Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме.

001.Перкуссию сердца используют для:

1) определения границ относительной сердечной тупости

2) определения систолического дрожания грудной клетки

3) определения диастолического дрожания грудной клетки

4) определения верхушечного толчка

002.Правая граница относительной сердечной тупости образована:

1) левым желудочком

2) левым предсердием

3) правым желудочком

4) правым предсердием

003.Левая граница относительной сердечной тупости находится:

1) на 1 см от левого края грудины

2) на 1-1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

3) по левой средне- ключичной линии

4) на 1-1,5 см. кнаружи от левой средне- ключичной линии

004.Увеличение верхней границы относительной сердечной тупости наблюдается при:

1) гипертрофии левого желудочка

2) гипертрофии левого предсердия

3) гипертрофии правого предсердия и правого желудочка

4) гипертрофии правого предсердия

005.Поперечник относительной сердечной тупости равен:

1) 6-5 см+ 5-6 см = 11-12 см

2) 3-4 см+ 8-9 см =11-13 см

3) 1-2 см+ 9-10 см = 10-12 см

4) 2-4 см+ 10-11 см = 12-15 см

006.Абсолютная сердечная тупость образована:

1) левым предсердием

2) правым предсердием

3) левым желудочком

4) правым желудочком

007. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости наблюдается на уровне:

1) 3 ребра

2) 4 ребра

3) 2 ребра

4) 3 межреберья

008.Сосудистый пучок определяется:

1) во 2 межреберье

2)на уровне 2 ребра

3) на уровне 3 ребра

4) в 3 межреберье

009.Левый контур сердца образован:

1) аортой, левым предсердием, левым желудочком

2) стволом легочной артерии, ушком левого предсердия, левым желудочком

3) аортой, нижней полой веной, левым желудочком

4) стволом легочной артерии, правым предсердием, правым желудочком

010. Для митральной конфигурации сердца характерна:

1) выраженная сердечная талия

2) сглаженная сердечная талия

3) неизменная сердечная талия

Основные понятия и положения темы

При выяснении жалоб у больных с патологией сердечно-сосудистой системы можно выделить следующие синдромы.

Болевой синдром. При наличии болей в грудной клетке необходимо выяснить следующие моменты:

- локализация боли

- характер боли

- иррадиация боли

- продолжительность боли

- с чем связаны

- от чего купируются.

Чаще всего болевой синдром у больных с патологией с.с.с. наблюдается

при ИБС, основными проявлениями которой являются стенокардия и инфаркт миокарда.

При стенокардии или «грудной жабе» возникает очень характерный болевой синдром: боли сжимающего, давящего, жгучего характера локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, под левую лопатку, связанны с физическим или эмоциональным напряжением, продолжаются до 20-30 мин., купируются в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина. Иррадиация болей при стенокардии соответствует распространению болевого раздражения от сердца ч/з центробежные спинно-мозговые нервы, которые иннервируются У11 шейным и 1-У грудными сегментами спинного мозга. Раздражения от сердца идут ч/з эти сегменты и переходят на центробежные спинно-мозговые нервы по принципу висцеросенсорного рефлекса.

Стенокардитические боли м.б. при ревматическом васкулите, сифилитическом мезоаортите, узелковом полиартериите, аортальных пороках, тяжелой анемии.

Боли при инфаркте миокарда очень похожи на болевой синдром при стенокардии, однако, они более длительные, их продолжительность более 20 мин. и они не купируются нитроглицерином. Кроме того, боли при ИМ сопровождаются чувством страха смерти, возбуждением, холодным липким потом.

Боли в области сердца, без четкой связи с ФН, колющего, ноющего характера, продолжительные могут наблюдаться при НЦД, кардионеврозах, миокардите.

Очень интенсивный характер имеют боли при расслаивающейся аневризме аорты, их характерная иррадиация в позвоночник, по ходу аорты. При перикардите боли обычно локализуются за грудиной или в области сердца, носят простреливающий характер, усиливаются при перемене положения тела, кашле, при прижатии стетоскопа к грудной клетке, могут продолжаться в течении нескольких дней. Боли за рукояткой грудины, постоянного характера, не зависящие от движения или волнения наблюдаются при аортитах.

Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца м.б. повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболеваниях соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь желудка, рак желудка).

Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности или застойных явлений по малому кругу кровообращения.

Поскольку основной задачей ЛЖ является перекачивание крови из малого круга кровообращения в большой, то при его недостаточности наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения.

Основными проявлениями ЛЖСН являются:

- одышка

- удушье

- кашель

- кровохарканье.

Одышка – как правило носит инспираторный характер, т.е. возникает на

вдохе, больные жалуются на чувство нехватки воздуха. Вначале одышка возникает только при ФН, затем она беспокоит больных при небольшой физической активности (во время еды, при разговоре) и даже в покое.

По выраженности одышки судят о степени СН. От одышки следует отличать приступ удушья или сердечной астмы. Удушье возникает внезапно, нередко во время сна, в ночное время (царство vagus).

Кашель обычно сухой, иногда может сопровождаться кровохарканьем или выделением большого количества жидкой мокроты розового цвета (отек легких). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в мокроте м.б. при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути происходит профузное кровотечение . Наиболее частые причины развития ЛЖСН – аортальные пороки, митральная недостаточность, артериальная гипертензия, коронарная недостаточность.

Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности или застойных явлений по большому кругу кровообращения.

- отеки

- боли в правом подреберье

- увеличение живота.

Для отеков сердечного происхождения характерно их возникновение на

ногах в вечернее время и за ночь они обычно исчезают.

В более тяжелых случаях наблюдаются застойные явления в органах брюшной полости и появляются чувство тяжести или боли в правом подреберье, которые связаны с увеличением печени в размерах и растяжением глиссоновой капсулы, очень богатой нервными окончаниями. При нарастающих явлениях ПЖСН развивается асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и больные жалуются на увеличение размеров живота.

Основными причинами ПЖСН являются – митральные пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз, недостаточность трехстворчатого клапана, некоторые врожденные пороки.

Синдром нарушения ритма. Проявляется сердцебиением, “перебоями” в работе сердца, чувством замирания, остановки сердца. При расспросе необходимо выяснить при каких обстоятельствах наблюдаются эти жалобы, носят ли они постоянный характер или появляются периодически. Различные нарушения ритма наиболее часто встречаются при ИБС, миокардитах, митральнос стенозе. Может возникать рефлекторно при лихорадке, анемии, гипертиреозе. Сердцебиение м.б. и у здоровых лиц при большой ФН, злоупотреблении кофе, табаки.

Сердцебиение м.б. постоянным или в виде приступов (пароксизмов).

Синдром повышения АД сопровождается жалобами на головную боль, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами. Подобные жалобы характерны для ГБ и симптоматических АГ.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры тела (от субфебрильной до высокой лихорадки), профузным потом, ознобами и характерен для миокардитов, эндокардитов.

Суставной синдром у больных с ревматизмом (“лижет суставы, но кусает сердце”), характерна “летучесть” боли, поражение крупных суставов.

Анамнез заболевания.

Важно установить время появления симптомов болезни, их характер, интенсивность, связь с перенесенной инфекцией, охлаждением, ФН. Необходимо отразить дальнейшее развитие этих симптомов.

Анамнез жизни.

Основные моменты на которые необходимо обратить внимание:

- перенесенные инфекции (ангина, скарлатина, рожистое воспаление – вызываемые В-гемолитическим стрептококком группы А) могут стать причиной ревматического поражения сердца.

- Особенности питания, злоупотребление жирной пищей, соленой.

- Образ жизни (гиподинамия)

- Профессиональные вредности (частые стрессовые факторы)

- Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) (30 мл спирта ежедневно)

- Наследственность – генетически обусловленная предрасположенность к ИБС, ГБ

- Использование женщинами пероральных контрацептивов, климактерический период.

Осмотр.

Состоит из общего осмотра и осмотра области сердца и сосудов.

При общем осмотре обращают внимание на положение больного. В некоторых случаях оно м.б. вынужденным:

- с приподнятым головным концом – при выраженной одышке

- ортопное – с опущенными вниз ногами (задержка большой массы крови в сосудах нижних конечностей- уменьшение объема циркулирующей крови, уменьшается застой в малом круге кровообращения) – при приступах сердечной астмы.

- Сидя, согнувшись вперед – при выпотном перикардите.

- На правом боку – при расширении левого желудочка.

Окраска кожных покровов

- цианоз – синюшное окрашивание кожи – при СН, различают центральный цианоз, который развивается в основном при застойных явлениях в малом круге кровообращения и нарушении артериализации крови; периферический цианоз (акроцианоз) при застойных явлениях в большом круге кровообращения, в результате повышения содержания в венозной крови восстановленного О₂ при замедлении кровотока. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с врожденными пороками сердца при наличии артериовенозного сообщения (синие пороки).

- Бледность кожных покровов при артериальных пороках сердца. При тяжелой недостаточности кровообращения можно наблюдать желтушное окрашивание склер и кожи (кардиальный фиброз печени).

- «кофе с молоком» – бактериальный септический эндокардит.

Маски

- лицо Корвизара – отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цыанотичные, глаза тусклые (при выраженной СН).

- Facies mitralis – фиолетово-красный оттенок щек, синюшные губы, кончик носа.

- Лицо гипертоника

Отеки

У больных с патологией с.с.с. чаще всего начинаются на ногах, в области лодыжек, голенях. Появляются к вечеру, затем начинают носить постоянный характер. Характерен цианотичный оттенок отеков, их относительная плотность.

Гидроторакс.

Асцит.

Гидроперикард.

Анасарка – распространенные отеки.

Местные отеки – при сдевлении верхней полой вены (выпотной перикардит, аневризма дуги аорты) – «воротник Стокса» – отек лица, шеи, плечевого пояса. При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь пораженная конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит.

Пальцы в виде «барабанных палочек» бывают у больных с подостным бактериальным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца (признак гипоксии).

Осмотр области сердца

- сердечный горб – выпячивание грудной клетки, развивающееся в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте, когда еще не произошло окостенение хрящей.

- Верхушечный толчок – выпячивание ограниченного участка грудной клетки, возникающее синхронно деятельности сердца. Образован левым желудочком. Расположен в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от средней ключичной линии. Может проецироваться на ребро. Если в месте верхушечного толчка наблюдается втяжение грудной клетки – отрицательный ВТ (слипчивый перикардит).

- Сердечный толчок – пульсация в нижней части грудины слева сопровождается эпигастральной пульсацией. Наблюдается только при гипертрофии ПЖ. Эпигастральная пульсация м.б. и в результате пульсации брюшного отдела аорты (при вдохе СТ усиливается, А – ослабевает).

- Пульсация во 2 м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты)

- Пульсация во 2 м/р слева при расширении легочного ствола ( при митральном стенозе, открытом артериальном протоке со сбросом большого объема крови из аорты в легочный ствол).

- Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины м.б. обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших ИМ.

- Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные, при ГБ, атеросклерозе.

- «пляска каротид» - выраженная пульсация сонных артерий (недостаточность аортального клапана), часто сочетается с симптомом Мюсси – ритмичное покачивание головы в такт сердечным сокращениям.

- Положительный венный пульс – набухание шейных вен одновременно с набуханием артерий (при резком венозном застое в большом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана.

- пульсация печени – при недостаточности трехстворчатого клапана, вследствие регургитации крови ч/з незамкнутое отверстие их правого желудочка в правое предсердие, а оттуда в н. полую вену и печеночные вены, что обуславливает набухание печени.

- Капиллярный пульс Квинке (недостаточность аортального клапана).

Пальпация.

При пальпации перикардиальной области можно определить:

- верхушечный толчок;

- сердечный толчок;

- феномен «кошачьего мурлыканья».

В норме ВТ расположен в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от левой средино

ключичной линии. При положении на левом боку может смещаться на 3-4 см, а на правом боку – вправо на 1-1,5 см.

При увеличении левого желудочка ВТ может смещаться влево до подмышечной линии и вниз в У1-У11 м,р, при расширении правого желудочка толчок также может смещаться влево, т.к. ЛЖ оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону.

При наличии выпота или газа в правой плевральной полости – ВТ смещается влево.

Плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону.

При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда ВТ исчезает.

При пальпации ВТ необходимо определить его ширину, высоту,силу, резистентность.

Под шириной ВТ понимают площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца, в норме она равна 1,2 см. Если он больше 2 см – разлитой (при гипертрофии ЛЖ, при тонкой грудной клетке, широких м,р промежутках, сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средостения), если меньше – ограниченный (ожирение, эмфизема легких, низком стоянии диафрагмы).

Высотой ВТ называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий ВТ. При физической нагрузке, лихорадке, волнении, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота ВТ возрастает.

Сила ВТ измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиленный ВТ наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его ширины.

Резистентность ВТ позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Т.О., для гипертрофии ЛЖ характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный ВТ. При резкой гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с его расширениям, верхушка сердца приобретает конусообразную и ощущается в виде упругого купола (куполообразный толчок).

Сердечный толчокопределяется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область. Он обусловлен гипертрофией и дилятацией, преимущественно правого желудочка. При выраженной эмфиземе легких он не виден и не пальпируется.

Дрожание грудной клетки или симптом «кошачьего мурлыканья»,имеет большое значение для диагностики пороков сердца. Обусловлен турбулентными завихрениями крови при прохождении через суженное отверстие. «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза (пресистолическое дрожание), над аортой во время систолы – для стеноза устья аорты (систолическое дрожание).

Проведя контроль установочных знаний преподаватель проводит показ перкуссии сердца указывает проекцию границ сердца и сосудистого пучка, в соответствии с общими правилами перкуссии в определенном порядке и последовательности. Демонстрирует рентгенограммы с различными конфигурациями сердца (нормальной, митральной, аортальной, «бычье сердце»). Для самостоятельной курации студентам выделяются больные с измененными размерами сердца с сердечной декомпенсацией. После самостоятельной работы проводится разбор курируемых больных с обсуждением выявленных ошибок.

Перкуссия сердца проводиться с целью определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Принцип перкуссии основан на разности сред - легочная ткань (воздушный орган) и сердце (паренхиматозный орган). Перкуссия грудной клетки над сердцем, соответствует истинным размерам сердца, прикрытым лёгкими, перкуторный звук притуплено-тимпанический, т. н. "относительная тупость сердца", над участком, неприкрытым лёгкими слышен абсолютно тупой звук т.н. "абсолютная тупость сердца".

Правила перкуссии сердца

При перкуссии сердца соблюдают следующие особенности:

1. Положение больного должно быть удобным. Для тяжело больных - лёжа, в других случаях - стоя с опущенными вдоль туловища руками, учитывают, что в положении лёжа диафрагма находится выше размеры увеличиваются до 20%.

2. Положение врача должно быть удобным для обследования больного как правило, используют пальце-пальцевую перкуссию.

3. Палец - плессиметр плотно прижимают к грудной клетке параллельно ожидаемой границе,

4. Перкуссию выполняют от лёгких к сердцу, границу отмечают по отношению к ясному перкуторному звуку.

5. При определении границ относительной тупости сердца(ОТС)применяют тихую перкуссию, удар средней силы.При определении границ абсолютной тупости сердца (АТС) - тишайшая перкуссия.

6. Перкуссию проводят в следующем порядке: правая, левая и верхняя границы ОТС, конфигурация сердца, границы АТС, размеры сосудистого пучка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: