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных).
• Расширение зрачков.
• Появление бледно-серого оттенка кожи.

II. Стенокардия

Стенокардия (грудная жаба) — это приступ болей за грудиной или в области сердца. По характеру боль чаще всего бывает давящей, сжимающей, но иногда жгучей, сверлящей, чрезвычайно интенсивной, иррадиирует в левое плечо, спину под левую лопатку, в челюсть, шею, подложечную область. В редких случаях боль может ощущаться только в зонах иррадиации или начинаться отсюда, распространяясь на грудную клетку. Обычно боль появляется в связи с физическим напряжением, например, ходьбой, но может возникать при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды, а также в покое. Купируется в покое или после приема нитроглицерина, длительность боли от нескольких секунд до 10 - 30 минут.

Приступу грудной жабы (стенокардии) присуща и эмоциональная окраска. Это чувство внутренней тревоги, тоски, подавленности вплоть до ощущения опасности, страха смерти.

Стенокардия напряжения

• Впервые возникшая стенокардия напряжения (ВВСН) - стенокардия , возникающая при любых физических нагрузках, поэтому классическим признаком ее является связь с физическими усилиями, чаще всего ходьбой, поднятием тяжестей, плаванием, занятиями спортом дли­тельными физическими переутомлениями. Это самое частое начало ИБС, когда у больного среди кажущегося благополучия впервые в жизни появляется боль за грудиной или в предсердечной области при быстрой ходьбе, а затем и при обычных физических усилиях. ВВСН - длительность не более 1 месяца. В ряде случаев стенокардия с самого начала имеет прогрессирующее течение и заканчивается ИМ или внезапной коронарной смертью.

· Стабильная стенокардия напряжения

Функциональные классы стенокардии:

1. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при физической нагрузке высокой интенсивности.

2. Небольшие ограничения физической нагрузки, приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 метров, при подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж.

3. Выраженное ограничение физической активности, приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии 100 - 500 м. , при подъеме по лестнице на 1 этаж.

4. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту менее 100м. Характерно возникновение приступов в покое.

· Прогрессирующая стенокардия напряжения

Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

 

Предыдущая16171819202122232425262728293031Следующая

---

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:

©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.