Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме.

001. При пальпации на основании сердца выявляется дрожание, совпадающее с пульсацией на a. carotis. Это характерно для порока сердца:

1) митральный стеноз

2) митральная недостаточность

3) аортальный стеноз

4) аортальная недостаточность

5) недостаточность трехстворчатого клапана

002. Пульсация сонной артерии («пляска каротид») говорит о:

1)о недостаточности аортальных клапанов
2) о стенозе устья аорты

3)о миокардите

4) о митральном стенозе

003. Аорта выслушивается:

1)мечевидный отросток
2) II м/р справа у грудины

3)II м/р слева у грудины
4) верхушка сердца

004. Аускультативная картина I тона сердца:

1) I тон усилен на верхушке
2) I тон ослаблен на верхушке

3) тон не изменен

4) I тон ослаблен в точке Боткина-Эрба

005. «Скачущий» пульс бывает при:

1) артериальной гипертонии
2) артериальной гипотонии

3)аортальной недостаточности
4) аортальном стенозе

006. Для аортального стеноза характерно:

1) симптом Мюссе
2) «пляска каротид»

3) систолический шум на аорте с иррадиацией на сосуды шеи
4) хлопающий I тон на верхушке

5) акцент II тона на легочной артерии

007. Морфологические проявления декомпенсированного порока сердца:

1) мускатная печень
2) амилоидоз почек

3) гиалиноз капсулы селезенки
4) бурая атрофия печени

5) кровоизлияние в головной мозг

008. Для клинических проявлений аортального стеноза не характерно:

1) в течение нескольких десятилетий жалобы могут отсутствовать

2) жалобы появляются сразу при формировании аортального стеноза

3) стенокардия

4) обмороки

5) одышка при физической нагрузке

009. Аускультативными признаками сочетанного аортального порока с преобладанием недостаточности не являются:

1) ослабление I, II тонов сердца

2) непрерывный систолодиастолический шум

3) четвертый тон

4) систолический и протодиастолический шумы

010. Для внешнего вида больных со стенозом устья аорты характерен симптом:

1) диффузный цианоз кожных покровов
2) акроцианоз

3) бледность кожных покровов
4) симптом Мюссе

5) «пляска каротид»

Основные понятия и положения темы

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Определение.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже — на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Классификацияинфекционного эндокардита

Этиологическая характеристика.

1. Грамположительные бактерии:

• Стрептококки (зеленящий, анаэробный, энтерококк).
• Стафилококки (золотистый, белый).

1. Грамотрицательные бактерии:

• Кишечная палочка

• Синегнойная палочка.
• Клебсиелла.
• Протей.

1. Бактериальные коалиции.
2. L-формы.
3. Грибы: кандида, гистоплазма, аспергиллы. 1.6.
4. Вирусы Коксаки.

Патогенетическая фаза:

· Инфекционно-токсическая.

· Иммуновоспалительная.

· Дистрофическая.

Степень активности:

• Высокая (III).
• Умеренная (II).
• Минимальная (I).

Вариант течения:

• Острый.
• Подострый.
• Абортивный (выздоровление).
• Хронический (рецидивирующий).

Клинико-морфологическая форма:

• Первичная (на интактных клапанах).
• Вторичная (при клапанах и сосудистых повреждениях).

Ведущая органная патология:

• Сердце: инфаркт, порок, миокардит, аритмия, недостаточность.
• Сосуды: геморрагии, васкулит, тромбоэмболия.
• Почки: диффузный или очаговый нефрит, почечная недостаточность.
• Печень: гепатит, цирроз.
• Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс.
• Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт.
• Нервная система: менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс мозга.

Общие замечания

ИЭ в 1/3 случаев бывает первичным (развивается на фоне интактных клапанов), в 2/3 случаев — вторичным, возникающим на фоне уже имеющегося заболевания сердца — ревматических пороков сердца и сосудов, атеросклеротического поражения сердца, инфаркта миокарда, гипертрофической кардиомиопатии с субаортальным стенозом, пролабирования митрального клапана, протезированных сердечных клапанов.

Патогенез.

• Под влиянием этиологических факторов на фоне измененной реактивности всего организма и клапанного аппарата развивается интерстициальный вальвулит, не бактериальный эндокардит.
• Затем происходит внедрение инфекции, развивается инфекционное поражение клапанов (эндокардит) с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями (инфекционно-токсическая фаза).
• В дальнейшем наступает иммунная генерализация процесса с развитием иммунокомплексной патологии: нефрита, миокардита, васкулита, гепатита (иммуновоспалительная фаза) и дистрофическими изменениями внутренних органов.

Клинические симптомы

1. Лихорадка длительная, неопределенного типа с ознобами, потливостью.

2. Выраженная интоксикация: слабость, анорексия, головная боль, миалгии, артралгии, похудание.

3. Тромбоэмболический синдром: эмболии в селезеночную, почечную, легочную, коронарные, церебральные артерии и др. с развитием инфарктов соответствующих органов.

4. Поражение почек (диффузные гломерулонефриты): микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия.

5. Поражение ЦНС: менингоэнцефалит, субарахноидальные кровоизлияния, тромбоэмболии сосудов мозга, психозы.

При осмотре:

6. Кожа цвета кофе с молоком, определяются петехии,

• симптом Лукина — петехии на конъюнктиве нижнего века,
• пятна Джейнуэя — красно-фиолетовые до 5 мм в диаметре пятна на ладонях, ступнях, туловище;
• узелки Ослера — величиной с горошину на ладонной и подошвенной поверхности.
• Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).
• Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов

7. Аускультация сердца.

►Важнейший признак развивающегося эндокардита — протодиастолический шум, лучше всего выслушиваемый в точке Боткина при вертикальном положении больного или на левом боку. Шум вначале мягкий, короткий, непостоянный, в последующем более продолжительный, приобретающий пилящий характер. Музыкальный характер шума (визжащий, напоминающий писк) указывает на прободение или отрыв створки аортального клапана.

►Нередко первым аускультативным признаком эндокардита бывает систолический шум в точке Боткина вследствие полипозных вегетации на аортальном клапане.

►При развитии ИЭ на фоне уже сформировавшегося ревматического порока появляются новые шумы (систолический, диастолический), которых не было прежде.

►При первичном ИЭ первое место по частоте поражения клапанов занимает изолированная недостаточность клапана аорты, второе — комбинированное поражение аортального и митрального клапанов, третье — изолированное поражение митрального клапана.

Лабораторные данные

1. OAK: признаки гипохромной анемии, лейкопения, при осложнениях — лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

2. ОА мочи: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. БАК: увеличение уровня γ-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, положительная сулемовая, тимоловая и формоловая пробы.

4. Положительная реакция Вассермана.

5. Выявление бактериемии возможно у 60 % больных.

Инструментальные исследования

• Эхокардиография позволяет рано выявить утолщение и вегетации аортального клапана, уточнить характер порока сердца.
• ФКГ— в случае формирования недостаточности клапана аорты

появляется протодиастолический шум, связанный со II тоном, в точке Боткина и над аортой.

• ЭКГ— диффузные изменения миокарда, возможны нарушения атриовентрикулярной проводимости.

СУЖЕНИЕ УСТЬЯ АОРТЫ

Этиология: 1) ревматизм; 2) атеросклероз; 3) инфекционный эндокардит.

Изменения гемодинамики:сужение аортального отверстия и затруднение тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной стадии компенсации порока не сопровождается сколько-нибудь значительной его дилатацией.

При декомпенсации у больных с длительно существующим аортальным стенозом развивается миогенная дилатация ЛЖ.

Клинические симптомы.

1. В стадии компенсации жалоб больные не предъявляют. При декомпенсации — головокружения, слабость, обмороки ( вследствие нарушения мозгового кровотока), сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (вследствие снижения коронарного кровотока). При снижении сократительной способности левого желудочка — приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности — боли в правом подреберье, отеки.

2. Осмотр — бледность кожи, видимых слизистых оболочек, при развитии декомпенсации — акроцианоз, усиленный верхушечный толчок.

3. Пальпация области сердца

• систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины (особенно на выдохе),
• усиленный верхушечный толчок, увеличение его площади, смещение вниз и влево (гипертрофия левого желудочка).

4. Перкуссия — увеличение левой границы относительной тупости сердца ( аортальная конфигурация), расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты).

5. Аускультация — I тон ослаблен (вследствие удлинения систолы левого желудочка), II тон на аорте ослаблен, грубый интенсивный систолический шум с эпицентром во втором межреберье справа, проводится в сонные артерии, лучше выслушивается в вертикальном положении на выдохе. Шум скребущий, пилящий, режущий, редко — мягкий.

6. Пульс малый, медленный, иногда редкий, систолическое АД снижено.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: