Сделай Сам Свою Работу на 5

Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме.

001. При аускультации легких не выслушивается:

1) крепитации

2) тимпанического звука

3) хрипов

4) основных дыхательных шумов

002. К основным дыхательным шумам относиться:

1) везикулярное дыхание

2) бронхиальное дыхание

3 ) смешанное дыхание

4 ) всё перечисленное

003. Амфорическое дыхание является разновидностью:

1 ) везикулярного

2) бронхиального

3) смешанного

4) побочных дыхательных шумов

004. Условием для возникновения бронхиального дыхания над легочной тканью является:

1) скопление жидкости в плевральной полости

2) уплотнение легочной ткани до полной потери её воздушности

3) скопление воздуха в плевральной полости

4) неравномерное сужение бронхов

005. Условием для возникновения крепитации является:

1) наличие жидкого секрета в бронхах

2) наличие секрета в альвеолах

3) наличие жидкости в плевральной полости

4) наличие вязкого секрета в бронхах

006. Хрипы бывают:

1) сухими

2) консонирующими

3) влажными

4) всё перечисленное верно

007. При надавливании стетоскопом на грудную клетку хрипы:

1) усиливаются

2) не изменяются

3) исчезают

4) всё перечисленное верно

008. Условием для возникновения консонирующих хрипов является:

1) уплотнение легочной ткани окружающей бронх

2) наличие жидкого секрета в бронхах

3) наличие вязкого секрета в бронхах

4) наличие жидкости в плевральной полости

009. Хрипы выслушиваются:

1) на вдохе

2) на высоте вдоха

3) на выдохе

4) на вдохе и выдохе

010. Шум трения плевры:

1) выслушивается на вдохе и выдохе

2) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку

3) сохраняется при имитации дыхательных движений

4) всё перечисленное верно

Основные понятия и положения темы

Даны понятия об основных и дополнительных дыхательных шумах, механизмах их образования, диагностическом значении. Рассмотрены отличия бронхиального и везикулярнвго дыхания, условия возникновения патологического бронхиального дыхания. Демонстрация метода аускультации легких и исследования бронхофонии на студентах и на больных пульмонологического отделения.



Прослушивание аудиозаписи наиболее характерных дыхательных шумов. Курация больных с легочной патологией. Аускультацию лёгких, как и перкуссию, проводят по определённому плану: стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Выслушивание начинают сначала спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3 - 4 см от выслушиваемой точки тела. Затем в той же последовательности выслушивают лёгкие сзади и в подмышечных областях. Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову. Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Такое положение способствует максимальному расслаблению дыхательной мускулатуры. При выслушивании стоя, у ослабленных больных глубокая гипервентиляция может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Для предупреждения этого, больного всегда нужно придерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации лёгких сначала сравнивают дыхательные шумы во время вдоха, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).

Все аускультативные явления со стороны органов дыхания можно разделить на основные дыхательные шумы и побочные.

К основным дыхательным шумам относятся везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над лёгочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных путях, в альвеолярной лёгочной ткани, или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазу вдоха и выдоха могут прослушиваться.

Дополнительные, или побочные, дыхательные шумы - хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внимание только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные - при более глубоком дыхании через открытый рот.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент накопления альвеол воздухом в фазу вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом происходит последовательно. Суммацию огромного количества звуков при колебании альвеолярных станок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы "ф" в момент вдыхания воздуха. Колебания альвеолярных стенок продолжается и в момент вдыхания воздуха. Колебания альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха, так как в результате понижения напряжения альвеолярных стенок, колебания их эластических элементов быстро гаснут и дыхательный шум в последующие 2/3 фазы вдоха не прослушивается. То есть акт вдоха, активен, а акт выдоха пассивен. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счёт чрезмерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жировой клетчатке.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой преимущественно астенического телосложения, как правило, со слабо развитыми мышцами и подкожно жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание происходит и при физической нагрузке. Физиологическое изменение везикулярного дыхания всегда происходит

одновременно в правой и левой половинах грудной клетки и в симметричных областях её дыхание одинаково.

При патологических состояниях везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих лёгких, в одном лёгком либо только на ограниченном участке одной доли лёгкого.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количества альвеол в результате атрофии, и постепенной гибели межальвеолярных перегородок и образования более крупных пузырьков, не способных к спадению при выдохе, такое состояние наблюдается при эмфиземе лёгких, при которой сохранившееся альвеолы в значительней степени теряют эластические свойства, стенки их становятся неспособными быстро растягиваться и давать достаточные колебания.

Ослабление везикулярного дыхания может происходить за счёт набухания альвеолярных стенок части лёгкого и уменьшения ' амплитуды колебаний их во время вдоха. Такое ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии. Везикулярное дыхание может быть ослаблено и при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям, в результате появления в них механического препятствия. Например, опухоли или инородного тела, а так же при резком ослаблении фазы вдоха за счёт воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома рёбер, так и при резкой слабости, и адинамии больного.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается и при затруднении проведения звуковых волн от источника колебания. Например, при утолщении плевральных листков, либо при накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается. Дыхание будет отсутствовать и при ателектазе лёгкого, вызванного обтурацией бронха. Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания, вдоха и выдоха.

При затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отёк слизистой оболочки или бронхоспазм), выдох становится более сильным и более продолжительным - жёсткое дыхание (при бронхитах).

Различают так же прерывистое, или саккадированное, дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза которого состоит их отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выдох при этом дыхании обычно не изменяется. Саккадированное дыхание наблюдается при выслушивании больного в холодном помещении или тогда, когда в отдельных, мелких бронхах имеется слизь или набухание, что создаёт препятствие для равномерного прохождения воздуха через них. Если такое дыхание выслушивается изолированно над верхушкой лёгкого, то оно может служить частичным указанием на наличие туберкулёзного процесса в этой

области.

Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее, в период прохождения воздуха через голосовую щель. Поэтому данный тип дыхания называется ларинготрахеальным. Во время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. Возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Звуки напоминают звук "х". Выдох при этом грубее и продолжительнее чем вдох. Выслушивается бронхиальное дыхание в месте его образования. При развитии патологического процесса в лёгких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание. Основным условием проведения бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки, является уплотнение лёгочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол лёгкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление лёгких, туберкулёз и другие), кровью (инфаркт лёгкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии лёгкого к его корню (компрессионный ателектаз).

Уплотнение лёгкого может быть и результатом замещения воздушной лёгочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли лёгкого).

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной ткани, величины уплотнённого участка и места его расположения в легком может иметь неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотнённой лёгочной ткани, и поверхностного расположения его в лёгком, прослеживается громкое бронхиальное дыхание, оно может прослушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии её течения, когда поражается целая доля лёгкого. При уплотнении сегмента лёгкого или части его, расположенного в глубине лёгочной ткани, проводимое на поверхность грудной клетки бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Его можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются.

Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у больных с компрессионным ателектазом лёгкого. Бронхиальное дыхание выслушивается и при образовании в лёгком полости, свободно от жидкости и сообщающейся с бронхом (амфорическое дыхание).

Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким тембром. Такое дыхание можно прослушивать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой. Стенотипическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум

трения плевры.

Хрипы различают сухие и влажные. Основным условием возникновения сухих хрипов нужно считать сужение просвета бронхов - тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулёзе, опухоли бронха). Оно может быть вызвано следующими причинами: 1.Спазмом гладких мышц бронхов (приступ бронхиальной астмы). 2.Набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления. 3.Скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием её "нитей" при перемещении во время вдоха и выдоха.

Сухие хрипы выслушиваются в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространённости воспалительного процесса и от различной степени сужения бронхов.

Сужение просветов мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты - низкие, басовые хрипы.

Распространённость и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения "бронхиального дерева", от глубины расположения поражённых бронхов и от силы акта дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространённое воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других - уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отёчная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нём воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными хрипами. Выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха, В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в полостях лёгких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5 - 6 см влажные хрипы

могут приобретать металлический оттенок. При образовании в лёгком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в лёгких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.

Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотнённой) лёгочной тканью, или в гладкостенных полостях лёгких, вокруг которых располагается уплотнённая лёгочная ткань в виде защитного "воспалительного валика". Кроме того, сама полость, как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов создаётся впечатление возникновения их под самым ухом. Появление таких звучных хрипов в нижних отделах лёгких может указывать на воспаление лёгочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных областях - на наличие туберкулёзного инфаркта или каверны в лёгком. Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) при остром отёке левых отделов сердца.

Крепитация - возникает в альвеолах только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос. Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. В фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом только на высоте его. Поэтому крепитация выслушивается только на высоте, вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию. Крепитация наблюдается в основном при воспалении лёгочной ткани (I и III) стадия крупозной пневмонии, при инфильтративном туберкулёзе лёгких, и при застойных явлениях в легких. Крепитация может напоминать влажные мелкопузырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие её от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указывать на наличие воспаления в лёгких, а мелкопузырчатые не звучные хрипы - на воспалительный процесс только в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются в фазе, как вдоха, так и выдоха, они могут усиливаться или исчезать после кашля, крепитация же выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в норме имеют гладкую поверхность и постоянную "влажную смазку" в виде капиллярного слоя серозной (плевральной) жидкости, поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физических свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеобразного дополнительного

шума - шума трения плевры. Такими условиями являются: 1. Шероховатость или неровность поверхности плевры, которая образуется при её воспалении за счет отложения фибрина, развития в очаге воспаления соединительнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры. 2. Резкая сухость плевральных листков, которая может появляться при быстрой потере организмом большого количества жидкости (неукротимая рвота, диарея, например при холере, большая потеря крови) и недостаточном образовании "влажной смазки" в плевральной полости.

Шум трения плевры прослушивается как в фазу вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существования и месту выслушивания.

Продолжительность существования шума плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение нескольких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите туберкулёзной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания в течение недели и более. У некоторых больных после перенесённого плеврита в результате больших рубцовых изменений плевры может прослушиваться в течение многих лет. Место выслушивания шума трения плевры зависит от расположения очага её воспаления.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

1). После кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а шум трения плевры при этом не изменяется.

2). При более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы при этом не изменяются.

3). Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры в обеих фазах дыхания.

4). При втягивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам отсутствуют.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Назовите способы аускультации?

2. Перечислите основные правила аускультации легких?

3. Какие дыхательные шумы относятся к основным?

4. Какова характеристика везикулярного дыхания?

5. В каких местах лучше выслушивается везикулярное дыхание?

6. Каковы причины ослабления и усиления везикулярного дыхания?

7. Что такое жесткое дыхание, причины его возникновения?

8. Что такое бронхиальное дыхание, механизм его возникновения?

9. Где можно выслушать бронхиальное дыхание у здорового человека?

10. Назовите разновидности бронхиального дыхания?

11 .Перечислите побочные дыхательные шумы?

12.Какие бывают хрипы, механизм их образования?

13.Почему возникает крепитация, при каких патологических состояниях

выслушивается?

14.Как произвести дифференциальную диагностику побочных дыхательных

шумов?

15.Какова аускультативная картина при повышенной воздушности легочной

ткани?

16.Какова аускультативная картина в различные стадии крупозной

пневмонии?

17.Какова аускультативная картина при бронхите?

18.Какова аускультативная картина при полостном синдроме?

19.Какова аускультативная картина при наличии жидкости или воздуха в

плевральной полости?



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.