Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

НИРС наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

Ее основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить адекватное владение научной информацией. Вторая существенная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1) самостоятельная работа;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Обсуждение реферата проводится на практическом занятии.

Тематика НИРС:

1. Структурные подразделения и функции лечебно-диагностического медицинского учреждения.

2. Работа приемного отделения городской больницы (основные функции).

3. Документация приемного отделения больницы.

Занятие №2

Тема: «Обследование больного с заболеваниями органов дыхания. Жалобы, особенности анамнеза, осмотр и пальпация грудной клетки, типы дыхания, определение голосового дрожания. Перкуссия, как метод исследования больного, техника перкуссии, сравнительная и топографическая перкуссия. Изменения перкуторного звука и границ легких, причины».

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный

3. Значение темы:Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация. На основании полученных данных можно дать полную аускультативную оценку деятельности сердца, диагностировать пороки сердца, выявить аритмию и др.

4. Цели обучения:

- общаяобучающийся должен обладать ОК и ПК: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-4; ПК-5;

- учебная:

знать социально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения, права пациента и врача Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных. Выявлять у больных основные патологические симптомы и синдромы заболеваний на основе медико-биологических дисциплин, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях;

уметь анализировать и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на состояния физического и психологическое состояние пациента. Применять морально-этические нормы врачебного поведения.

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование пациента; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни. Проводить исследования больного терапевтического профиля на основе современных методов клинического, лабораторного, инструментального обследования больных;

владетьнавыками использования на практике оценки факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента, навыками проведения объективного обследования больного, постановки предварительного диагноза на основании результатов клинических, лабораторных, исследований, навыками сопоставления клинических и морфологических данных выявлять патологические синдромы.

5. План изучения темы:

Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме.

001. Одышка с затруднённым вдохом:

1) экспираторная

2) инспираторная

3) смешанная

4) не будет

002. Физиологическая одышка наблюдается:

1) при различных заболеваниях органов дыхания

2) тяжёлой физической работе

3) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

4) при заболеваниях эндокринной системы

003. Рефлекторный кашель не характерен для:

1) заболеваний органов дыхания

2) при охлаждении кожи

3) при раздражении среднего уха

004. К основным жалобам, характерным для заболеваний органов дыхания относится:

1) понижение аппетита

2) кашель

3) недомогание

4) общая слабость

005. Усиление кашля и отхождение мокроты «полным ртом» встречается:

1) экссудативный плеврит

2) бронхоэктатическая болезнь

3) трахеит

4) пневмония

006. Плевральные боли усиливаются:

1) при кашле

2) во время сна

3) в положении на больном боку

4) в положении на здоровом боку

007. Бочкообразная форма грудной клетки характерна при:

1) скоплении воздуха в плевральной полости

2) наличии полости в лёгком

3) повышенной воздушности лёгочной ткани

4) наличии жидкости в плевральной полости

008. К патологическим формам грудной клетки относятся:

1) астеническая форма

2) гиперстеническая форма

3) воронкообразная грудная клетка

4) нормостеническая форма

009. Усиление голосового дрожание встречается при:

1) поражении бронхов

2) повышенной воздушности лёгких

3) уплотнении лёгочной ткани

4) спазме бронхов

010.Сравнительная перкуссия лёгких позволяет определить:

1) верхушки лёгких спереди

2) подвижность нижнего лёгочного края

3) поля Кренига

4) изменение перкуторного звука на симметричных участках

Основные понятия и положения темы

Особенности обследования больного с патологией органов дыхания. К основным жалобам, предъявляемыми больными с заболеваниями органов дыхания, относятся кашель, одышка, удушье, боли в грудной клетке, кровохарканье, повышение температуры тела.

Одышка (dispnoe) - изменение частоты, глубины, ритма дыхательных движений. Различают субъективную, объективную и смешанную одышку.

По происхождению: физиологическую и патологическую; в зависимости от фазы дыхания: инспираторную (затруднение на вдохе), экспираторную (на выдохе) и смешанную (на вдохе и на выдохе). Нормальная частота дыхательных движений ( ЧДД) составляет 16-20 в минуту, урежение ЧСС меньше 16 в минуту носит название брадипноэ (bradipnoe), увеличение более 20 в минуту - тахипноэ (tachipnoe).

Под субъективной одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания (при истерии, неврозе, остеохондрозе) - ограничение подвижности грудной клетки на вдохе или выдохе. Объективная одышка определяется объективными методами обследования и может быть вызвана физиологическими причинами - чрезмерная физическая нагрузка и психическое возбуждение, и патологическими. К патологическим причинам относятся нарушения процессов оксигенации крови в лёгких при заболеваниях органов дыхания, уменьшение дыхательной поверхности лёгких или снижение эластичности лёгких, что ведёт к уменьшению жизненной ёмкости лёгких, повышению концентрации С02 в крови; заболевания ССС (пороки сердца, миокардит, инфаркт миокарда, повышение АД с развитием отёка лёгких); заболевания органов кроветворения (анемия, лейкозы) за счёт изменения реологических свойств крови; отравление организма различными ядами.

Инспираторная одышка возникает вследствие сужения (механическое препятствие) в верхних дыхательных путях ( аневризма аорты, сдавление опухолью, зобом, инородным телом). Так же причиной инспираторной одышки являются патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением легкого и ограничением экскурсии легких например, гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки, анкилоз ребернопозвоночных сочленений, а так же процессы в легких, сопровождающиеся уменьшением растяжимости легочной ткани, например, воспалительный или гемодинамический отек легочной ткани при пневмонии или отеке легкого.

При резком сужении верхних дыхательных затрудняется: не только вдох, но и выдох, дыхание становится шумным, слышным на расстоянии, такое дыхание называют стридорозным.

Экспираторная одышка возникает при спазме мельчайших бронхов (бронхиальная астма) при набухании и скоплении экссудата в бронхиолах (бронхиолит), потери эластичности бронхов. Выдох при экспираторной одышке требует напряжения всех дыхательных мышц. Повышающееся при этом давление воздуха в альвеолах способствует преодолению препятствия в суженном бронхе и спадению альвеол при уменьшении их эластичности.

Смешанная одышка связана с уменьшением дыхательной поверхности лёгких (пневмония, инфаркт лёгкого, пневмоторакс, гидроторакс, экссудативный плеврит).

Удушье (asthma) — внезапно наступающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, отчетливыми объективными признаками дыхательной недостаточности. Удушье, наступившее в результате внезапного приступа, называют астмой.

Различают бронхиальную астму и сердечную астму. При бронхиальной астме приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов, сопровождается затруднённым шумным выдохом, иногда в результате контакта с аллергеном. Во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение: сидит, опираясь руками на колени, край кровати или стула, фиксируя плечевой пояс. Поза больного в этом случае позволяет активно подключать к дыханию, особенно на выдохе, дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы шеи, спины, грудные мышцы). Купируется после введения бронхолитиков, системных Г'КС, часто после приступа удушья начинает отходить вязкая, стекловидная мокрота.

Сердечная астма наступает вследствие сердечной не достаточности, клинически проявляется резким затруднением вдоха, при развитии отёка лёгких выделяется пенистая, кровянистая мокрота.

Кашель (tussis) - это сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения нервных окончаний блуждающего и гортанного нерва в слизистой оболочке трахеи, бронхов и гортани слизью и другими раздражающими факторами (инородные тела, пыль, аллергены).

Может быть рефлекторный кашель, связанный с заболеваниями сердца, переохлаждением, заболеваниями трахеи, гортани, органов брюшной полости, что связано с раздражением рефлексогенных зон. При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности, поэтому при расспросе выясняют характер кашля, продолжительность, время появления, громкость.

По характеру различают сухой и влажный кашель. Сухой кашель может быть вследствие заболеваний верхних дыхательных путей (ларингит, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфоузлами (туберкулёз, лимфофанулематоз, метастазы рака и др.). Кашель при раке постоянный, громкий (надсадный), изнуряющий, без эффекта от медикаментозной терапии. При диффузном токсическом зобе, за счёт сдавления трахеи кашель громкий, лающий. При бронхитах, пневмосклерозе лёгких в начальной стадии пневмонии - сухой приступообразный кашель в течение суток, грубый, затем становится с выделением мокроты (через 2-3 дня), при туберкулёзе лёгких (в начальной стадии) кашель периодический в виде единичных кашлевых толчков или покашливание.

При сухом плеврите кашель тихий, короткий, сопровождается болью в грудной клетке при вдохе, из-за трения плевральных листков между собой. Часто кашель сопровождается отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты (sputum), имеющей разный характер. В этом случае необходимо уточнить: количество мокроты в течение суток (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), ее цвет, запах, в каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови, слепки и т.д.). Различают слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальных стадий воспаления слизистой бронхов или легочной паренхимы, очень вязкая бывает при бронхиальной астме ;слизисто-гнойную вязкую мокроту серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов; серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легких ; гнойную мокроту, которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой - серозный или слизисто-серозный, бесцветный, пенистый; средний - слизистый, нижний -гнойный)

Появление кашля преимущественно в утренние часы после пробуждения у больных с бронхоэктатической болезнью, связано с раздражением рефлексогенной зоны при продвижении мокроты по бронхиальному дереву. При

бронхитах, пневмониях кашель может быть в течении всего дня. При туберкулезе, раке легких кашель преимущественно вечером и в ночные часы, что связано с повышением тонуса в ночное время.

Количество отделяемой мокроты также имеет диагностическое значение. При прорвавшемся в просвет бронха абсцессе легких, бронхоэктатической болезни количество мокроты может достигать до 1-2 литров, может отходить «полным ртом» - при дренировавшемся в бронх абсцессе, при этих заболеваниях мокрота имеет гнилостный запах. При прорыве эмпиемы плевры в бронх количество мокроты может достигать 3-4 литров в сутки. При бронхите, очаговой пневмонии количество мокроты скудное до 30 мл/сутки.

Кровохарканье (haemoptoe) появление крови в мокроте . Количество крови в мокроте может быть очень небольшим, в виде едва заметных прожилок или точечных включений, но может быть и более значительным, в виде малинового желе, примеси алой, пенистой крови или темных кровянистых сгустков в мокроте, которая бывает иногда ржавого цвета (ржавая мокрота) за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. Кровохаркание может быть связано: с заболеванием легких (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, абсцесс, каверна, инфаркт легкого, крупозная пневмония, рак легкого). При крупозной пневмонии мокрота ржавая, при раке легкого -типа малинового желе, при инфаркте легкого -первые 2-3 дня светлая алая кровь в мокроте, затем измененная. Может быть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: - митральный стеноз, отек легких, при этом мокрота пенистая, кровянистая., при эмболии легочной артерии. Нужно учитывать, что при предъявлении жалоб на кровохарканье нужно внимательно осмотреть полости рта и носа, т.к. возможно кровотечение из слизистой носа или десен.

В ряде случаев необходимо провести дифференциальный диагноз между лёгочным и желудочным кровотечением, в этом случае учитывают данные расспроса больного (жалобы, особенности анамнеза), рН-реакцию - при желудочном кровотечении - реакция кислая, при лёгочном - щелочная; цвет крови - в первом случае - тёмная кровь, из дыхательных путей - алая, пенистая. При абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни - кровь может иметь примесь гноя, неприятный, гнилостный запах.

Боль (dolor) в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые представлены в тканях системы органов дыхания неравномерно. Наибольшей болевой чувствительностью обладает плевра, тогда как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов. Боли в грудной клетке нужно различать по происхождению, локализации, характеру, продолжительности, интенсивности, иррадиации, связью с дыханием, кашлем.

Причиной боли в грудной клетке может быть:

1 .Поражение грудины, рёбер, межрёберных нервов (периоститы, миозиты, невралгия).

2.Заболевания других органов (сердечно-сосудистая система, органы пищеварения и другие, вызывающие рефлекторные боли).

3.Заболевания лёгких и плевры.

В первых двух случаях необходимо детально собрать анамнез, дифференцировать при помощи пальпации грудной клетки, позволяющей выявить деформацию грудной клетки, флюктуацию (хруст рёбер при переломах), при невралгиях, миозитах - болезненность по ходу межрёберных нервов, около позвоночника, болезненность при поколачивании (перкуссия) костей грудной клетки заставляет исключить заболевание кроветворной системы.

Наиболее частой причиной болей в грудной клетке является поражение плевры, вызываемое раздражением чувствительных нервных окончаний, расположенных в париетальном и висцеральном листках плевры, что наблюдается при субплевральном воспалении легких (крупозной пневмонии, абсцессе), при сухом плеврите- боли связаны с отложением нитей фибрина на плевральных листках, при пневмотораксе, при метастазах опухоли в плевру. Плевральные боли резко усиливаются при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону, что увеличивает трение воспаленных плевральных листков.

Чувство саднения, жжения за грудиной, которые иногда расценивают как эквивалент боли, характерны, в частности, для острого воспаления слизистой трахеи - острого трахеита или трахеобронхита, такие боли возникают далеко не всегда, даже при значительном по протяженности поражении трахеи. Они неинтенсивны, усиливаются или появляются при кашле и не изменяются при дыхании.

Тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебоковых отделах грудной клетки (мышечные боли), нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц

Боли в грудной клетке могут возникнуть при заболевании других органов.

При заболевании сердечно-сосудистой системы боли чаще локализованы в области сердца или за грудиной, не связаны с дыханием, положением тела, иррадиируют в левое плечо, руку, часто сопровождаются сердцебиением, возникают при физическом и психоэмоциональном перенапряжении, чаще внезапные, разные по продолжительности от нескольких секунд до нескольких часов.

При заболеваниях органов пищеварения, печени (ЖКБ, холецистит, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при этом боль нередко иррадиирует в область правой лопатки, правую руку; при язвенной болезни боль связана с приёмом пищи и может иррадиировать в позвоночник).

Повышение температуры тела - часто сопровождает заболевания воспалительного характера лёгких и плевры. Постоянная лихорадка встречается при крупозной пневмонии; послабляющая лихорадка наблюдается при нагноительных процессах в лёгких, гнойном плеврите, туберкулёзе лёгких;

гектическая ( истощающая) лихорадка - может встречаться при нагноительных процессах в лёгких, сепсисе.

Тщательно собрав жалобы больного, собирают анамнез.

При выяснении anamnesis morbi: уточняют начало и давность заболевания, причины и условия его возникновения, симптомы заболевания и дальнейшее его течение, лечение с оценкой эффективности.

Большое значение в диагностике имеет начало заболевания.

Острое начало с высоким подъёмом температуры, ознобом, болью в грудной клетке, сухим кашлем, затем; выделением ржавой мокроты, возникшее после переохлаждения, даёт основание заподозрить крупозную пневмонию.

Постепенное развитие заболевания с субфебрильной температурой, нарастающей одышкой возможно при плеврите.

Незаметное начало с длительным прогрессирующим течением болезни характерно для рака лёгких, отдельных форм туберкулёза. Длительная субфебрильная температура, покашливание, похудание, слабость, нарастание общего недомогания - часто является проявлением туберкулёза лёгких

Для диагностики имеет значение выяснение условий, при которой возникло заболевание. Например, резкое переохлаждение организма может явиться причиной развития крупозной пневмонии, контакт с больным туберкулёзом - к туберкулёзному процессу.

При сборе anamnesis vitae - обращают внимание на жилищно-бытовые условия -сырое, плохо проветриваемое помещение предрасполагает к заболеванию лёгких. Большое значение имеют условия труда. Работа в пыльном помещении, на открытом воздухе, в сыром холодном помещении может обусловить развитие хронического бронхита. Работа, связанная с поллютантами, аллергенами, химическими веществами, предрасполагает к развитию бронхиальной астмы, ХОБЛ. Работая в каменно - угольных шахтах, рабочие часто болеют антракозом легких. Часто у работников цементных и фарфоровых заводов развивается силикоз лёгких.

Необходимо также расспросить о перенесённых раньше заболеваниях лёгких, плевры. Учитываются вредные привычки, в первую очередь табакокурение, в течении скольких лет, сколько сигарет/папирос в день (основной фактор риска развития ХОБЛ). Аллергологический анамнез может иметь значение при диагностике бронхиальной астмы.

Собрав анамнез, приступают к общему осмотру больного соблюдая определённую последовательность. Обращают внимание на положение на положение больного, наиболее информативны вынужденные положения. Положение на больном боку при сухом плеврите (с целью уменьшения боли за счёт ограничения дыхательных движений). На поражённой стороне при абсцессе или бронхоэктатической болезни (с целью уменьшения выделения мокроты и уменьшения интенсивности кашля). При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легких и т.д.) больные так же стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого.

Положение ортопноэ (ortopnoe) - сидя, опираясь руками о край кровати или перед собой, фиксируя плечевой пояс с целью подключения к дыханию вспомогательных мышц и увеличения дыхательной экскурсии диафрагмы.

Осмотр кожных покровов.. Гиперемия щеки со стороны поражения (связанная с поражением соответствующего симпатического нерва), герпетические высыпания (herpes nasalis et labialis) часто встречаются при крупозных пневмониях, причем высыпания более заметны на стороне поражения.

Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза. У здорового человека уровень восстановленного гемоглобина в крови, оттекающей от легких, не превышает 40 г/л и кожа имеет нормальную окраску. При нарушениях газообмена в легких в артериальную систему большого круга кровообращения из легких поступает кровь, богатая восстановленным гемоглобином (больше 40 г/л), в связи с чем появляется диффузный (центральный) цианоз, нередко имеющий своеобразный сероватый оттенок. Конечности при этом остаются теплыми, если отсутствуют сопутствующие нарушения кровообращения. Центральный (диффузный, теплый) цианоз является важнейшим объективным признаком дыхательной недостаточности при самых разнообразных патологических процессах в легких, причем интенсивность синюшной окраски кожи в известной мере отражает степень дыхательной недостаточности. Однако, при выраженной анемии и снижении уровня общего гемоглобина до 60 - 80 г/л цианоз не выявляется даже при значительных поражениях легких.

У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто выявляется утолщение концевых фаланг рук и ног (симптом барабанных палочек) с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол.

Осмотр органов дыхания начинают с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа. Затруднение дыхания одной из половин носа легко выявляется, если врач (или сам больной) закрывает один из носовых ходов, поочередно прижимая крылья носа. Скорость воздушного потока из свободной половины носа может быть отмечена с помощью мягкого ватного жгутика. Уже первые контакты с больным могут выявить изменение голоса (охриплость, афония), что является признаком многих болезней, в том числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых связок и др.).

Осмотр грудной клетки. Необходимо обратить внимание на форму грудной клетки, ее симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, а также на характер дыхания, его ритм и частоту. Осмотр проводится в стоячем или сидячем положении больного с обнаженным до пояса туловищем.

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены не резко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются не резко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Астеническая грудная клетка более плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки несколько отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Эмфизематозная грудная клетка имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легочной ткани. В отличие от астенической грудной клетки

паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»,) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка бывает при искривлении

позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).

У здоровых лиц обе половины грудной клетки симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания. В патологических же случаях грудная клетка становится асимметричной и одна из половин ее отстает при дыхании. Для выявления этих дефектов проводят ее статический и динамический осмотр.

При статическом осмотре обращают внимание на форму грудной клетки и размеры ее половин без учета степени их участия в акте дыхания. Увеличение объема одной половины грудной клетки бывает при накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости (экссудат, транссудат, кровь) или воздуха (пневмоторакс). Уменьшение объема одной половины грудной клетки может наблюдаться в следующих случаях: при сморщивании больших участков легкого в результате перенесенного воспалительного процесса (абсцесс, туберкулез, крупозная пневмония и др.), приведшего к пневмосклерозу; при плевральных спайках или полном заращении плевральной щели после рассасывания длительно находившегося в ней экссудата, особенно гнойного; при ателектазе (спадении) легкого вследствие закупорки просвета бронха опухолью или каким-либо инородным телом; после оперативного удаления легкого или его доли.

Расширение только нижней части грудной клетки с одной либо с обеих сторон возможно при значительном увеличении печени или (и) селезенки, при асците, метеоризме.

Ограниченное выпячивание грудной клетки бывает при периостите, перихондрите, опухоли ребра, абсцессе грудной стенки, при прорыве под кожу гнойного плеврита.

Во время динамического осмотра грудной клетки обращают внимание на степень участия обеих ее половин в акте дыхания. Больному предлагают глубоко дышать и следят за экскурсией грудной клетки. Если освещение плохое, для определения отставания одной из половин к симметричным местам ее прикладывают ладони и просят больного глубоко дышать. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании свидетельствует о наличии патологического процесса в этой половине, что может быть при пневмонии, новообразованиях легкого, при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии, воспалении межреберных мышц вследствие усиливающейся при дыхании болезненности и спастического сокращения мышц пораженной половины, при параличе или парезе соответствующей половины тела, купола диафрагмы.

Для определения величины дыхательной экскурсии грудной клетки измеряют окружность ее на уровне сосков во время спокойного дыхания на высоте вдоха и выдоха.

Особое внимание обращают на характер дыхательных движений, которые у здорового человека совершаются за счет сокращения дыхательных мышц: межреберных, диафрагмальных и частично мышц брюшной стенки. Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

При грудном (реберном) типе дыхания, который чаще встречается у женщин, дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка расширяется и слегка приподнимается во время вдоха, суживается и несколько опускается при выдохе.

При брюшном (диафрагмальном) типе дыхания, чаще встречающемся у мужчин, дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой. Во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, что увеличивает отрицательное давление в грудной полости, и легкие заполняются воздухом. Внутрибрюшное давление при этом повышается и брюшная стенка выпячивается. Во время выдоха диафрагма расслабляется, поднимается, брюшная стенка возвращается в исходное положение.

При смешанном типе в акте дыхания участвуют межреберные мышцы и диафрагма.

Грудной тип дыхания у мужчин может быть обусловлен воспалением диафрагмы или брюшины (перитонит), повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм). Брюшной тип дыхания у женщин наблюдается при сухом плеврите, межреберной невралгии, переломе ребер, что делает движения их болезненными.

Если вдох или (и) выдох затруднен, в акт дыхания включаются вспомогательные дыхательные мышцы, что не отмечается у здоровых людей. В случае хронического затруднения дыхания грудинно-ключично-сосковые мышцы гипертрофируются и выступают в виде плотных тяжей. При частом,

длительном кашле гипертрофируются и уплотняются прямые мышцы живота, особенно в верхней части.

Дыхание здорового человека ритмичное, отличается одинаковой частотой вдоха и выдоха (16—20 дыханий в минуту). Частоту дыхания определяют по движению грудной или брюшной стенки. При физической нагрузке, после обильной еды дыхание учащается, во время сна - урежается. Однако учащение или урежение дыхания может быть обусловлено и патологическими состояниями.

Учащение дыхания наблюдается, например, при сухом плеврите (в этом случае оно из-за болевого синдрома носит одновременно и поверхностный характер), при воспалении легких, ателектазах (спадение легкого) различного происхождения, эмфиземе, пневмосклерозе, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности, при высокой температуре тела, приводящей к раздражению дыхательного центра. Иногда учащенное дыхание обусловливается сразу несколькими причинами.

Урежение дыхания бывает в случае угнетения функции дыхательного центра, что встречается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние, менингит, травма). При воздействии на дыхательный центр токсических продуктов, накапливающихся в организме, при почечной и печеночной недостаточности, диабетической коме и других заболеваниях наблюдается редкое, но шумное и глубокое дыхание (большое дыхание Куссмауля. Если изменяется частота дыхания, меняется и его глубина: частое дыхание обычно бывает поверхностным, уреженное же сопровождается увеличением его глубины. Однако бывают и исключения из этого правила. Например, в случае резкого сужения голосовой щели или трахеи (сдавление опухолью, аневризмой аорты и т. д.) дыхание редкое и поверхностное.

При тяжелых поражениях головного мозга (опухоли, кровоизлияния), иногда при диабетической коме дыхательные движения время от времени прерываются паузами (больной не дышит - апноэ), длящимися от

нескольких секунд до полминуты. Это так называемое дыхание Биота. При тяжелых интоксикациях, а также при заболеваниях, сопровождающихся глубокими, почти всегда необратимыми нарушениями мозгового кровообращения, наблюдается дыхание Чейна - Стокса, оно характеризуется тем, что у больных после некоторого количества дыхательных движений наступает длительное апноэ (от 25 секунд до 1 минуты), а затем появляется редкое поверхностное дыхание, которое постепенно учащается и углубляется, пока не достигнет максимальной глубины. Далее дыхание становится все более редким, поверхностным вплоть до полного прекращения и наступления новой паузы. Во время апноэ больной может терять сознание.

Довольно редко встречается дыхание Грокко - Фругони:- в то время как верхняя и средняя части грудной клетки находятся в фазе вдоха, нижняя ее часть производит как бы выдыхательные движения. Такое расстройство дыхания бывает при тяжелых поражениях головного мозга, иногда в атональном состоянии. Оно является результатом нарушения

координационной способности дыхательного центра и характеризуется нарушением гармонической работы отдельных групп дыхательных мышц.

Пальпация грудной клетки. Пальпация грудной клетки позволяет не только уточнить локализацию боли в этой области, но нередко и выявить ее. Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют на горизонтальные и вертикальные опознавательные линии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: