РЕАКТИВНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И ЛИМФАДЕНИТЫ

Реактивная гиперплазия лимфатических узлов— гиперплазия лимфоидной ткани лимфоузлов при выраженном иммунном ответе. При этом лимфатические узлы увеличиваются в размерах, мягкоэла-стической консистенции, в типичных случаях их диаметр превышает 2 см. Хронической (персистирующей) реактивной гиперплазией обозначают процесс, протекающий длительно (обычно более 2 мес). У детей увеличение лимфатических узлов может быть выражением генерализованной гиперплазии лимфоидной ткани при лимфатико-гипопластическом диатезе (status thymico-lymphaticus). При остром течении процесса его называют острой реактивной гиперплазией. Одни авторы выделяют также острейшую форму реактивной гипер­плазии, развивающуюся на введение вакцины, другие рассматрива­ют их как поствакцинальные лимфадениты.

Выделяют несколько морфологических вариантов реактивной гиперплазии. Из них наиболее часто встречаются фолликулярная, паракортикальная гиперплазия и реактивный гистиоцитоз синусов. При фолликулярной гиперплазии обычно происходит увеличение размеров и числа вторичных фолликулов (фолликулов со светлыми центрами) в коре лимфоузла. При резко выраженной фолликуляр­ной гиперплазии вторичные фолликулы занимают всю паренхиму лимфоузла. В типичных случаях вторичные фолликулы при этом имеют неправильную форму (например, форму песочных часов), различные размеры (полиморфизм фолликулов), в отличие от фол­ликулярной лимфомы, при которой, как правило, фолликулы оди­накового размера, округлой формы. Светлый центр вторичных фолликулов представлен различными клетками: малыми расщеп­ленными клетками (центроцитами), большими расщепленными и нерасщепленными клетками (центробластами), фолликулярными Дендритными клетками, обеспечивающими презентацию антигена центроцитам, а также умеренным количеством макрофагов, в цито­плазме которых определяется множество апоптозных телец, образу­ющихся при разрушении лимфоцитов. Обильная светлая цитоплаз­ма макрофагов придает зародышевому центру фолликула картину "звездного неба".

Реактивная гиперплазия с лизисом фолликулов. Лизисом фолли-^кУла называется своеобразная деформация терминального центра вторичного фолликула, когда он распадается на фрагменты вследст­вие пенетрации (проникновения) в светлый центр лимфоцитов мантии. Такое изменение выявляется чаще всего в лимфоузлах при ВИЧ-инфекции, но может быть обусловлено и другими процесса­ми, например, просто кровоизлиянием в зародышевый центр фол­ликула.

Цветущая реактивная фолликулярная гиперплазия. Цветущая (флоридная) реактивная фолликулярная гиперплазия ткани лимфа­тических узлов может иметь характер идиопатического поражения или быть ассоциированной с такими процессами, как ревматоидная лимфаденопатия, сифилитический лимфаденит, токсоплазменный лимфаденит и плазмоклеточный вариант болезни Каслмэна. Идио-патическая форма обычно встречается у молодых взрослых, как пра­вило, с вовлечением одного лимфоузла поднижнечелюстной или шейной областей. Лимфоидные фолликулы при этом четко отделе­ны друг от друга и преимущественно распределены в корковом веществе. В большинстве случаев фолликулярной лимфомы фолли­кулы расположены тесно и рассеяны по всей ткани лимфоузла. При реактивной гиперплазии фолликулы часто различны по форме и размерам (иногда гантелевидные или извитые), имеют четко опре­деляемую мантию. Они содержат гетерогенную популяцию клеток фолликулярного центра (крупные клетки часто преобладают над мелкими) с признаками митотической активности и с рассеянными между ними макрофагами с окрашенными тельцами.

Специфические варианты лимфаденопатии часто сопровож­даются характерными для этих заболеваний гистологическими изменениями помимо реактивной фолликулярной гиперплазии. При ревматоидной лимфаденопатии, как правило, выражен интер­фолликулярный плазмоцитоз, а в синусах обычно обнаруживаются нейтрофильные гранулоциты. При сифилитическом лимфадените капсула лимфоузла часто утолщена, с признаками воспалительных изменений, характерен плазмоцитоз и венулиты, иногда встречаются гранулемы. При токсоплазменном лимфадените обнаруживаются многочисленные моноцитоидные В-лимфоциты и эпителиоидные гистиоциты, рассеянные поодиночке или собранные в мелкие группы. Некоторые эпителиоидные гистиоциты могут располагаться в тер­минальных центрах фолликулов. При плазмоцитарном варианте болезни Каслмэна реактивные фолликулы, часто содержащие PAS-позитивный эозинофильный материал, отделены друг от друга зна­чительным инфильтратом из плазматических клеток, распространя­ющимся на все отделы коры лимфоузла. Несмотря на перечисленные морфологические признаки, для правильной диагностики требуются знания клинической картины заболевания, а в некоторых случаях специальные исследования.

ВИЧ-подобная лимфаденопатия (AIDS-related lymphadenopathy). Эксплозивная (англ. explosive — взрывной) фолликулярная гипер­плазия при этом весьма напоминает фолликулярную лимфому. Это поражение характеризуется гиперплазией фолликулов, многие из которых приобретают вид "обнаженных" ("голых") светлых цен­тров вследствие недостаточно развитой мантийной зоны; лизисом фолликулов (разрушение сети фолликулярных дендритных клеток и кровоизлияния в светлые центры); наличием поликариоцитов в светлых центрах и за их пределами, а также заметным количеством моноцитоидных В-клеток. Несмотря на то что мантия фолликулов часто недостаточно выражена, о реактивной природе лимфоидных фолликулов можно с уверенностью судить на основании обнаруже­ния клеточной поляризации и обилия активных макрофагов.

Прогрессивная трансформация светлых центров — доброкачест­венное поражение неизвестной этиологии. Изредка она предшествует развитию болезни Ходжкина, особенно нодулярного типа с преобла­данием лимфоцитов. Микроскопически процесс характеризуется наличием рассеянных крупных "экспансивно трансформирован­ных" фолликулов, расположенных среди реактивных фолликулов типичного вида. Трансформированные фолликулы образованы пре­имущественно малыми лимфоцитами, а также разрозненными В-клетками фолликулярного центра, которые располагаются пооди­ночке или формируют иррегулярные мелкие группы.

Реактивная лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции.В начале забо­левания происходит увеличение за счет фолликулярно-паракорти-кальной гиперплазии всех групп лимфатических узлов (генерализо­ванная лимфаденопатия как проявление гиперпластической стадии изменений лимфоидной ткани). При морфологическом исследова­нии характерным является истончение или деструкция мантии реак­тивных фолликулов, которая выглядит как бы "изъеденной молью" из-за очагового исчезновения лимфоцитов. Могут выявляться также увеличение числа плазматических клеток в ткани лимфоузла, проли­ферация и набухание эндотелия сосудов.

В финале ВИЧ-инфекции (стадия СПИД)наблюдается атрофия лимфатических узлов (инволютивная стадия изменений лимфоидной ткани). При прогрессировании ВИЧ-инфекции происходит уменьше­ние фолликулов и истончение паракортикальной зоны за счет сниже­ния числа лимфоцитов. Между фолликулами увеличивается содержа­ние бластных форм лимфоидных клеток, плазматических клеток и макрофагов. Характерно развитие гистиоцитоза синусов и обнаже­ние ретикулярной стромы. Нередко развивается диффузный фиброз.

Лимфадениты — воспалительные поражения ткани лимфатичес­ких узлов. Лимфадениты необходимо отличать от реактивной гипер­плазии, которая может не сопровождаться воспалительными изме-] нениями. Однако чаще гиперплазия и воспаление сочетаются. Степень выраженности и характер воспалительных изменений при этом могут быть различными. Так, персистирующая (длительная) реактивная гиперплазия, как правило, сопровождается развитием хронического неспецифического лимфаденита, т.к. при длительно сохраняющемся иммунном ответе в ткани лимфоузла возникают по­вреждения и, следовательно, формируется воспалительная реакция. В одних случаях воспалительные изменения минимальны, в других — преобладают над иммунным ответом.

I. Клинико-морфологическая классификация лимфаденитов:

• острые и острейшие лимфадениты;

• хронические лимфадениты (неспецифические и специфиче­ские).

II. Особые клиника-морфологические варианты лимфаденитов:

• аденофлегмона;

• болезнь Каслмэна (morbus Castleman, ангиофолликулярная гиперплазия);

• некротический лимфаденит Кикучи—Фуджимото;

• болезнь Росаи—Дорфмана (гистиоцитоз синусов с массив­ной лимфаденопатией);

• дерматопатический лимфаденит (дерматопатическая лимфа-денопатия).

Аденофлегмона — тотальное гнойное воспаление ткани лимфоуз­ла. Лимфатический узел представляет собой "мешочек" с гноем. Аденофлегмону можно рассматривать как крайнее выражение ост­рого гнойного лимфаденита.

Болезнь Каслмэна (morbus Castleman, ангиофолликулярная гиперплазия) — реактивное разрастание лимфоидной ткани и сосу­дов. Этиология болезни Каслмэна не известна. Как правило, болеют дети. Поражаются в основном лимфатические узлы средостения (в 75% случаев) и забрюшинного пространства. Иногда процесс воз­никает вне лимфатических узлов (экстранодально), например в се­лезенке. Различают два клинико-морфологических варианта болезни Каслмэна: гиалино-васкулярный и плазмоцитарный. Заболевание может проявляться поражением одной группы лимфоузлов или нескольких (мультицентричный вариант). Гиалино-васкулярный ва­риант протекает более благоприятно; в лимфоидных фолликулах при этом происходит разрастание фиброзной ткани с развитием ее

эпровождается [ плазматичес-: лимфоузлов тип

япиновой дистрофии. Плазмоцитарный вариант сопровождае

^Г коплением в пролиферирующей лимфоидной ткани плазмат^

клеток. После оперативного удаления пораженных лимфоуз

йычно наступает полное выздоровление. Мультицентричный й лезни Каслмэна протекает наиболее тяжело, т.к. в процесс вовле-

ены различные группы лимфатических узлов, а также внутренние

органы.

Лимфаденит Кикучи—Фуджимото — острый лимфаденит неяс­ной этиологии с развитием некроза в паракортикальной зоне. Болеют в основном молодые женщины, страдающие системной красной волчанкой. В ряде случаев лимфаденит Кикучи—Фуджимото пред­шествует развитию системной красной волчанки. Поражаются глав­ным образом шейные лимфатические узлы. При микроскопическом исследовании, кроме некроза паракортекса, обращают на себя вни­мание пролиферация макрофагов с характерно серповидной дефор­мацией ядра и практически полное отсутствие нейтрофильных гра-

нулоцитов.

Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь

Росаи—Дорфмана) — заболевание неясной этиологии, при котором происходит значительное увеличение различных групп лимфоузлов. Иногда поражаются внутренние органы. Описаны летальные исходы. Микроскопически в лимфатических узлах резко увеличивается число макрофагов (гистиоцитов), в основном в синусах (отсюда и название болезни). Макрофаги активно фагоцитируют лимфоидные клетки. Предполагается аутоиммунная природа процесса: лимфоциты по какой-то причине становятся чужеродными и разрушаются макро­фагами. Болеют в основном дети первого десятилетия жизни, но заболевание встречается и у взрослых.

2. ДИСРЕГЕНЕРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Склероз ткани лимфатическихузлов. Очаговый и периваску-лярный склероз обычно представляет собой исход лимфаденитов. Он развивается также при воздействии ионизирующего излучения (радиогенный фиброз в исходе лучевого лимфаденита), используе­мого в терапии злокачественных новообразований и ряда неопухо­левых поражений. Фибропластические изменения при этом возни­кают в тех случаях, когда лимфоузлы оказываются непосредственно

в зоне облучения.

Макроскопическиузлы несколько увеличены, уплотнены, на раз-Резе ткань светло-серая с определяемыми иногда прослойками беле­соватой ткани.

При микроскопическомисследовании определяются утолщение капсулы за счет грубого склероза, наличие в ней единичных, парали­тически расширенных сосудов микроциркуляции и слабо выражен­ной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Лимфоидная ткань узлов коры, паракортекса, мозгового вещества подвергается атро­фии различной степени выраженности. Признаки гистиоцитоза синусов отсутствуют или незначительно выражены.

ЛИМФОМЫ

Основными первичными новообразованиями лимфоузлов явля­ются лимфомы (злокачественные лимфомы).

Определение.Лимфомы — злокачественные новообразования, развивающиеся из лимфоцитов, их предшественников и производ­ных. До сих пор принято обозначать эти опухоли термином "злока­чественные лимфомы", однако следует помнить, что понятия "доб­рокачественные лимфомы" в современных международных гистологических классификациях не существует.

Классификация.В настоящее время общепринятой системой классификации лимфом является второе издание классификации лимфоидных опухолей ВОЗ (2000), согласно которому все лимфомы подразделяются на три группы:

• лимфомы из В-клеток, их предшественников и производных (плазмоцитов);

• лимфомы из Т- и EK(NK)-mreTOK, а также их предшествен­ников;

• болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина).

Первые две группы лимфом традиционно обозначают термином неходжкинские лимфомы (т.е. лимфомы, не относящиеся к болезни Ходжкина).

В онкоморфологии лимфомы гистологически прежде всего раз­деляют на три группы — фолликулярные, фолликулярно-диффузные и диффузные — в зависимости от того, формируют или нет опухоле­вые клетки структуры, напоминающие вторичные лимфоидные фол­ликулы, и насколько выражен фолликулярный или диффузный рост опухоли. В зависимости от величины опухолевых клеток выделяют мелкоклеточные, смешанноклеточные и крупноклеточные лимфомы.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА

Определение.Фолликулярная лимфома (прежнее название нодулярная лимфома) — В-лимфома, клетки которой формируют структуры, напоминающие нормальные вторичные лимфоидные фолликулы.

Клинико-морфологические особенности.Показатели заболевае­мости фолликулярной лимфомой сильно различаются в разных стра­нах. Так, в США она составляет примерно 30% всех неходжкинских лимфом, в Британии и Германии — около 20%, в Азии и Африке — около 10%. В России эта опухоль встречается редко. Фолликулярной лимфомой болеют преимущественно взрослые (средний возраст 55 лет). В возрасте до 20 лет фолликулярная лимфома практически не встречается, поэтому таким лицам диагноз фолликулярной лим­фомы необходимо ставить крайне осторожно с обязательным прове­дением дополнительных (иммуногистохимических и молекулярно-биологических) исследований.

Макроскопическипораженные лимфоузлы, реже другие органы обычно увеличены, часто безболезненны. Характерны волнообраз­ные изменения объема вовлеченных тканей (в течение болезни они то увеличиваются в размере, то уменьшаются).

Микроскопическая картина.Ткань фолликулярной лимфомы в основном состоит из двух типов клеток — центроцитоподобных и центробластоподобных. Центроцитоподобные клетки — клетки, напоминающие малые клетки фолликулярного центра (центроциты). Их характерной особенностью является наличие неправильных (иррегулярных) контуров ядра. Такие ядра называются расщеплен­ными (cleaved), и сами центроцитоподобные клетки обозначаются как малые расщепленные клетки фолликулярного центра. Центроблас-топодобные клетки — клетки, напоминающие большие клетки фол­ликулярного центра (центробласты). Их ядра могут иметь правиль­ную форму (большие нерасщепленные клетки фолликулярного центра) или быть иррегулярными {большие расщепленные клетки фолликуляр­ного центра).

Обычно в ткани пораженного лимфоузла образуются многочис­ленные, тесно расположенные мономорфные (сходные друг с дру­гом) узелки из опухолевых клеток (опухолевые фолликулы), разделен­ные узкими прослойками интерфолликулярной ткани. Иногда опухолевые фолликулы появляются за пределами лимфатического узла, в перинодальной жировой ткани. Однако не всегда фоллику­лярная лимфома имеет такое характерное строение, что создает трудности при дифференциации этой опухоли от реактивной лим-фоидной гиперплазии.

Иногда встречаются единичные клетки, напоминающие клетки Рид—Штернберга. В крупноклеточной фолликулярной лимфоме чаще, чем в других подтипах этой лимфомы, встречается диффузный компонент. В большинстве случаев фолликулярной лимфомы выяв-

ляются циркулирующие в крови опухолевые клетки. Количество их различное. Общее число лейкоцитов может быть увеличенным или нормальным. В некоторых случаях происходит лейкемизация фол­ликулярной лимфомы.

Классификация.Выделяют три основные варианта фолликуляр­ной лимфомы.

1. Фолликулярная мелкоклеточная лимфома (фолликулярная центроцитарная лимфома) — фолликулярная лимфома, в ткани которой центробластов менее 25% от всех опухолевых клеток (или менее 5 клеток в 20 полях зрения при увеличении микро­скопа х 400).

2. Фолликулярная смешанноклеточная лимфома (фолликулярная центроцитарно-центробластная лимфома) — фолликулярная лим­фома, в ткани которой центробластов 25—50% от всех опухолевых клеток (или 5—] 5 клеток в 20 полях зрения при увеличении микро­скопа х 400).

3. Фолликулярная крупноклеточная лимфома (фолликулярная центробластная лимфома) — фолликулярная лимфома, в ткани которой центробластов более 50% от всех опухолевых клеток (или более 15 клеток в 20 полях зрения при увеличении микро­скопа х 400).

Фолликулярная мелкоклеточная лимфома составляет примерно 65% случаев всех фолликулярных лимфом, фолликулярная смешан­ноклеточная — около 25%, фолликулярная крупноклеточная — при­мерно 10%.

Первые два варианта являются опухолями низкой степени зло­качественности. Фолликулярная крупноклеточная лимфома проте­кает несколько более агрессивно и относится к опухолям промежу­точной злокачественности.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: