Значения АД при выраженной и тяжелой форме артериальной гипертензии

(Дж.Греф, 1997)

Экстренное снижение АД необходимо, если появляются или нарастают признаки повреждения «органов-мишеней».

Признаки повреждения «органов-мишеней»:

1. Выраженные изменения глазного дна:кровоизлияния, экссудаты, отек дисков зрительного нерва.

2. Поражение сердца: усиленный сердечный толок, расширение границ сердца, тахикардия, застойная недостаточность, отек легких, ишемия миокарда или инфаркт миокарда у взрослых.

3. Расстройства со стороны ЦНС: головная боль, нарушения психического статуса (спутанность сознания, сонливость, ступор, кома), судороги, ухудшение зрения.

4. Поражение почек: гематурия, повышение уровня креатинина крови.

Наиболее ярким проявлением гипертонического криза у детей является гипертоническая энцефалопатия (ГЭ). ГЭ развивается в случае увеличения среднего АД выше саморегуляторных возможностей сосудов головного мозга, что приводит к их резкому расширению. Вследствие этого развивается избыточная перфузия тканей на фоне высокого давления и транссудации жидкости с последующим отеком мозна.

Диагноз Гк ставится в том случае, если АД превышает средние возрастные величины на два стандартных отклонения.

Неотложная терапия гипертонического криза

Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно:

Ø в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения;

Ø в течение первых суток АД снижают еще на 1/3;

Ø в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Для купирования гипертонического криза необходимо:

• создание максимально спокойной обстановки;
• применение гипотензивных препаратов;
• использование седативных средств.

В неотложной терапии у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов: вазодилататоры; α-адреноблокаторы; β-адреноблокаторы; блокаторы кальциевых каналов; диуретики.

Вазодилататоры

Гидралазин — вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5 -1 мкг/кг/минуту с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболического ацидоза.

α-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы

Празозин — селективный α1-адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 часа). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дизрегуляция. В связи с чем, после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза 0,5 мг.

Фентоламин — неселективный α-адреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических α1-адренорецепторов, так α2-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой α2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

β-адреноблокаторы

Атенолол и эсмолол. Целью применения β-адреноблокаторов при гипертоническом кризе является устранение избыточных симпатикотонических влияний. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным β1-адреноблокаторам. Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривенные инфузии эсмолола. Эсмолол является селективным β1-адреноблокатором ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотензивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и ОПСС. При внутривенном введении эффект наступает через 5 минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24 — 48 часов. Побочное действие: гипотензия. брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин является эффективным препаратом для купирования гипертонических кризов. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/ кг. Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте.

Верапамил способствует снижению давления за счет снижения ОПСС, артериолярной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности — внутривенное медленное введение из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

Диуретики

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг.

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза).

Диазепам применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл.

Основная цель терапии – достаточно быстрое снижение среднего АД. Главная задача – уменьшение диастолического давления до 95-100 мм рт.ст.

Тяжелый ГК, особенно сопровождающийся энцефалопатией и/или левожелудочковой недостаточностью, требует внутривенного введения лекарственных препаратов. В этих условиях важно добиться существенного снижения АД в течение 1 часа, чтобы уменьшить опасность развития необратимых нарушений и смерти ребенка.

Если признаки поражения «органов-мишеней» минимальны или отсутствуют, то можно использовать пероральное применение гипотензивных средств, и АД снижать медленнее. Первоначальная цель лечения – достижение диастоличесмкого АД, равного 100 мм рт.ст. Далее не следует слишком быстро снижать давление, чтобы избежать ишемии головного мозга и сердца. Следует избегать слишком большого снижения АД у пациентов с хронической гипертензией.

В настоящее время нет жесткого определения как препарата выбора, так и оптимальной степени снижения АД. Ряд клинических школ предлагает снижать резко повышенное АД на 1/3 в течение первых 6 часов терапии и на 2/3 в- последующие 36-48 часов.

Фармакотерапия осложненного гипертензивного криза представлена в табл.30.

Таблица 30

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: