Лекции №27,28 Тема 3.5. Лечение ветряной оспы. Лечение эпидемического паротита.

Ветряная оспа - острая вирусная инфекция, проявляющаяся умеренной лихорадкой, появлением на коже, слизистых оболочках мел­ких пузырьков с прозрачным содержимым.

Этиология. Возбудитель болезни — вирус герпеса типа 3, содержа­щий ДНК; по свойствам близок к ВПГ и неотличим от возбудителя опо­ясывающего герпеса, вследствие чего он обозначен как вирус ветряной оспы — зостер,

Ответ на вопрос, почему один и тот же вирус вызывает столь разные по клиническим проявлениям заболевания, кроется в особенностях спе­цифического иммунитета при этих заболеваниях. Ветряная оспа — это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме, а опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме.

Вирус малоустойчив во внешней среде и непатогенен для животных. Хорошо культивируется в перевиваемых культурах клеток человека и обе­зьян.

Эпидемиология. Ветряная оспа — типичная инфекция детского возрас­та. Практически все население Земли переболевает ею в возрасте до 10-14 лет. Единственным источником является больной человек, Больной заразен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 3—4 дней после появления последних пузырьков, особенно в момент начала вы­сыпаний. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим гepпecoм. Возбудитель присутствует в содержимом пузырьков, но не об­наруживается в корочках.

Инфекция передается воздушно-капельным, реже контактным пу­тем, при этом возможно заражение на большом расстоянии. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери плоду.

Дети первых 2—3 мес жизни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные. Заболеваемость наибольшая осенью и зимой, летом она резко снижается. После перенесенной инфекции остается прочный иммунитет. Пов­торные заболевания встречаются редко, не чаще чем в 3% случаев

Патогенез. Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается первичное размножение вируса. По лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус зано­сится в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек и фиксируется там. Образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым, в кото­ром находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область и особенно кору мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов, прежде всего печени, легких, желудочно-кишечного тракта.)

Клиническая картина. Инкубационный период составляет11—21, в среднем — 14 дней. Обычно заболевание начинается остро, с повыше­ния температуры тела до 37,5-38,5°С и появления ветряночной сыпи.

Первичный элемент сыпи — мелкое пятно-папула, которое быстро, черезнесколько часов, превращается в везикулу диаметром 0,2-0,5 см. Ветряничные везикулы имеют округлую или овальную форму расположены по­верхностно, на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, их стенка напряжена, содержимое прозрачно. Отдельные везикулезные элементы имеют пупковидное и вдавление в центре. Пузырьки обычно однокамерные и при проколе опадают. В конце 1-х, реже на 2-е сутки от начала высыпания пузырьки под­сыхают и превращаются в коричневую корочку, отпадающую на 1—3-ю нед заболевания. После отделения корочек еще долго (до 2-3 мес) можно ви­деть постепенно «выцветающие» пигментные пятна, но рубцы не образу­ются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на ту­ловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.

Нередко везикулезные высыпания появляются и на слизистых обо­лочках полости рта, конъюнктиве, реже - на слизистых оболочках гортани, половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5-й день появления высыпаний.

При ветряной оспе высыпания возникают не одновременно, а как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития — макуло-папулы, пузырьки, корочки. Это так называемый «ложный полиморфизм» сыпи, характерный для ветряной оспы. Каждое новое высыпание сопровождается новым подъемом тем температуры тела, по­этому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. На высоте заболевания, что обычно совпадает с максимально выраженным высыпанием, дети могут жаловаться на общее недомогание, нару­шение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражительными, капризными, их беспокоит зуд кожи, Симптомы интоксикации более выражены при обильной сыпи и у детей раннего возраста.

Периферическая кровь при ветряной оспе практически не измене­на Иногда наблюдаются небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Классификация. Различают типичную и атипичную ветряную оспу.

К типичной относятся такие случаи, при которых имеются характер­ные пузырьковые высыпания, наполненные прозрачным содержимым.

Типичная ветряная оспа по тяжести делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Легкая форма сопровождается повышением температуры тела до 37,5-38,5 °С, Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Высыпания не обильны.

При среднетяжелой форме температура тела — до 39 С, симптомы интоксикации выражены умеренно, высыпания обильные, в частности, и на слизистых оболочках

При тяжелых формах температура высокая (до 39.5-40 С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие на одной стадии развития На высоте заболевания возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и менингоэнцефалитическими реакциями.

К атипичной ветряной оспе относятся рудиментарная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная).

Течение. В типичных случаях болезнь протекает легко. Температура нормализуется на 3-5-й день от начала заболевания. При тяжелых формах высыпания и лихорадка сохраняются до 7-10 дней Корочки отпадают на 7-14-й день, в редких случаях — в течение 3-й нед болезни. На месте корочек долго остается легкая пигментация, и только иногда - поверхностные рубчики.

Осложнения. При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием вируса, и могут воз­никать в результате присоединения бактериальной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, не­фриты, миокардиты и др.

Поражение ЦНС возможно в первые дни болезни на высоте высыпания. Состояние ребенка тяжелое, отмечаются гипертермия и бурное развитие общемозговых симптомов. Судороги и потеря сознания насту­пают в первые дни болезни После некоторого улучшения состояния по­являются очаговые симптомы и быстро проходящий гемипарез. Течение болезни обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются очень редко и указывают па особую тяжесть ветряной оспы.

Значительно чаше ветряночный энцефалит возникает в периоде образования корочек и не связан с тяжестью острой фазы ветряной оспы. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворитель­ною самочувствия появляются общемозговые симптомы в виде вялос­ти, головной боли, рвоты, повышения температуры. Наиболее характер­ны мозжечковые нарушения: тремор, нистагм, атаксия. Походка ребенка становится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не может стоять, сидеть, не держит голову, жалуется на головокружение. Спинномозговая жидкость прозрачная, изредка бывает небольшой цитоз в результате повышения уровня лимфоцитов, количество белка и сахара не меняется. Течение бо­лезни благоприятное. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шат­кость походки может сохраняться несколько месяцев. Из других осложне­нии со стороны ЦНС возможны паралич лицевого и зрительного нерва. Среди бактериальных осложнений чаше отмечаются: флегмона, абс­цесс, импетиго, буллезная стрептодермия, рожа и лимфоаденит.

Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста чаше начина­ется с общеинфекционных проявлений. С первых дней отмечаются вя­лость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко бывают рвота и уча­щение стула, температура тела субфебрильная или даже нормальная. Сыпь появляется не сразу, на 2—5-й день, обычно обильная, полимор­фная папулы, везикулы, пустулы, но иногда элементы сыпи какбы за­стывают на одной стадии развития. На высоте высыпаний температура тела может достигать высоких значений, нарастает токсикоз, возможны судороги, потеря сознания, высыпания порой становятся геморрагическими. Течение болезни нередко тяжелое.

Врожденная ветряная оспа. При инфицировании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие вируса. При возникновении ветряной оспы в последние дни беременности возможна врожденная ветряная оспа. Поскольку инкубационный период при ветряной оспе составляет от 11 до 23 дней, заболевание, возникшее у новорожденного в возрасте до 11 дней, следует относить к врожденной ветряной оспе.

Инкубационный период при врожденной ветряной оспе составляет 6—16 дней. Заболевание протекает чаще всего в среднетяжелой или тяжелой форме. Нередки случаи генерализации процесса с поражением висцеральных органов - легких, миокарда, почек, кишечника, но встречаются и легкие, даже стертые рудиментарные формы. Тяжесть врожден­ной ветряной оспы в основном определяется сроками инфицирования. При заболевании беременной непосредственно перед родами ветряная оспа у новорожденного развивается на 5—10-й день жизни, протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании беремен­ной за 5—10 дней до родов первые клинические признаки у новорожден­ного появляются сразу после рождения. Течение болезни в этих случаях более легкое и летального исхода почти не бывает. Это объясняется тем, что у матери успевают выработаться специфические антитела, которые передаются плоду через плаценту.

С целью профилактики врожденной ветряной оспы в случае контакта с больными ветряной оспой в последние месяцы беременности и при от­сутствии указаний на перенесенное заболевание в анамнезе женщине ре­комендуется ввести 20 мл иммуноглобулина.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной везикулезной сыпи по всему телу, в том числе и на волосистой части головы. Высыпание претерпевает своеобразную эволюцию и отличается поли­морфизмом.

Из лабораторных методов используютПЦР для обнаружения вирус­нойДНК в везикулярной жидкости и крови. Для серологической диа­гностики применяютРСК иИФА, иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить ветряночный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Вирус можно вы­делить на эмбриональных культурах клеток человека.

Ветряную оспу дифференцируют с импетиго, строфулюсом, генерализованными формами герпеса, в редких случаях со скарлатиной и другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью.

Прогноз.В типичных случаях заболевание заканчивается выздоров­лением. Смертельные исходы наблюдаются только при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической), а также при развитии тяжелых бактериальных осложнений, преимущественно у детей раннего возраста, особенно новорожденных, и при врожденной ветряной оспе.

Лечение:

1. Проводится в домашних условиях, госпитализация показана при осложненных формах и по эпидпоказаниям, постельный режим на период лихорадки, диетическое питание.

2. Противовирусная, десенсибилизирующая, витаминотерапия.

3. Местная терапия: обработка везикул на коже 1% бриллиантовым зеленым, 1-2% раствором перманганата калия, полоскание зева со слабыми антисептическими растворами, гигиенические ванны со слабым раствором перманганата калия.

4. При тяжелых формах назначается иммуноглобулин, в/в введение противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, виролекс, ганцикловир), антибактериальная терапия при присоединении вторичной инфекции.

Паротитная инфекция (эпидемический паротит, свинка, заушница)- острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся преимущественным поражением слюнных желез и других железистых органов, а так же ЦНС.

Этиология:

Возбудитель – РНК-содержащий миксовирус, его свойства:

Ø Мало устойчив во внешней среде

Ø Обладает незначительной летучестью

Эпидемиология:

1. Источник – больной человек (наиболее заразен за 1-2 дня до клинических проявлений и в 1-е 9 дней болезни)

2. Механизм передачи:

Ø Аэрозольный (воздушно-капельный путь)

Ø Контактно-бытовой

Ø Транспланцентарный (от матери к плоду редко)

3. Входные ворота:

Ø Слизистая дыхательных путей, ротоглотки, конъюнктив

4. Восприимчивость до 85% в любом возрасте, чаще болеют дети от 5 до 15 лет

5. Сезонность: осеннее -зимний период, периодичность эпидемических волн 7-8 лет

6. Иммунитет стойкий после перенесенного заболевания

Патогенез:

1. Репродукция вируса в чувствительных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, ротоглотки, конъюнктив (размножение, накопление)

2. Вирусемия.

3. Фиксация в клетках железистых органов и ЦНС и их поражение, выработка антител, сенсибилизация организма в течение нескольких лет.

4. Наслоение бактериальных осложнений (менингит, орхит и др.).

5. Обратное развитие процесса

Клинические формы паротитной инфекции:

1. Типичные формы паротитной инфекции

Особенность течения современной паротитной инфекции преобладание легких, атипичных форм, вследствие проводимой противопаротитной иммунизации

Инкубационный периоддлится 11-21 день.

Типичные клинические признаки изолированного поражения околоушных слюнных желез:

В продромальном периоде, длительностью 4-5 дней:

1. Симптомы интоксикации: повышение t до 39-40 градусов, озноб, слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в мышцах, в тяжелых случаях- рвота, судороги, менингиальные симптомы.

2. Поражение устья стенонова протока (синевато-красная точка на слизистой щеки с отечным валиком вокруг (симптом Мирсу)

3. Болезненность за мочкой уха (симптом Филатова)

В период разгара, длительностью 4-5 дней, к данным симптомам добавляются:

1. Нарастание симптомов интоксикации.

2. Припухлость области околоушной железы с одной или обеих сторон, тестоватой консистенции, болезненная, кожа над ней напряжена, без изменения цвета; распространяется кпереди (перед ушной раковиной), вниз (под ушной раковиной, кзади (на область сосцевидного отростка)

3. Боль при жевании и глотании.

В период реконвалесценции исчезновение всех симптомов к 8-10 дню болезни или вовлечение в патологический процесс кроме слюнных других железистых органов и ЦНС («ползучий характер» течения):

Осложнения:

1. Связанные с основным заболевание (СД, тугоухость (в результате неврита слухового нерва), слепота (в результате неврита зрительного нерва), бесплодие, артриты)

2. Связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, отиты, бронхиты, и др)

Диагностика:

1. Вирусологический метод (выделение вируса из слюны, крови, спинномозговой жидкости)

2. Серологические методы (диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более)

3. Спинномозговая пункция при паротитном менингите (ликвор вытекает под давлением, лимфоцитоз, повышение содержания белка)

4. Анализ крови: лейкопения с лимфоцитозом, нормальная СОЭ

Лечение:

1. Проводится в домашних условиях, госпитализация показана при осложненных формах и по эпидпоказаниям

2. Постельный режим на 7 дней в период разгара

3. Диетическое питание, при панкреатите: голодные разгрузочные дни, затем диета расширяется, но ограничиваются углеводы и животные жиры, ч/з 10-12 дней больного переводят на диету № 5

4. Противовирусные препараты интерферонового ряда

5. Витаминотерапия, десенсибилизирующая

6. Симптоматическая терапия: сухое тепло на слюнные железы (компрессы, лампы-соллюкс)

7. При орхите: покой, фиксация яичек, теплоподдерживающий суспензорий, кортикостероидные препараты 7-10 дней

8. При менингите: дезинтоксикационная (в/в капельное введение р-ра глюкозы, реополиглюкина, гемодеза 10 мл/кг), дегидратационная (10-20% раствор альбумина, 15-20% раствор манитола, мочегонные средства) терапия

9. При панкреатите: дезинтоксикационная, антисекреторная (омепразол), с антиферментной активностью (Курантил), обезболивающая (спазмолитики), заместительная (ферменты ПЖ)

Профилактика и противоэпидемические мероприятия при эпидпаротите, направленные на основные звенья эпидпроцесса:

Источник инфекции	Механизм передачи (прерывание путей передачи)	Восприимчивый организм (контактные)
Мероприятия с больными	Мероприятия с контактными	Неспецифическая профилактика	Специфическая профилактика
1.Госпитализация не обязательна 2.Срок изоляции больно го 10 дней с начала клинических проявлений 3. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию с соблюдением масочного и хлорного режима	1.Выявить всех контактных 2.Установить карантин на 21 день (карантин можно снять при отсутствии новых случаев заболевания эпидпаротитом) 3.Установить наблюдение за контактными (термометрия, осмотр области околоушных слюнных желез, слизистых оболочек щек, учет симптомов интоксикации)	1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов 2. На контактно-бытовой механизм передачи: соблюдение хлорного режима при уходе за больным (влажная уборка с дезсредствами, дезинфекция (1% р-ром хлорамина) предметов личной гигиены, ухода, посуды) соблюдение правил личной гигиены	Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. Витаминотерапия	Формирование активного специфического иммунитета: 1.Плановая вакцинация проводится подкожно моновалентной живой паротитной вакциной (ЖПВ) и поливалентной вакциной «Тримовакс» (против кори, краснухи, паротита) V 12 мес; Ревакцинация R в 6 лет 2. Экстренная вакцинация в очаге инфекции по эпидпоказаниям проводится в 1-е три дня болезни детям старше 12 месяцев, не имеющим прививки и бывшим в контакте с больным вводят ЖВП

Профилактика и противоэпидемические мероприятия при ветряной оспе, направленные на основные звенья эпидпроцесса:

Источник инфекции	Механизм передачи (прерывание путей передачи)	Восприимчивый организм (контактные)
Мероприятия с больными	Мероприятия с контактными	Неспецифическая профилактика	Специфическая профилактика
1.Госпитализация не обязательна 2.Срок изоляции больного до 5 дня после последнего высыпания 3. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию с соблюдением масочного и хлорного режима	1.Выявить всех контактных 2. Установить карантин на все детское учреждение на 21 день (карантин снимается, если нет новых случаев заболевания ветряной оспой) 3.Установить наблюдение за контактными (термометрия, осмотр волосистой части головы, кожных покровов и слизистых оболочек)	1. На аэрозольный механизм передачи: проветривание, влажная уборка предупреждение скученности обучение дисциплине кашля (прикрывать рот во время кашля платком) соблюдение масочного режима при уходе за больным проведение санации ЛОР-органов 2. На контактно-бытовой механизм передачи: соблюдение хлорного режима при уходе за больным (влажная уборка с дезсредствами, дезинфекция (1% р-ром хлорамина) предметов личной гигиены, ухода, посуды) соблюдение правил личной гигиены	Повышение естественного неспецифического иммунитета: 1. Здоровый образ жизни 2. Закаливание, соблюдение режима дня 3. Полноценное питание 4. Витаминотерапия Формирование пассивного иммунитета: «контактным» ослабленным детям ввести внутримышечно иммуноглобулин	Нет

 

 

 

Предыдущая1234567891011Следующая

---

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:

©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.