ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

(КАРЦИНОМЫ) КОЖИ ЛИЦА, ШЕИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Рак(карцинома) этой области включает несколько онконозоло-гических единиц, что определяется конкретной локализацией опу­холи. Для каждой локализации рака необходимо знать:

1) клинико-анатомическую форму: экзофитная, эндофитная. Как вариант эндофитной формы следует особо выделить инфильтра-тивно-язвенную, которая встречается достаточно часто;

2) стадию: неинвазивная (carcinoma in situ, или "рак на месте"), инвазивная;

3) гистологическую форму: базальноклеточный, эпидермоидный с ороговением или без ороговения, метатипический, веррукозный, недифференцированный (анапластический);

4) предраковые заболевания — процессы, характерные для этой локализации рака;

5) пути оттока лимфы: регионарные и отдаленные метастазы;

6) комплекс осложнений: прорастание в окружающие ткани и органы; вторичные изменения — изъязвление, воспаление, арро-зивное кровотечение, аспирация.

Важно знать, что существует клиническая оценка всех этих качеств по системе TN М различной степени (Т — размер опухоли, N — пораже­ние регионарных лимфатических узлов, М — отдаленные метастазы).

Все эти параметры определяют в каждом конкретном клиничес­ком наблюдении особенность течения, осложнений, лечения и иногда прогноза заболевания, что имеет большое практическое значение.

Базальноклсточный рак(базалиома) — самая частая злокачествен­ная эпителиальная опухоль кожных покровов с излюбленной локали­зацией на лице в области спинки и крыльев носа, век. Встречается с одинаковой частотой улиц обоего пола, преимущественно в пожи­лом возрасте. Характеризуется выраженным инвазивным ростом с де­струкцией в виде изъязвления без тенденции к метастазированию. Макроскопическипредставляет собой бляшку, узел или глубокую язву размерами от 0,5 см в диаметре и не более 2 см. Может быть множест­венной. Микроскопическивыделяют несколько вариантов: поверхно-стно-мультицентрический тип, солидный тип "морфеа", фиброэпи-телиальный, аденоидный. Во всех этих вариантах опухолевая ткань представлена мелкими однотипными с гиперхромными ядрами клет­ками, напоминающими клетки базального слоя эпидермиса. Отсюда ее название. Эти клетки образуют гнездные скопления, тяжи, адено­идные структуры с различной степенью погружного роста от поверх­ностного, связанного с эпидермисом, до глубокой инвазии в подкож­ную клетчатку с выраженной митотической активностью.

Эпидермоидный рак— этот гистологический тип рака встречается реже базальноклеточного, за исключением нижней губы, но в отли­чие от последнего помимо инвазивного роста может широко мета-стазировать. Локализация в фациальной области может быть любой, но излюбленная область — щеки и ушные раковины. Нередко этому типу рака предшествует старческая кератома, кератоакантома, реже папиллома. Болеют чаще мужчины пожилого и старческого возраста. Макроскопически— в начале роста опухоль может иметь вид папил­ломы, бляшки, узла с обширной язвенной поверхностью. Микроско­пически:чаще всего эпидермоидный рак с различной степенью оро­говения (более дифференцированный) и без ороговения с различной степенью анаплазии. Иногда может быть веретеноклеточным, мета-типическим, аденоидным. Метастазирует в регионарные лимфоузлы, могут быть и гематогенные метастазы в легкие и кости.

Особо следует выделить рак красной каймы губ, преимущественно нижней губы, не только потому, что это частая локализация рака кожи лица, но и в силу ряда особенностей. Как правило, рак локали­зуется в области нижней губы (95%), в средней части половины губы. Ему обычно предшествует либо облигатный предрак (бородавчатый, ограниченный гиперкератоз, абразивный хейлит), либо факульта­тивный (веррукозная, веррукозно-язвенная лейкоплакия, кератоа-

кантома, кожный рог, папиллома, эрозивно-язвенная и гиперкера-тотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит). Крайне редко рак губы возникает без предше­ствующего предракового заболевания. Болеют, как правило, мужчины от 40 лет и старше. Растет этот рак медленно, давая более поздние, чем рак слизистой оболочки полости рта, лимфогенные метастазы в регионарные (поднижнечелюстные, подъязычные) лимфоузлы, которые могут быть перекрестными. При макроскопическом изучении— это экзофитная форма в виде бородавчатой, папиллярной, грибо­видной опухоли, диаметром 1—2 см, или эндофитная: инфильтратив-ная в виде валикообразного утолщения губы с трещиной и струпом в центре, а чаще инфильтративно-язвенная с большей или меньшей степенью деструкции. Язва разной глубины имеет неровные, вали-кообразно приподнятые края. Микроскопическирак губы чаще бывает эпидермоидным ороговевающим, реже без ороговения.

Злокачественные опухоли кожи из железистого эпителия — аде-нокарциномы(рак потовых и сальных желез) встречаются редко.

Таким образом, рак слизистой оболочки полости рта имеет несколько онконозологических единиц, определяемых локализацией: рак языка, дна полости рта, щек, альвеолярных отростков челюстей, неба. В каждой нозологической единице рака слизистой оболочки рта выделяют разную локализацию по протяженности анатомичес­ких частей. Так, для рака языка самая частая локализация — боковая поверхность на уровне моляров, но может быть спинка, корень и редко кончик языка. Для рака дна полости рта — передний и боко­вой отделы, для рака щеки — передний, боковой и ретромолярный отделы. Для рака неба — твердое, мягкое небо, альвеолярные отро­стки верхней челюсти (чаще) или нижней челюсти. Клинико-анато-мическая форма раков такая же, что и на нижней губе, с той лишь разницей, что раки слизистой оболочки полости рта часто и рано подвергаются воспалительной инфильтрации и изъязвлению. Лока­лизация их определяет характер и степень инвазии в окружающей ткани, создает опасность аррозивного кровотечения, аспирации рас­падающимися тканями. Микроскопическиэто, как правило, эпидер­моидный ороговевающий рак, реже неороговевающий, т.е. более анаплазированный, со всеми вытекающими последствиями. Лим­фогенные метастазы рака эпителия слизистой оболочки полости рта в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи появляются рано. Метастазирование редко выходит за границы ключиц, но может быть перекрестным (т.е. на контралатеральной стороне), что опреде­ляется системой лимфооттока.

Болезнь Боуэна — редкая своеобразная форма опухолевого пора­жения покровного эпителия кожи лица или слизистой оболочки полости рта, которую одни исследователи рассматривают как обли-гатный предрак, а другие — как неинвазивную (внутриэпителиаль-ную) карциному. Макроскопическина коже лица выявляется бляшка 1 — 1,5 см в диаметре с уплощенной поверхностью, покрытая роговой коркой. Чаще очаг одиночный, реже очаги множественные. На сли­зистой оболочке полости рта излюбленная локализация этой пато­логии — область мягкого неба, язычок или язык. Очаг выглядит в виде уплощенной бляшки, слегка возвышающейся по периферии; напоминает лейкоплакию. В редких случаях, когда такая бляшка имеет красноватый цвет и бархатистую поверхность, нередко с эро­зиями, процесс называют эритроплазией. При микроскопическом исследовании— явления гипер- и паракератоза, акантоза за счет гиперплазии клеток шиповатого слоя, со стороны которых заметны дискомплексация, полиморфизм и атипичные митозы. Однако базальный слой клеток имеет четкую границу, базальная мембрана сохранена. Под мембраной отмечается обильная лимфогистиоци-тарная инфильтрация. Особенностью этого заболевания является то, что процесс может существовать достаточно долго (в течение ряда лет) в неинвазивной форме, и лишь спустя длительное время перехо­дит в низкодифференцированный инвазивный рак.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ М акропрепараты

1. Кератоакантома верхней губы (фото больного).

2. Абразивный преканцерозный хейлит нижней губы (фото больного).

3. Кожный рог верхней губы (фото больного).

4. Базальноклеточный рак нижнего века (фото больного).

5. Эпидермоидный рак нижней губы (фото больного):

а) экзофитная форма — бородавчатый,

б) экзофитная форма — папиллярный,

в) эндофитная форма — инфильтративно-язвенный.

Микропрепараты

1. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, г/э:

а) общий вид: гиперплазия клеток шиповатого и базального слоев, паракератоз и акантоз;

б) паракератоз;

в) акантоз, лимфоплазмоцитарные инфильтраты при боль­шем увеличении в собственной пластинке;

г) лимфоплазмоцитарные слизистой оболочки.

2. Гиперкератоз слизистой оболочки полости рта, г/э:

а) гиперплазия эпителия с утолщением рогового слоя;

б) фрагмент при большем увеличении.

3. Кожный рог верхней губы или кожи лица, г/э:

а) утолщение эпителия, резкий гиперкератоз;

б) акантоз.

4. Кератоакантома губы, г/э:

а) общий вид;

б) акантоз и очаги псевдоэпителиоматозной гиперплазии;

в) роговые массы.

5. Папиллома языка, г/э:

а) общий вид;

б) сосочек с гиперкератозом.

6. Опухоль волосяного матрикса (эпителиома Малерба), г/э:

а) пласты многослойного плоского эпителия в собственно дерме;

б) клетки-"тени";

в) очаги обызвествления.

7. Трихоэпителиома кожи лица, г/э:

а) общий вид;

б) роговые кисты.

8. Дисплазия покровного эпителия слизистой оболочки полости рта, г/э:

а) пласт эпителия с нарушением обычной рядности клеток;

б) однотипные клетки эпителиального пласта с гиперхром-ными ядрами, фигурами митоза и сохранная базальная мембрана.

9. Эпидермоидный рак (высокодифференцированный с орогове­нием), г/э:

а) комплексы опухолевых клеток;

б) очаги ороговения ("раковые жемчужины");

в) комплексы опухолевых клеток с инвазией в собственную пластинку слизистой оболочки.

10. Эпидермоидный рак (анаплазированный, без ороговения), г/э:

а) общий вид: комплексы опухолевых клеток с выраженным атипизмом и полиморфизмом, отсутствие ороговения;

б) большее увеличение.

11. Базальноклеточный рак кожи лица, г/э:

а) общий вид;

б) полиморфизм клеток, гиперхромные ядра;

в) инвазия в собственно дерму.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Гистотипические черты эпителия кожи лица и слизистых обо­лочек полости рта. Их общность и отличия.

2. Реактивные изменения эпителия кожи лица и слизистой обо­лочки полости рта, причины, клиническое значение.

3. Определение понятия "опухоль". Принципы классификации, клиническое значение.

4. Клинико-анатомическая характеристика доброкачественной опухоли. Критерии доброкачественности.

5. Клинико-анатомическая характеристика злокачественной опухоли. Критерии злокачественности.

6. Доброкачественные опухоли из покровного эпителия кожи.

7. Доброкачественные опухоли придатков кожи, клинико-анатомическая характеристика опухолей лица, шеи и головы.

8. Доброкачественные опухоли из покровного эпителия слизис­той оболочки полости рта. Особенности клинического течения.

9. Предраковые заболевания кожи лица, шеи, губ. Клинико-анатомическая характеристика. Определение понятий факультатив­ного и облигатного предрака (привести примеры).

10. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Клинико-анатомическая характеристика. Определение понятий факультативного и облигатного предрака (привести примеры).

11. Клинико-анатомические формы рака кожных покровов лица, шеи, головы. Гистологические варианты, особенности течения.

12. Клинико-анатомические формы рака губ. Гистологические варианты.

13. Онконозологические формы рака слизистой оболочки поло­сти рта. Особенности их клинического течения.

14. Клинико-анатомическая характеристика рака языка. Формы, локализация.

15. Клинико-анатомическая характеристика рака дна полости рта.

16. Особенности клинического течения опухолей орофациаль-ной области. Осложнения доброкачественных и злокачественных опухолей.

17. Особенности метастазирования рака орофациальной области.

Занятие № 4

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: