Механизмы развития тромботического синдрома

Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома представлены на рис. 22.25. К этим механизмам относят:

 Чрезмерную активацию прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые причины:

 гиперлипопротеинемии. Известно, что липопротеины активируют фактор Хагемана (фактор свёртывания ХII) и стимулируют активность протромбиназы;

 повышенный уровень антифосфолипидных антител (IgG, IgM), например, при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам стимулирует реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последующую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется, например, при СКВ и ИБС;

 массированные травмы мягких тканей (например, при механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного раздавливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис.

 Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибриногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, тромбина, и др.). Наиболее частые причины:

 гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза фибриногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме);

 гиперкортицизм (с гиперпродукцией глюкокортикоидов). Глюкокортикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фибриногена;

 атеросклероз стенок артерий (атеросклеротические изменения стенок артерий потенцируют синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов и др.);

 септицемия (при ней стимулируется гиперпродукция тканевого тромбопластина).

Результатом чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагулянтов и проагрегантов может быть:

 гиперкоагуляция белков крови;

 адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови;

 образование единичных тромбов;

 генерализованный тромбоз (наблюдается при синдроме ДВС).

 Снижение содержания и/или угнетение активности прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые причины:

 наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением синтеза антитромбина III, а также снижением его сродства к гепарину;

 печёночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Эти состояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитами антитромбина III;

 гиперлипопротеинемии. Они обусловливают снижение уровня гепарина в крови (за счёт его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов, например, при СКВ или пурпуре Шёнляйна–Геноха);

 наследственная или приобретённая недостаточность протеинов С и S. Вторичный (приобретённый) дефицит этих белков наблюдается при печёночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респираторном дистресс-синдроме взрослых.

 Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов.Наиболее частые причины:

 подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора плазминогена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматоидным артритом);

 наследственная или приобретённая гиперпродукция антиплазминов;

 снижение продукции фактора ХII(например, при васкулитах или ДВС-синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбофилией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор ХII).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.25» МС Ы

Рис. 22.25. Основные механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома.

Последствия гиперкоагуляции и тромбоза

 Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, поражённого тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных сосудов, наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, лёгкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника.

 Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отёчной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).

Геморрагические заболевания и синдромы

Геморрагические заболевания и синдромыпредставляют собой патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или несколько элементов гемостаза.

Этиология геморрагических синдромов и состояний

Выделяют наследственные и приобретённые геморрагические формы патологии. Причинами их являются различные факторы.

Наследственные формы геморрагических синдромов и состояний вызываются генетически детерминированными патологическими изменениями:

 сосудистой стенки;

 мегакариоцитов и тромбоцитов;

 адгезионных белков плазмы крови;

 плазменных факторов свёртывающей системы крови.

Приобрётенные геморрагические формы патологии в большинстве случаев вызваны патогенными факторами иммунопатологических процессов, токсикоинфекций, дистрофий и другими:

 стенок кровеносных сосудов(с развитием генерализованных васкулитов);

 мегакариоцитов и тромбоцитов(с формированием тромбоцитопатий);

 адгезионных белков плазмы крови;

 факторов свёртывающей системы крови(с развитием коагулопатий).

Виды геморрагических форм патологии

По происхождению различают следующие виды геморрагических заболеваний и синдромов:

 васкулиты;

 тромбоцитопении;

 тромбоцитопатии;

 коагулопатии, ДВС.

Васкулиты. Они обусловлены первичным поражением сосудистой стенки с вторичным развитием коагулопатий и тромбоцитопатий. К этой группе относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю–Ослера, синдром Элерса–Данло, гигантские гемангиомы при синдроме Казабаха–Мерритт, геморрагический васкулит Шёнляйна–Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки и др.

Тромбоцитопении. Развиваются в результате первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка гемопоэза, перераспределения тромбоцитов и их депонирования в селезёнке, повышенного разрушения (например, при СКВ или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре), избыточного потребления тромбоцитов и образования тромбов (при ДВС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре), применения некоторых ЛС.

Тромбоцитопатии. Характеризуются наличием аномальных тромбоцитов и нарушением их функций. Наиболее распространённые среди них — тромбастения Гланцманна и болезнь фон Виллебранда.

Коагулопатии. Обусловлены нарушениями свёртываемости крови:

 наследственными (при гемофилии А, гемофилии В, болезни фон Виллебранда, дефиците факторов свёртываемости крови);

 приобретёнными(при витамин К-зависимых коагулопатиях в условиях недостаточности функции печени, нарушения всасывания витамина К или его алиментарной недостаточности; ДВС; патологии печени, приводящей к дефициту многих факторов свёртывания;при нарушении стабилизации фибрина, повышенном фибринолизе; придругих приобретённых расстройствах свёртывания, например, амилоидозе, приводящем к дефициту фактора Х).

Диссеминированные тромбогеморрагические синдромы(ДВС и другие). Являются следствием комплексных нарушений различных звеньев системы гемостаза.

Типы кровоточивости

Выделяют несколько типов геморрагических синдромов и состояний.

Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый). Он характеризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II), некоторых вариантов гипо- и дисфибриногенемий, умеренной передозировке антикоагулянтов. При наследственных тромбоцитопатиях обычно наблюдается синячковый тип кровоточивости (петехиальная сыпь не характерна).

Гематомный. Проявляется болезненными, напряжёнными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервных стволов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения. Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмешательств, часто приводящие к развитию анемии. Этот тип кровоточивости наблюдают и при некоторых наследственных нарушениях свёртываемости крови (гемофилии А и В, выраженная недостаточность фактора VII), приобретённых коагулопатиях, сопровождающихся появлением в крови ингибиторов факторов VIII, IX, VIII+V, и при передозировке антикоагулянтов, а также при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием пластиночного фактора 3.

Смешанный капиллярно-гематомный. Характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных (выраженная недостаточность факторов VII и XIII, тяжёлая форма болезни фон Виллебранда) и приобретённых (острые синдромы ДВС, значительная передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявляется геморрагическими или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями; при этом возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений.

Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными строго локализованными, вызванными регионарной сосудистой патологией, кровотечениями. Наблюдают при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: