Лекции №23,24 Тема 3.3. Лечение скарлатины. Лечение коклюша. Лечение паракоклюша.

Скарлатина — одна из форм стрептококковой инфекции, характеризующаяся симптомами общей интоксикации, ангиной, высыпаниями на коже (экзантемой). Заболевание часто сопровождает­ся осложнениями инфекционно-аллергического характера.

Этиология.Возбудитель — бета-гемо­литический стрептококк группы А, в которой более 80 иммунологических типов. Помимо скарлатины, некоторые типы вызывают ангину, рожу, отит, синусит, лимфаденит, импетиго, сепсис, ревматизм, гломерулонефрит.

В процессе жизнедеятельности стрептококк выделяет экзотоксин. Лица, перенесшие скарла­тину, обычно приобретают стойкий иммунитет к ней, однако не становятся иммунными по отношению к другим формам стрептококковой инфекции, поскольку бактериальный иммуни­тет является типоспецифическим и относительно нестойким.

Эпидемиология. Основной источник инфекции — больной скар­латиной, в том числе со стертой формой заболе­вания. Источником инфекции могут быть также больные стрептококковой ангиной и назофарингитом.

Больной становится заразным с начала заболе­вания. Длительность заразного периода точно не установлена. Раннее применение пенициллинов при скарлатине способствует быстрому освобожде­нию больного от носительства стрептококка, при гладком течении болезни ребенок практически не представляет эпидемической опасности через 7-10 дней от начала заболевания.

Инфекция передается воздушно-капельным путем при контакте с боль­ным или бактерионосителем. Возможна передача инфекции через предметы обихода, игрушки, одежду больных. Доказана передача возбудителя через инфицированные продукты (молоко). Максимум заболеваемости скарлатиной приходится на осенне-зимний период.

Патогенез. Наиболее часто возбудители инфекции попадают в организм через миндалины, реже — через поврежденную кожу (раневая или ожоговая скарлатина), слизистую оболочку матки (послеродовая скарлатина), в отдельных случаях — через легкие. На месте вход­ных ворот под влиянием стрептококка формируется воспалитель­ный очаг (при тяжелых формах скарлатины в виде ангины).

Продуцируемый возбудителем токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью, изменяет проницаемость мембран клеток. Его термолабильная фракция, всасываясь, определяет развитие симп­томов интоксикации и сыпи; термостабильная фракция оказывает аллергизируюшее действие.

Клинические проявления.

1. Период продромы (предвестников заболевания), характеризуется:

Ø Внезапным началом в связи с выраженной интоксикацией (t до 39-40 градусов, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, у детей раннего возраста и в тяжелых случаях у старших наблюдаются менингиальные симптомы)

Ø Усиливающимися болями в горле при глотании, яркой гиперемией в зеве, отграниченной по краю твердого неба

Ø Беловато-серым налетом на языке, который на 3 день сменяет «малиновый язык» (чистый, с увеличенными сосочками)

2. Период разгара, характеризуется триадой симптомов:

а) Ангина «пылающий зев», характеризующаяся:

Ø Развитием катаральной (при легких формах), фолликулярной или лакунарной (при среднетяжелых формах), некротической (при тяжелых формах) ангин

Ø Увеличением, болезненностью подчелюстных л/у

б) Скарлатинозная сыпь:

Ø Представлена мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне

Ø Максимально локализуется на боковых поверхностях тела, внизу живота, на сгибательных поверхностях (в локтевых, паховых, подколенных областях)

Ø Отсутствует в области носогубного треугольника (бледный носогубный треугольник или треугольник Филатова)

Ø На 2-й неделе болезни переходит в пластинчатое шелушение (максимально на ладонях и подошвах)

в) Токсические изменения со стороны ССС с 4-5 дня болезни («скарлатинозное сердце»):

Ø характеризующиеся систолическим шумом, брадикардией, снижением АД, расширением границ сердца

Ø бесследно исчезающие ч/з 2 - 4 недели

Диагностика. В типичных случаях диагностика не представляет затруд­нений. Внезапное острое начало болезни, повышение температуры тела, рвота, боль в горле при глотании, отграниченная гиперемия дужек, минда­лин, язычка, розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, бледный носогубный треугольник, увеличение регионарных лимфатичес­ких узлов шеи дают основания для клинической диагностики скарлатины. Вспомогательным методом может служить картина периферической крови; нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влевои повышением СОЭ.

Затруднения в диагностике возникают при стертых формах и позднем поступлении больного в стационар.

При стертых формах диагностическое значение имеют отграничен­ная гиперемия ротоглотки, явления лимфоаденита, белый дермографизм и картина периферической крови.

При позднем поступлении больного диагностически важны длитель­но сохраняющиеся симптомы: малиновый язык с гипертрофированными сосочками, петехии, сухость и шелушение кожных покровов. Очень важ­ны в таких случаях эпидемиологические данные — о контакте ребенка с больным с другими формами стрептококковой инфекции. Для лабораторного подтверждения диагноза важны выделение бета-гeмолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки, опреде­ление титра антистрептолизина-О, других ферментов и антитоксинов стрептококка. Скарлатину дифференцируют с псевдотуберкулезом, иерсиниозом, стафилококковой инфекцией, сопровождающейся скарлатипоподобным синдромом, токсикоаллергичееким состоянием, корью, менингококкемией, энтеровирусной экзантемой и др.

Осложнения:

Ø Ранние септические возникают на 1-й неделе заболевания: лимфаденит, отит, пневмония, и др.)

Ø Поздние аллергические возникают на 2-3 неделе заболевания: гломерулонефрит, миокардит, ревматизм).

Лечение:

1. Лечение в домашних условиях, госпитализация только при осложненных формах, постельный режим назначается на время острого периода (1-е 5 дней)

2. Диета полноценная, витаминизированная, механически, химически щадящая, особенно в первые дни

3. Медикаментозная терапия:

• Антибактериальная проводится в течение 7 дней, препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда: при легких формах внутрь феноксиметилпенициллин, при среднетяжелых – внутримышечно пенициллин. Из других антибиотиков назначаются рулид, амоксиклав, вепикомбин

• Гипосенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, местная терапия (полоскание слабыми р-рами антисептиков, настоем ромашки, эвкалипта и др.)

Профилактика и противоэпидемические мероприятия при скарлатине, направленные на основные звенья эпидпроцесса:

Коклюш –острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся спазматическим кашлем и затяжным течением.

Этиология:

Возбудитель палочка Борде-Жангу, кроткая, неподвижная, грамотрицательная, имеется 3 серотипа возбудителя, её свойства:

Ø Неустойчива во внешней среде

Ø Не летуча

Ø Образует экзо-, и эндотоксин, к которому наиболее чувствительна ЦНС

Эпидемиология:

Ø Источник – больной человек и носитель

Ø Механизм передачи - аэрозольный

Ø Путь передачи – воздушно-капельный (при близком контакте)

Ø Восприимчивость высокая у детей 1-х дней жизни и от года до 7 лет

Ø Сезонность – увеличение заболеваемости в осенне-зимний период

Ø Иммунитет стойкий антитоксический после перенесенного коклюша

Входные ворота:

Ø Слизистая оболочка дыхательных путей

Патогенез:

При внедрении в респираторный тракт палочка Борде-Жангу:

1) Способствует возникновению воспаления

2) Образует экзо-, эндотоксин, который:

Ø раздражает рецепторы дыхательных путей, обуславливая приступообразный кашель

Ø способствует возникновению доминантного очага возбуждения в дыхательном центре ЦНС, при этом любые раздражители, даже не имеющие прямого отношения к кашлевому рефлексу (шум, боль, осмотр зева) могут привести к возникновению кашля

Клиника:

Периоды болезни:

Ø Инкубационный, длится 3-14 дней

Ø Катаральный, длится от 1-2 недель до 3-4 недель, чем младше ребенок тем короче)

Ø Период спазматического кашля (период разгара), длится от 2-3 недель до 2-х месяцев, чем младше ребенок тем длиннее

Ø Период реконвалесценции (разрешения болезни, обратного развития, межприступный)

Типичные клинические признаки:

1. Катаральный период:

Ø Умеренные симптомы интоксикации

Ø Умеренные катаральные с-мы: сухой навязчивый кашель, насморк с вязким, слизистым отделяемым

2. Период спазматического кашля:

Ø Кашель упорный, прогрессирующий, постепенно переходящий в приступы спазматического кашля (серии кашлевых толчков, быстро следующих друг за другом на одном выдохе) с репризами (резким судорожным вдохом после спазматического кашля, сопровождающимся свистящим протяжным звуком), усиливающимися ночью и заканчиваются выделением небольшого кол-ва вязкой прозрачной мокроты, иногда рвотой (чем легче протекает коклюш, тем реже бывает рвота)

Ø Общая пастозность, одутловатость лица, кровоизлияния в склеры, кожу век, лица, носовые кровотечения

Ø Язвочка на уздечке языка (вследствие её травмирования о края зубов, т.к. во время кашля язык высовывается наружу, а кончик его загибается кверху)

3. В период обратного развития удовлетворительное состояние

В зависимости от степени тяжести различают следующие формы коклюша:

1. Легкая – частота приступов до 10-15 в сутки, общее состояние в межприступный период не нарушено

2. Среднетяжелая форма – число приступов 16-25 в сутки, умеренное нарушение самочувствия

3. Тяжелая форма – число приступов 30 и более в сутки, выраженное нарушение самочувствия, приступы кашля сопровождаются выраженным цианозом, дыхательной аритмией, апноэ, судорогами, угнетением сознания

Особенности течения коклюша:

1. Преобладание легких и атипичных форм вследствие массовой противококлюшной вакцинации детей

2. Постепенное нарастание клинических с-мов, достигающих наибольшей выраженности спустя 2-3 недели после 1-х признаков заболевания

3. После коклюша длительно сохраняется кашлевая доминанта, в результате чего приступы кашля могут возобновляться в течение нескольких месяцев, при физической, психической нагрузке, при простуде

4. У грудных детей:

Ø Укорочен инкубационный и катаральный периоды, а спазматический удлинен до 50-60 дней,

Ø Спазматический кашель с выраженными сначала гиперемией, затем цианозом лица, без реприз, сопровождается апноэ, судорогами

Осложнения:

Ø Связанные с основным заболеванием (энцефалопатия, судороги, пневмоторакс, кровоизлияния в мозг, стенозирующий ларингит, паховая , пупочная грыжи, диарея)

Ø Связанные с присоединением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, синусит, отит и др.)

Диагностика:

1. Основной метод бактериологический:

Ø «Метод кашлевых пластинок» (чашка Петри с питательной средой устанавливается перед ртом ребенка, на расстоянии 10 см)

Ø Посев слизи из зева на специальные питательные среды (забирают сухим ватным тампоном и немедленно сеют на питательную среду)

2. Анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ

3. Анализ мочи: высокая плотность мочи

4. Серологические методы (выявление титра антител РПГА, РСК)

Лечение:

1. Допустимо в домашних условиях, в стационар направляются в стационар дети раннего возраста и при тяжелом, осложненном течении

2. Соблюдать охранительный режим, исключить все раздражители (психические, физические, болевые и прочее), диетическое питание

3. Оксигенотерапия в кислородных палатках, концентрация кислорода не выше 40 %, при легких и среднетяжелых формах показана аэротерапия (длительное пребывание на воздухе), повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует так же применение Фенобарбитала и Дибазола при среднетяжелых, тяжелых формах.

4. Противококлюшный гаммаглобулин (детям до 2-х лет)

5. Антибиотикотерапия, курс лечения 8-10 дней:

При легких, среднетяжелых формах:

Ø Макролиды (предпочтителльнее):эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед);

Ø Антибиотики пенициллинового ряда: амоксиклав, аугментин

При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего Карбенициллину и аминогликозидам (Гентамицин, Амикацин) в/м, в/в.

6. При среднетяжелых, тяжелых формах препараты бензилдиазепинового ряда, снижающие возбудимость ЦНС: седуксен, сибазон, реланиум 0,5–1,0 мг/кг в сутки 6–7 дней.

7. Противокашлевые средства детям до 2-х лет (глауцин, глаувент, синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос), средства разжижающие, отхаркивающие (препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене)), бронхолитики (эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг при среднетяжелых, тяжелых формах)

8. При тяжелых формах глюкокортикоиды: Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5–7 мг/кг, Преднизолон — 2 мг/кг

9. Симптоматическая терапия:

Ø Десенсибилизирующая (финистил, кларитин, супрастин),

Ø Седативная (экстаткт валерианы, новопассит, персен,

Ø Витаминотерапия (группы В, С - Биовиталь),

Ø Иммунотерапия (бронхомунал, рибомунил) в период реконвалесценции

Профилактика и противоэпидемические мероприятия при коклюше, направленные на основные звенья эпидпроцесса:

Паракоклюш — острое инфекционное заболевание, сходное по кли­нической картине с коклюшем в легкой форме.

Возбудитель паракоклюша (Bordetela parapertussis) сходен по свойствам с палочкой коклюша, но отличается отдельными культуральными и биохимическими признаками. В лабораторных условиях его дифферен­цируют с помощью специфических агглютинируюших сывороток.

Паракоклюш распространен довольно широко, но заболеваемость им ниже, чем коклюшем. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у детей 3- 6 лет, причем болеют как привитые против коклюша, так и переболевшие им Заболеваемость паракоклюшем в возрасте до I года (в отличие от та­ковой коклюшем) низкая

Инкубационный период составляет 4—14 дней. Заболевание начинает­ся со слабо выраженных катаральных явлений. Обшее состояние больного обычно мало нарушено: температура тела, как правило, не повышается. Ос­новным симптомом паракоклюша является кашель. В зависимости от осо­бенностей кашля можно выделить коклюшеподобную и стертую формы.

При коклюшеподобной форме паракоклюша после непродолжитель­ного продромального периода появляется приступообразный кашель, который сопровождается геперемией липа, репризами и иногда заканчи­вается рвотой. Однако приступы кашля возникают реже и бывают менее длительными, чем при коклюше.

При стертой форме кашель трахеальный или трахеобронхиальный. Диагноз паракоклюша у таких больных устанавливается только после бактериологического подтверждения.

Нередко у общавшихся с больными паракоклюшем наблюдается бактерионосительствo.

Изменения в легких при паракоклюше незначительны. У отдельных детей появляются сухие хрипы. Рентгенологически выявляют расшире­ние тени корней, усиление сосудистого рисунка, реже — уплотнение перибронхиалыюй ткани.

В периферической крови у некоторых больныx обнаруживаются уме­ренный лейкоцитоз и кратковременный лимфоцитоз. Осложнения на­блюдаются редки, обычно в виде пневмонии, развивающейся, как пра­вило, в связи с присоединением ОРВИ. Случаев смерти от паракоклюша не бывает. Диагностика. Паракоклюш диагностируют по результатам бактерио­логического и серологического исследования. Серологические реакции следует ставить с двумя диагностикумами — коклюшным и паракоклюшным, так как между коклюшем и паракоклюшем существует частичный перекрестный иммунитет. Лечение паракоклюша симптоматическое.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: