ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (КАРЦИНОМЫ ИЛИ РАКИ)

Второе издание Международной гистологической классифика­ции опухолей слюнных желез является более подробным. Оно основывается на принципе гистогенеза (вернее цитогенеза) опухо­левого процесса, и поэтому исчезли принципы группового разделе­ния, прежде всего среди аденом и карцином. Появились такие нозологические формы, как миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), базальноклеточная аденома и т.д. Кроме того, мукоэпи-дермоидная и ациноклеточная (ацинозноклеточная) опухоли одно­значно отнесены к карциномам, светлоклеточная аденома также отнесена к ракам.

Несмотря на появление отдельных работ, в клинико-морфологи-ческом направлении вопрос о гистогенезе эпителиальных опухолей слюнных желез остается открытым, поскольку понятие о гистогене­зе опухолей многие авторы отождествляют с понятием о ее гистоло­гической принадлежности. Между тем они могут не совпадать.

По структуре опухоль чаще всего приближается к той или иной ткани, принадлежащей к определенному зародышевому листку. Но это не всегда свидетельствует о ее гистогенетической принадлеж­ности именно к этой ткани. Опухоль может от нее отличаться в связи с высокой степенью изменчивости структуры клеток, образования клеточных комплексов и их межклеточных взаимоотношений, что связано с катаплазией, возникающей в ходе онкогенеза.

Многие исследователи считают, что судить о гистогенезе опу­холей, прежде всего злокачественных, гораздо труднее в эмбрио­логически "сложных" органах, в том числе слюнных железах, где нередко сочетаются ткани, происходящие из разных зародышевых листков.

В связи с этим важнейшим для определения гистогенеза опухо­лей слюнных желез является выяснение их гистологической принад­лежности, а также направления в степени дифференцировки, что достигается комплексным использованием различных методов исследования, в том числе гистохимических, электронно-микроско­пических, иммуногистохимических и др.

Наиболее частой формой карцином слюнных желез является мукоэпидермоидныйрак. Встречается чаще на 5—6-м десятилетии жизни, хотя может развиваться и в детском возрасте. При анализе данных различных исследователей эта опухоль преимущественно возникает у женщин, суммарное соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2,5.

Частой локализацией мукоэпидермоидного рака, как и других вариантов опухолей, является околоушная железа, второе место по частоте занимают малые слюнные железы на небе. По частоте пора­жения малых слюнных желез неба опухоль сравнима только с адено-кистозной карциномой, остальные опухоли встречаются на небе зна­чительно реже. Например, плеоморфная аденома — 8—10%, другие варианты аденом — 5—7%, ациноклеточный рак — 5%. Таким обра­зом, если опухоль окажется на небе, она с очень большой вероятнос­тью окажется мукоэпидермоидным либо аденокистозным раком.

Макроскопическимукоэпидермоидный рак обычно хорошо отграничен от окружающих тканей, но редко инкапсулирован, если же капсула есть, она, как правило, тонкая и не всегда полностью ; сформирована. Чаще всего в ткани опухоли хорошо заметны множе-ственныекисты. Консистенция узла вариабельна: от мягкой до плотной, иногда "каменистой". И при этом малоподвижные опухо­ли плотной консистенции обычно оказываются низкодифференци- ] рованными при микроскопическом исследовании. Иногда встреча­ются узлы неоднородной консистенции: среди мягкой опухолевой ткани включения хрящевой плотности. Размеры узла составляют от 1,5 до 4 см, более крупные узлы редки. Форма узлов либо округлая или овальная, либо неправильная, бугристая. Встречаются также многоузелковые опухоли, узлы обычно спаяны между собой и име- j ют плотную консистенцию. Цвет опухоли чаще всего желтый или сероватый, в ткани нередко имеются коричневые вкрапления или прослойки.

Микроскопическаякартина опухоли, как известно, неоднород­ная вследствие разнообразия пропорций слизьсекретирующих кле­ток, эпидермоидных и промежуточных в каждой опухоли. Если при диагностике типичного варианта мукоэпидермоидного рака, пред-

ставленного скоплениями эпидермоидных клеток и кистами, выст­ланными слизьсекретирующими клетками, трудностей обычно не бывает, то варианты, бедные кистами и слизистыми клетками, с низ-кодифференцированными эпидермоидными клетками и преоблада­нием клеток промежуточного типа, вызывают множество проблем, в особенности если имеются следы диагностических вмешательств. С клинико-морфологических позиций представляется целесооб­разным делить мукоэпидермоидный рак по степени дифференци­ровки на высокодифференцированный, умеренно- и низкодиффе-ренцированный.

В основу деления на три группы были положены следующие критерии: клеточный состав опухоли, наличие и калибр кист, выра­женность клеточного полиморфизма, наличие фигур митоза, фоку­сы некроза, кровоизлияния в строме и гиалиноз стромы. Последние два критерия являются не вполне абсолютными признаками для оценки злокачественности опухолей, но, как было показано в по­следние годы, они могут служить косвенными маркерами в совокуп­ности с клеточными изменениями злокачественного характера и всегда должны побуждать патолога к более пристальному изуче­нию препаратов.

К высокодифференцированным относятся те мукоэпидермоид-ные карциномы, в которых клеточный полиморфизм, некрозы и мито­зы отсутствуют, клеточный состав представлен эпидермоидными клет­ками с большой примесью слизьсекретирующих клеток; популяция промежуточных клеток минимальна, присутствуют макрокисты в большом количестве. Имеется лишь мелкоочаговый гиалиноз стромы. В умереннодифференцированной мукоэпидермоидной карци­номе кист меньше, они имеют меньший калибр, макрокисты полно­стью отсутствуют или единичны. Слизьсекретирующих клеток мало, иногда они трудноразличимы; часто встречаются промежуточные клетки. Имеются обширные поля эпидермоидных клеток. К разряду опухолей умереннодифференцированных отнесены также те опу­холи, в которых встречаются небольшие участки полиморфизма, фокусы микронекрозов, очаговый гиалиноз.

В группу низкодифференцированных попали те мукоэпидермо-идные карциномы, в которых выражен полиморфизм, имеются патологические митозы, резкий гиалиноз стромы, кисты обнаружи­ваются с трудом и только мелкого калибра. Слизьсекретирующие клетки малочисленны или выявляются только при гистохимическом исследовании. Клеточный состав представлен промежуточными и плохо узнаваемыми эпидермоидными элементами.

Анализ степени дифференцировки опухолей отдельно по возра­стным группам дает следующие результаты: все три варианта опухоли представлены почти во всех возрастных группах, включая низко- j дифференцированный у детей до 10 лет. Только в группе 10—19 лет изредка встречается низкодифференцированный. У больных детей преобладает высокодифференцированный тип, а среднедифферен- 1 цированный имеет преимущество в возрасте от 10 до 40 лет и суще- 3 ственно возрастает после 40 лет.

Низкодифференцированнный вариант опухоли одинаково часто встречается в околоушной железе и небе. Умереннодифференциро-ванный тип чаще встречается на небе.

Большинство правильно диагностируемых клиницистами муко-эпидермоидных раков локализуются на небе, тогда как в околоуш­ной железе эту опухоль очень часто принимают за плеоморфную аденому. Это можно объяснить тем, что излюбленные локализации тех или иных онконозологических форм известны хирургам-стома­тологам, и они в той или иной степени опираются при диагностике на статистические закономерности и клинику, которая чаще всего недостаточно симптоматична.

Низкодифференцированные типы мукоэпидермоидной карци­номы приходится постоянно верифицировать с эпидермоидным и низкодифференцированным раками, иногда с аденокарциномой и реже с эпителиально-миоэпителиальной карциномой. Диагноз ставится на основании обнаружения микрокист, отдельных слизьсе-кретирующих клеток и полей внеклеточной слизи, для чего чаще всего приходится использовать специальные гистохимические методы окраски: PAS-реакцию и реакцию Крейберга. Трудности при диа­гностике умереннодифференцированного типа встречаются редко, высокодифференцированные варианты настолько типичны, что сомнений в диагнозе обычно не вызывали.

Несколько пояснений по вопросу промежуточных клеток, кото­рые часто можно обнаружить в данной опухоли. Под промежуточ­ными клетками мукоэпидермоидной карциномы обычно понимают клетки, лишенные черт дифференцировки как в сторону слизьсе-кретирующих, так и в сторону эпидермоидных. Существует мнение, что эти клетки могут быть предшественниками как тех, так и других, то есть они в значительной мере сохраняют потенции в плане даль­нейшей дифференцировки.

При анализе склонности тех или иных вариантов мукоэпидермо-идного рака к инвазии выявлено, что способность к инвазивному росту проявляют не только низкодифференцированные опухоли, но

1 ЛС

высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый _рЯд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповреж­денные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные тка­ни; метастазируют в основном лимфогенно.

Одной из частых карцином слюнных желез является аденокис-тозный(аденоидкистозный, цилиндрома) рак.Он составляет от 1,2 до 10% всех злокачественных опухолей слюнных желез и является второй по частоте карциномой слюнных желез.

Преимущественная локализация данной опухоли — малые слюнные железы, главным образом в области неба и околоушной железе. Опухоль может встречаться в поднижнечелюстной и подъя­зычной железах, но значительно реже.

Преобладает у женщин (соотношение мужского и женского пола 1:1,6), а возрастной пик падает на 6—7-е десятилетия. У молодых аденокистозная карцинома встречается редко.

Аденокистозная карцинома имеет раннюю тенденцию к инва­зивному росту, несмотря на ее медленный рост. Характерный инвазив-ный рост вдоль оболочек нервов с появлением болевого синдрома — весьма заметная черта этой опухоли.

Макроскопическиопухоль обычно представлена плотными узла­ми размером от 1 до 4—5 см в диаметре. На разрезе серого или серо­вато-желтого цвета с нечеткими границами.

Микроскопическая картина аденокистозной карциномы разно­образна. Клеточный атипизм в опухоли не выражен.

По гистологической структуре в настоящее время выделено три ее варианта:

• криброзный,

• тубулярный,

• солидный.

Гистологически для криброзноговарианта аденокистозной кар-Циномы характерно скопление опухолевых эпителиальных клеток с образованием "решетчатых" структур за счет наличия среди них множества мелких кист. Выстилку этих мелких кист составляют в ос­новном атипичные клетки протокового эпителия, между кистами имеются миоэпителиальные клетки. Протоки и кисты часто содер­жат PAS-полпж и тельное вещество. При преобладании миоэпители-ЭДьных клеток отмечается накопление базофильного мукоидного вещества вокруг их скоплений, а также среди клеток, что приводит

к формированию решетчатых или кружевных аденоидных структур. Этот гистологический вариант составляет 50% от всех разновиднос­тей аденокистозной карциномы.

Тубулярныйвариант опухоли состоит из протокоподобных струк­тур и эпителиальных трабекул, окруженных гиалинизированной стромой. Просветы тубулярных структур выстланы несколькими слоями клеток. Гистохимическое исследование секрета, находяще­гося в просвете тубулярных структур, показывает, что он является PAS-положительным в связи с наличием нейтральных гликозами-ногликанов. Этот гистологический вариант составляет около 30% от всех разновидностей карциномы.

Следует отметить, что как в тубулярной, так и в криброзной аде-нокистозных карциномах имеются два типа клеток: полигональные и кубовидные. В полигональных клетках иногда наблюдается вакуо­лизация цитоплазмы, и они становятся светлыми. Эти клетки окру­жают тубулярные структуры. Второй тип клеток — кубовидные, для которых характерна эозинофильная цитоплазма. Эозинофильные кубовидные клетки, в отличие от полигональных, выстилают про­светы протоковых структур.

Третий гистологический вариант данной опухоли — солидный.При этой разновидности аденокистозной карциномы эпителиаль­ные клетки образуют обширные поля с редкими криброзными структурами, часто с центральным некрозом. Сами эпителиальные клетки мелкие, кубовидные или овальной формы, с базофильной цитоплазмой, гиперхромными ядрами, иногда в них встречаются митозы. Между солидными полями клеток имеется слаборазвитая строма.

Все гистологические варианты аденокистозной карциномы представлены не только эпителиальными клетками протоков, но в той или иной степени миоэпителиальными клетками.

Наиболее трудной является верификация солидного типа адено­кистозной карциномы. В таких случаях бывает необходимо исклю­чить не только некоторые доброкачественные опухоли (например, плеоморфную аденому), но и некоторые злокачественные новообра­зования, в частности базальноклеточную карциному. Солидный тип аденокистозной карциномы, как, впрочем, и другие ее типы, харак­теризуется периневральным распространением опухолевого процесса. Кроме того, солидные поля нередко содержат мелкие кисты, и обычно наблюдается небольшое количество митозов.

Все аденокистозные карциномы, независимо от их гистологиче­ских типов, являются биологически агрессивными, и метастазы их

могут проявиться иногда даже через много лет после иссечения пер­вичной опухоли.

Степень злокачественности аденокистозной карциномы опреде­ляется исключительно эпителиальной популяцией клеток.

Выделение различных гистологических вариантов аденокистоз­ной карциномы имеет значение не только для патолога. Данные о морфологической характеристике этой опухоли имеют важное прогностическое значение.

Заслуживает отдельного внимания соотношение различных гис­тологических вариантов аденокистозной карциномы с клиническим течением и прогнозом заболевания. Солидный вариант аденокис­тозной карциномы характеризуется высокой частотой рецидивов и метастазов (в 70% случаев) и имеет наихудший прогноз для выжи­ваемости (8-летний срок только в 32% наблюдений) в противопо­ложность криброзному и тубулярному типам, которые отличаются более благоприятным прогнозом (рецидивы и метастазы в 15—35% случаев, а 8-летняя выживаемость колеблется от 60 до 100%). Наибо­лее низкая продолжительность жизни больных после удаления опу­холи отмечается при локализации аденокистозной карциномы в малых слюнных железах. Однако сроки выживаемости больных аденокис­тозной карциномой после хирургического лечения относительно выше, чем при других карциномах.

Кроме того, важными факторами в прогнозе заболевания явля­ются анатомическая локализация опухоли (поражение центральных или периферических отделов железы, близость к нервным стволи­кам и т.д.) и качество хирургического вмешательства.

Карцинома в плеоморфной аденомепредставляет собою отдель­ную онконозологическую единицу. Частота ее колеблется от 2 до 10%. Эта разновидность карциномы, по данным ряда авто­ров, составляет от 1,5 до 6% среди всех опухолей слюнных желез и от 15 до 20% среди злокачественных новообразований данной локализации.

Карцинома в плеоморфной аденоме подразделяется на неинва-зивную и инвазивную. Термин "неинвазивная карцинома" предпо­чтительнее термина "карцинома на месте". Термин "инкапсулиро­ванная карцинома" неудачен, т.к. плеоморфная аденома слюнных желез не всегда имеет капсулу.

Возраст больных при этой опухоли колеблется от 30 до 65 лет, ^а возрастной пик приходится на 4-е десятилетие (30% случаев). Опу­холь локализуется в околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных железах в области неба.

Макроскопическиопухоль представляет собой либо конгломе­рат узлов с нечеткими границами размером до 14x7 см, либо от­дельный узел диаметром до 3 см бело-серого или желтого цвета на разрезе.

Микроскопическив плеоморфной аденоме могут быть обнаруже­ны различные гистологические типы карцином: до 35% — аденоки-стозная карцинома, до 25% — мукоэпидермоидная карцинома, около 25% — недифференцированная карцинома, в 15—20% случаев — аденокарцинома.

Почти все варианты карцином сопровождались наличием очагов некроза, кровоизлияниями и гиалинозом стромы. Обнаружение подобного рода находок в плеоморфной аденоме служит основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологиче­ских срезов (по типу гистотопограмм) на предмет доказательства или исключения малигнизации данного новообразования. Ускорение роста плеоморфной аденомы, наблюдаемое в клинике, согласно на­шим данным, может лишь служить относительным признаком раз­вития в ней карциномы.

Если плацдармом для рецидивов плеоморфной аденомы обычно является ее тубулярно-трабекулярный вариант с выраженным мик-соидным или миксоидно-хондроидным компонентом, то фоном, на котором развивается рак в данной опухоли, обычно служит солид­ный вариант плеоморфной аденомы.

Выделение опухоли типа карциномы в плеоморфной аденоме имеет не только практическое значение, но и служит определенным стимулом к дискуссии, касающейся морфогенеза злокачественных опухолей из эпителиальной ткани, и не только в слюнных железах. Литературные данные не дают возможности представить конкрет­ную схему развития карциномы в плеоморфной аденоме. Для этого требуется проведение специального исследования.

Не следует применять термин "малигнизированная" плеоморф-ная аденома, поскольку до сих пор в этой карциноме не обнаружено четких доказательств "дедифференцировки" предсуществующей доброкачественной опухоли. Однако обнаружение морфологичес­ких черт злокачественной опухоли является абсолютным показате­лем зачисления ее в рубрику карцином.

В 1972 г. Donath К. с соавторами описали 8 случаев редкого рака слюнных желез — эпителиально-миоэпителиальную карциномуисчерченных протоков. До установления злокачественной природы данного новообразования эту опухоль называли светлоклеточной аденомой.

К настоящему времени в литературе опубликовано около 100 на­блюдений эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Эта редкая опухоль встречается главным образом у женщин, с максимальной частотой в 7-м десятилетии, локализуется преимущественно в око­лоушной слюнной железе и составляет менее 1% всех новообразова­ний слюнных желез.

Опухоль обычно характеризуется уннцентрическим типом роста, реже мультицентрическим. Размеры опухолевых узлов чаще всего не превышают 3-4 см в диаметре, но в случаях с инвазивным ростом они неправильной формы без четких границ и гораздо больших раз­меров. При всей своей редкости только в единичных случаях встре­чаются в малых слюнных железах.

Эпителиально-миоэпителиальный рак чаще имеет тенденцию к экспансивному росту, не всегда с четкими границами без образова­ния капсулы. По данным Seifert G. et al., Simpson R., в 30—40% слу­чаев отмечается локально инвазивный рост и рецидивы. В 10—20% наблюдений опухоль дает метастазы в лимфатические узлы шеи, и крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе и гема­тогенные. Отдаленность результатов (данные катамнеза) приходятся за период от 2 до 15 лет.

Микроскопическиэпителиально-миоэпителиальный рак явля­ется типичной высокодифференцированной карциномой и состоит в классических случаях из двух типов клеток, формирующих двух­слойные протокоподобные структуры: внутренний слой представлен клетками с эозинофильной цитоплазмой, а наружный — светлыми, вакуолизированными клетками. Наружные клетки содержат глико­ген и миозин, а базальная мембрана протокоподобных структур по­ложительна при PAS-реакции. Иммуногистохимическое и элек­тронно-микроскопическое исследования показывают, что структура опухоли похожа на систему исчерченных протоков, т.к. протокопо­добные образования в опухоли выстланы двумя типами клеток, характерными для данного протока: внутренний слой представлен эпителиальными клетками, а наружный миоэпителиальными, содержащими гликоген и миофиламенты.

В настоящее время выделяют три гистологических варианта этой опухоли: тубулярный, солидный и склерозирующий.

Классический тубулярныйвариант эпителиально-миоэпители­альной карциномы, как описано выше, состоит из двух типов кле­ток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры: внут­ренний слой представлен кубическими клетками с эозинофильной Цитоплазмой, наружный — светлыми цилиндрическими клетками.

Реакция Крейберга показывает, что светлые клетки не содержат слизь. Она же выявляет базальную мембрану протокоподобны* структур, которая окрашивается в красный цвет.

Второй гистологический вариант эпителиально-миоэпителиаль-j ной карциномы — солидный,или преимущественно светлоклеточ-1 ный. При данном гистологическом варианте опухоль состоит из кле-1 ток, которые похожи на наружные (светлые) клетки классического, варианта. Эти клетки образуют солидные поля, отделенные друг от друга тонкими прослойками стромы. В опухоли присутствуют также клетки внутреннего слоя, но их дифференцировка затруднена.

Третий гистологический вариант рассматриваемой опухоли — склерозируюший. Микроскопическион характеризуется гиалинизи- I рованной стромой, среди которой располагаются отдельные дву-| слойные протокоподобные структуры, описанные выше в классиче-1 ском варианте.

Во всех гистологических вариантах, но чаще всего при классиче-1 ском, в опухоли местами отмечается наличие клеточного полимор-1 физма, фигуры митоза, встречаются также участки анаплазирован- I ных светлых клеток веретенообразной и полигональной формы, I очаги некроза и кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что в классическом варианте данной опу- I холи тубулярные структуры напоминают вставочные протоки, кото- I рые состоят из двух типов клеток — эпителиальных и миоэпители- I альных. Повсеместное участие данных клеток в построении I протокоподобных структур в этом варианте эпителиально-миоэпи-телиальной карциномы представляет определенный теоретический 1 интерес, т.к. подобная картина не наблюдается ни в одной из извест- I ных новообразований слюнных желез.

Особенностью эпителиально-миоэпителиальной карциномы, 1 при всех ее признаках дифференцированной карциномы, является I тот факт, что миоэпителиальные клетки не участвуют в образовании 1 миксоидного и хондроидного вещества. Правда, возможен синтез I продуктов базальных мембран, что приводит при склерозирующем варианте к явлениям выраженного гиалиноза.

При микроскопическом исследовании необходимо проводить дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной кар-циномыс мукоэпидермоидной, ациноклеточной, сальной карцино­мами, а также метастазами почечноклеточного рака и светлоклеточ-ного рака щитовидной железы.

Выделение этого вида карциномы представляет не только теоре­тический интерес, но имеет вполне обоснованную клиническую 155

настороженность. Даже раньше, когда эту опухоль относили к доб­рокачественным новообразованиям, называя ее светлоклеточной аденомой, подчеркивали, что ее поведение непредсказуемо.

Ациноклеточная (ацинозноклеточная) карциномаисторически _в процессе изучения прошла те же этапы, что и мукоэпидермоидный рак. До конца 50-х годов XX столетия входила в группу карцином, затем, в 1972 г., экспертами ВОЗ была зачислена в группу "промежу­точных" и вновь переименована в карциному ими же в 1990 г.

Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте в 2—3% от общего числа злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Иногда можно встретить меньшие или большие цифры. Большинство случаев описаны в околоушной, встречается поражение поднижнечелюстной и малых слюнных желез. Описывается даже локализация в челюст­ной кости, что является редкостью. Казуистикой является двухсто­роннее поражение.

Вообще ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального изучения в последние 10—15 лет, когда в литературе развернулась дискуссия о ее биологическом потенциале.

Необходимо отметить, что по причине редкости ациноклеточ­ной карциномы большинство исследований на эту тему базируются на сериях по 10—15 случаев. Более крупные серии единичны.

Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в 5-м десятилетии жизни. Чаще эта опухоль встречается у больных жен­ского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла (около 50% случаев — болезненного) является единственным симптомом. Типи­чен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкап­сулирован. Консистенция узла плотноэластическая, размеры не­большие (в среднем до 1 см в диаметре).

Микроскопическиопухоль состоит из клеток, подобных сероз­ным клеткам ацинусов слюнных желез, имеющих зернистую базо-фильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками и светлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопа-пиллярными ифолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидный вари­ант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органо-идные структуры. Микрокистозныйтип представлен мелкими кис-тозными образованиями, которые формируются в результате соединения внутриклеточных вакуолей или перфорированных клеток. В 35% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения. Микрокистозный вариант и вариант с клетками исчер­ченных протоков несколько чаще встречались у больных, погибших от опухоли. Кроме того, у больных обнаруживаются дополнительные признаки: мультицентрический и инвазивный рост, гиалиноз стромы. Редкие типы (папиллярный, кистозный, фолликулярный)напоми­нают папиллярную и фолликулярную карциному щитовидной железы, что затрудняет дифференциальный диагноз.

Согласно наиболее распространенной точке зрения, прогноз не имеет корреляции с гистологическим строением опухоли или эта корреляция слаба.

Большинство исследователей уже пришли к согласию относительно злокачественности ациноклеточной опухоли, но мнения о корреляции строения и прогноза высказываются полярно противоположные, и единой схемы градации этой опухоли по степеням злокачественности несуществует, как и в вопросе мукоэпидермоидной карциномы. И все-таки на современном уровне, с клинико-морфологических позиций, целесообразно делить ациноклеточную карциному по сте- j пени дифференцировки, так же как и мукоэпидермоидный рак.

Только изучение ациноклеточных карцином на гистохимичес­ком и ультраструктурном уровне с возможным использованием мор-фометрии дает возможность более точно представить признаки зло­качественности, степень дифференцировки и гистогенез этой редкой опухоли.

Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухо­лей слюнных желез, в том числе и аденокарцинома, сохраняют общие принципы их морфологической характеристики, приемле­мые для других эпителиальных органов.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ Макропрепараты

1. Плеоморфная аденома слюнной железы.

2. Папиллярная цистаденолимфома слюнной железы.

3. Мукоэпидермоидный рак слюнной железы.

Микропрепараты

1. Плеоморфная аденома, г/э:

а) эпителиальные и миксоидные структуры;

б) эпителиальные структуры из протоков, желез и солидных полей;

в) миксоид;

г) хондроид.

2. Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), г/э:

а) опухолевая ткань, представленная клетками ретикуляр­ного типа с миксоидным компонентом;

б) комплексы плазмоцитоидных клеток с формированием солидных структур и отсутствием протоков.

3. Папиллярная цистаденолимфома, г/э:

а) железистые и кистозные структуры, в строме обильный лимфоцитарный инфильтрат;

б) сосочковые выросты в полость кисты;

в) в строме лимфоцитарный инфильтрат с фолликулами.

4. Оксифильная аденома, г/э:

а) оксифильные клетки, составляющие железистые струк­туры.

5. Мукоэпидермоидный рак, г/э:

а) кистозные структуры и соединительнотканная строма;

б) стенка кисты, выстланная слизистыми клетками;

в) то же, окраска по Крейбергу (высокодифференцирован-ный рак);

г) мелкие кисты, содержащие слизь, окраска по Крейбергу;

д) эпидермоидные клетки, мелкие кисты со слизью (уме-реннодифференцированный рак);

е) инфильтрирующий рост мукоэпидермоидного рака; ж)большое количество эпидермоидных и промежуточных

клеток (низкодифференцированный мукоэпидермоид­ный рак);

з) следы слизи, окраска по Крейбергу (низкодифференци­рованный мукоэпидермоидный рак).

6. Аденокистозная карцинома, г/э:

а) криброзные структуры;

б) инфильтрирующий рост опухоли в мышечную ткань;

в) инфильтрирующий рост опухоли в слюнную железу;

г) периневральный рост опухоли.

7. Адиноклеточный рак, г/э:

а) солидные поля из ацинарных клеток;

б) базофильная зернистая цитоплазма опухолевых клеток.

8. Низкодифференцированный рак, г/э:

а) солидные поля недифференцированных клеток;

б) солидные поля из клеток с инфильтрирующим ростом.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Современная гистологическая классификация эпителиальных ] опухолей.

2. Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез. Классификация.

3. Клинико-морфологическая характеристика плеоморфной аденомы слюнных желез.

4. Клинико-морфологическая характеристика миоэпителиомы, аденолимфомы и оксифильной аденомы слюнных желез.

5. Злокачественные опухоли (карциномы) слюнных желез. Клас- | сификация.

6. Классификация и клинико-морфологическая характеристика мукоэпидермоидного рака слюнных желез.

7. Классификация и клинико-морфологическая характеристика аденокистозной карциномы слюнных желез.

8. Редкие формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез.

Занятие № 9

БИОПСИЯ КАК ВИД КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Ознакомить будущего врача-стоматолога любой специализации с биопсией — важным видом клинической диагностики. Врач-стоматолог должен знать отличие морфологи­ческих методов исследования: цитологического (клеточного) и биопсийного (тканевого), понимать значение их в прижизненной диагностике различных заболеваний (прежде всего опухолевых). Уметь оценивать возможности этих методов и правильно исполь­зовать их данные в клинике, определяя на основании патоморфо-логического диагноза тактику лечения больного (хирургического, антибактериального, лучевого, гормонального, химиотерапевти-ческого и комбинированного), возможные исходы, осложнения и прогноз.

Врач-клиницист должен понимать, почему врачу-патоморфологу, а правильнее говорить в данном случае, клиническому патологу важно иметь исчерпывающие данные о клинической картине заболевания, при котором применяется биопсия. Необ­ходимо подчеркнуть, что иллюстрационный материал на занятиях по орофациальной патологии — это диагностический биопсий-ный и операционный материал Стоматологического комплекса МГМСУ. Научить студентов правильному оформлению формы № 014/У — направления на биопсию с анализом типичных ошибок.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Биопсия(bios — жизнь, opsis — зрение, зрительное восприятие) — прижизненное морфологическое исследование кусочков органов и тканей, один из объективных, важнейших методов клинического обследования больного, ставящей своей целью:

• установление диагноза в клинически неясных случаях;

• подтверждение и уточнение клинического диагноза;

• распознавание различных видов воспалительных, гиперплас­тических, опухолевых и др. патологических процессов по форме и этиологии;

• контроль при повторных биопсиях за динамикой процесса и адекватностью проводимого лечения, прогноз заболевания и оценка радикальности хирургического лечения.

Различают два вида биопсийного материала.

1. Диагностическая биопсия, когда изъятие частей органов и тка­ней предпринимается заведомо с целью постановки диагноза. Мате­риал, полученный при диагностической биопсии, носит название биоптата. В отдельных случаях такая биопсия может называться "тотальной", когда иссекается вся пораженная ткань.

2. Операционный материал — т.е. органы, их части или ткани, удаленные при хирургических операциях с целью лечения.

Существует несколько методов взятия биоптата, отсюда назва­ние "диагностическая биопсия".

• Эксцизионная — материал иссекается, как правило, с помо­щью скальпеля, такую биопсию называют открытой биопсией. Это самый частый вид диагностической биопсии в стомато­логической практике.

• Пункционная— материал получают с помощью специальной иглы, закрытая биопсия (часто практикуемый вид биопсии в нефрологии, гепатологии, гематологии, когда поражение носит диффузный характер).

• Эндоскопическая биопсия— кусочки тканей забирают при по­мощи специальных манипуляторов щипкового типа; таким образом получают биоптаты слизистой оболочки желудка, кишечника и т.п.

• Аспирационная— материал получают с помощью вакуум-экс­тракции из органа, полостей органа или слизистых оболочек, т.е. насасывают шприцом через иглу или другим специаль­ным инструментом.

• Трепанобиопсия— материал получают путем вскрытия кост­ной полости или прокола кости с помощью специального инструмента.

• Абразивнаябиопсия (соскоб) — материал получают с помо­щью выскабливания кюреткой (частый прием взятия матери­ала в гинекологии).

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов обследования и лечения больных (эзофагоскопия, бронхо­скопия, гастроскопия, еюноскопия, ректороманоскопия, медиасти-носкопия, лапароскопия и др.) увеличило в настоящее время коли­чество диагностических биопсий. Благодаря стекловолокнистой оптике этот материал берется под контролем зрения из определяе­мой эндоскопистом патологически измененной ткани, и поэтому такие биопсии называются прицельными. Некоторые предпринима­емые с диагностической целью биопсии сопровождаются лечебными

мероприятиями, например, введение лекарственных препаратов при бронхоскопии, выскабливание полости матки при кровотечении и т.п.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: