Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме.

001.В образовании 1 тона не принимают участие клапаны:

1) полулунные клапаны

2) двустворчатый клапан

3) трехстворчатый клапан

002. II тон образуют следующие компоненты:

1) клапанный, предсердный

2) сосудистый, мышечный

3) клапанный, сосудистый

4) мышечный, предсердный

003. Аускультацию сердца можно провести с помощью:

1) фонендоскопа

2) электрокардиографа

3) фонокардиографа

4) эхокардиогрофа

004. Клапан легочной артерии прослушивается:

1) мечевидный отросток

2) верхушка сердца

3) 2 межреберье слева от грудины

4) точка Боткина- Эрба

5) 2 межреберье справа от грудины

005. Место проекции митрального клапана:

1) слева от грудины в области прикрепления 3 ребра

2) на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3 ребра слева и хряща 5 ребра справа

3) посреди грудины на уровне 3 реберных хрящей

4) во втором межреберье слева от грудины

5) во втором межреберье справа от грудины

006. Усиление 1 тона на верхушке возможно при:

1) недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов

2) сужении атрио-вентрикулярного отверстия

3) воспалении сердечной мышцы

4) недостаточность полулунных клапанов

007. Раздвоение II тона на основании сердца возможно при:

1) неодновременном захлапывании створок полулунных клапанов

2) сужение правого атрио-вентрикулярного отверстия

3) недостаточности левого атрио-вентрикулярного отверстия

4) поражении (воспалении) миокарда

008. Диастолический шум при аортальной недостаточности проводится:

1) на аорту

2) точка Боткина - Эрба

3) на сосуды шеи

4) на мечевидный отросток

5) в подмышечную область

009. Впервые обнаружил и описал III тон:

1) боткин

2) ланг

3) образцов

4) стражеско

010. Шум трения перикарда выслушивается лучше:

1) в зоне абсолютной сердечной тупости, в систолу и диастолу

2) на верхушке сердца, в систолу

3) на основании сердца в систолу

4) на основании сердца в диастолу

Основные понятия и положения темы

Аускультация сердца является одним из важнейших методов обследования больного и в диагностике заболеваний сердца и, прежде всего, его клапанного аппарата. Умение анализировать звуковые феномены пораженного сердца является неотъемлемой частью клинического исследования больного.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца.

I тон, возникающий во время систолы (систолический), продолжительность его равняется 0,11 - 0,15 сек

II тон возникает во время диастолы (диастолический), длится 0,09 - 0,075 сек, образован клапанным (колебания и закрытие клапанов Ао и ЛА в начале диастолы) и сосудистым компонентами ( колебания стенок Ао и Р)

2 тон громче 1 на основании сердца: во 2 межреберье справа (Ао) и слева от грудины (ЛА), возникает после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком.

В клинической практике могут встречаться следующие изменения тонов сердца: ослабление, усиление расщепление (раздвоение) основных тонов; появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия МК, дополнительного систолического тона (щелчка).

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации:

внесердечные причины

 гиперстенический тип телосложения, увеличение грудных желез,

отечность грудной клетки, эмфизема легких, наличие воздуха или жидкости в левой плевральной полости

внутрисердечные причины

 заболевания ведущие к снижению энергии сокращения желудочков (воспалительные изменения в мышце сердца - миокардиты)

Усиление обоих тонов во всех точках аускультации:

Внесердечные причины

 астенический тип телосложения, тяжелая физическая нагрузка,

приближение сердца к передней поверхности грудной клетке (опухоль в заднем средостении), тиреотоксикоз, лихорадка, пароксизмальная тахикардия

Ослабление I тона верхушке сердца.

 недостаточность МК или ТК (негерметичное смыкание а-в клапанов)

сердечная недостаточность (СН) и острое повреждение миокарда (при уменьшении сократительной способности миокарда).

стеноз устья аорты (замедление сокращения гипертрофированного ЛЖ)

недостаточность АоК (вследствие гипертрофии и дилатации ЛЖ)

AV блокада 1 степени PQ>0.2 сек

митральный стеноз «хлопающий первый тон», экстрасистолия, полная AV-блокада «пушечный тон» Стражеско (совпадение сокращений предсердий и желудочков)

Ослабление II тона на аорте.

недостаточность АоК, аортальный стеноз, снижение артериального давления (АД), СН (за счет уменьшения скорости закрытия полулунных клапанов)

Ослабление II тона на легочной артерии.

недостаточность полулунных клапанов ЛА, сужение устья ЛА (редко)

Усиление (акцент) II тона на аорте.

повышение АД в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия), уплотнение створок АоК и стенок аорты (атеросклероз)

Усиление II тона на легочной артерии.

повышения давления в малом круге кровообращения(митральные пороки сердца, аортальные пороки сердца в стадии декомпенсации, ХОБЛ)

уплотнение створок клапанов ЛА

Расщепление (раздвоение) основных тонов

Иногда вместо одного тона сердца (первого или второго) выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких звука. Если промежуток между этими звуками едва улавливается, то говорят о расщеплении данного тона.

Расщепление (раздвоение) I тона.

Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебания мит­рального (М) и трикуспидального (Т) клапанов.

Физиологическое расщепление можно отметить у здоровых лиц во время глубокого вдоха. Патологическое расщепление I тона - при блокадах ножек пучка Гиса.

Расщепление (раздвоение) II тона появляется при несинхронноем закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Физиологическое расщепление - в начале вдоха. Патологическое расщепление - при повышении давления в легочной артерии и выраженной гипертрофии ПЖ (митральные пороки сердца).

Запомните.Патологическое раздвоение и расщепление I и II тона в отличие от физиологического расщепления постоян­но и сохраняется во время вдоха и выдоха.

Появление дополнительных тонов.

Ритм галопа

Протодиастолический ритм галопа- появление дополнительного патологического III тона в начале диастолы.

Пресистолический ритм галопа- появление дополнительного патологического IV тона в конце диастолы

Мезодиастолический ритм галопа это трехчленный ритм, когда на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

Систолический галоп — трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана

Появляется исключительно при стенозе МК в момент открытия его створок. Выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях. Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название ритм перепела («спать — по — ра»).

Шумы сердца

Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови, выслушиваются на фоне тонов, в промежутках между ними.

Шумы по своему происхождению могут быть разделены на внесердечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные).

Интракардиальные шумы делятся на органические (поражение клапанов или крупных сосудов, выходящих из сердца, наличие патологических отверстий)и функциональные (в анатомически неизмененном сердце (нарушена функция) - понижение вязкости крови, ускорение общей скорости кровотока..

В зависимости от того, в какую фазу работы сердца возникают шумы, они могут быть разделены на систолические ( между I и II тоном) и диастолические ( между II и I). В начале диастолы слышен протодиастолический шум, в середине её - мезодиастолический, в конце - пресистолический. Систолический шум может занимать всю систолу – голосистолический, середину её - мезосистолический шум.

Органические шумы делятся на клапанные и мышечные. Клапанные шумы по своему происхождению являются стенотическими, т.е. связаны с прохождением крови через суженное отверстие. Мышечные или дилятационные шумы сопутствуют изменениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиомиопатия, кардиосклероз), обусловлены дилятацией полостей; чаще систолические (относительная недостаточность МК или ТК). Но могут быть и диастолические (шум Грехема -Стилла на легочной артерии).

Органические шумы выслушиваются не только в месте своего образования, они обладают свойством проводится по току крови и плотной мышце.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца, четче при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа на левом боку и после физической нагрузки, проводится в сторону левого предсердия (2—3 межреберье слева) и в подмышечную область.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины, лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха, проводится кверху и вправо, в сторону ПП.

Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, в межлопаточном пространстве, усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха, проводится по току крови вверх на сонные артерии.

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический лучше прослушивается в области верхушки, никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного и после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина — Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы могут быть результатом врожденных пороков сердца.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Функциональные шумы выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем; выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Перечислить порядок аускультации клапанов сердца.

2. Перечислить компоненты 1 тона.

3. Перечислите компоненты 2 тона.

4. Что выслушивается в V точке Боткина- Эрба?

5. Когда бывает усиление I тона- хлопающий I тон?

6. Назвать аускультативные признаки отличия 1тона от 2 тона.

7. Назвать причины появления акцента 2 тона на аорте, легочной артерии.

8. Назвать причины усиления и ослабления 1 тона на верхушке сердца.

9. Перечислить механизмы и причины физиологического и патологического расщепления и раздвоения 1 тона, 2 тона.

10. Механизм возникновения и причины появления пресистолического, систолического, протодиастодлического, суммационного галопа.

11. Когда бывает ритм перепела, механизм его возникновения.

12. Причины возникновения экстракардиальных и интракардиальных шумов сердца.

13. Отличия внутрисердечных и внесердечных шумов.

14. Отличия функциональных шумов от органических.

15. Отличия систолических шумов от диастолических.

16. Где выслушивается шум трения перикарда?

17. Артериальное давление при недостаточности клапанов аорты?

18. Данные аускультации при митральном стенозе?

19. Данные аускультации при недостаточности 3-х створчатого клапана?

20. Когда бывает ослабление I тона?

21. Куда проводится систолический шум при митральной недостаточности?

22. Чем отличается шум трения перикарда от шума трения плевры?

23. Данные аускультации при недостаточности митрального клапана?

24. Данные перкуссии и аускультации при гипертонической болезни II ст.?

25. Аускультативные признаки гипертензии малого круга кровообращения?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: