Кома гипергликемическая кетоацидотическая

Гипергликемическая кетоацидотическая кома имеет в основе патогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, следствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Основные причины развития гипергликемической кетоацидотической комы у детей, больных сахарным диабетом:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета,

2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Моуореп» и др.,

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний,

4. Хирургические вмешательства,

5. Травмы,

6. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Клинические проявления
Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются:

§ снижение массы тела при хорошем аппетите,

§ жажда,

§ учащенное обильное мочеиспускание,

§ нарастающая слабость и утомляемость,

§ нередко зуд,

§ частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

· вялость, сонливость вплоть до сопора;

· усиление жажды и полиурии;

· нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляющийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота» с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом);

· кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей;

· тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

· запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

· уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

· в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон;

· утрата сознания с угнетением кожных и бульварных рефлексов;

В дальнейшем развивается коматозное состояние:

· тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока:

Ø черты лица заострены,

Ø цианоз и сухость кожи и слизистых,

Ø мягкие глазные яблоки,

Ø нитевидный пульс,

Ø значительное снижение АД,

Ø снижение диуреза до анурии;

· дыхание Куссмауля (частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в
выдыхаемом воздухе);

· лабораторно: высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатинина, лактата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); кислотно-основное состояние характеризуется метаболическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией( уровень рН 7,3-6,8 и ниже).

Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе

1. Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей,

3. Проводить оксигенотерапию,

4. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидратации:

· в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;

· в последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл/кг; средний суточный объем в зависимости от возраста: до 1 года -1000 мл, 1-5 лет - 1500 мл, 5-10 лет - 2000 мл, 10-18 лет - 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50%, в последующие 6 часов - 25% и в оставшиеся 12 часов - 25% жидкости.
Введение 0,9% раствора натрия хлорида продолжать до уровня сахара в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1. Контроль эффективной осмолярности, рассчитываемой по формуле: 2 х (натрий крови в ммоль/л + калий крови в ммоль/л + глюкоза крови в ммоль/л). В норме этот показатель составляет 297 ± 2 мОсм/л. При наличии гиперосмолярности - 0,9% раствор натрия хлорида заменяют на гипотонический 0,45% раствор.

5. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года -0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Последующие дозы инсулина вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови. Уровень гликемии не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час.
При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг.

6. С целью восполнения дефицита калия через 2-3 часа от начала терапии
в/в капельное введение 1% раствора калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь):

7. при отсутствии данных об уровне калиемии вводить 1 % раствор калия
хлорида со скоростью 1,5 г в час (100 мл 1% раствора КС1 содержат 1 г калия
хлорида, а 1 г калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КСL содержит 1 ммоль калия);

8. при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения 1% раствора калия хлорида следующая:
до 3 ммоль/л - 3 г/час,
3-4 ммоль/л - 2 г/час,
4 -5 ммоль/л -1,5 г/час,
6 ммоль/л и более - введение прекратить.

Препараты калия не вводить, если ребенок в шоке и при анурии!

9. Коррекция метаболического ацидоза:

Ø при отсутствии контроля рН крови - клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в объеме 200-300 мл;

Ø в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только при рН < 7,0 из расчета 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 часов со скоростью 50 ммоль/час (1 г МаНСОз= 11 ммоль), только до тех пор, пока рН не достигнет 7,1 или максимум 7,2.

10.Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию широкого спектра действия.

Госпитализация обязатьельна!

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая комаобусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете:

1. Недостаточный прием пищи,

2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина),

3. Передозировка инсулина.

Внедиабетические причины гипогликемии:

1. Почечная недостаточность,

2. Печеночная недостаточность,

3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы),

4. Гипофункция коры надпочечников,

5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм),

6. Инсулиномы,

7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клинические проявления

Гипогликемическая симптоматика очень вариабельна как по набору симптомов, так и по их выраженности, в зависимости от чувствительности больного к гипогликемии.

Первыми проявляются компенсаторные адренергические симптомы:

Ø беспокойство,

Ø агрессивность,

Ø сильный голод,

Ø тошнота,

Ø гиперсаливация,

Ø дрожь,

Ø холодный пот,

Ø парестезии,

Ø тахикардия,

Ø мидриаз,

Ø боли в животе,

Ø диарея,

Ø обильное мочеиспускание.

В последующем превалирует нейрогликопеническая симптоматика:

Ø астения,

Ø головная боль,

Ø нарушение внимания,

Ø чувство страха,

Ø галлюцинации,

Ø речевые и зрительные нарушения,

Ø дезориентация,

Ø амнезия,

Ø нарушение сознания,

Ø судороги, преходящие параличи,

Ø кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), всегда имеется триада симптомов:

Ø потеря сознания,

Ø мышечный гипертонус,

Ø судороги.

Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в крови. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека мозга:

Ø рвота,

Ø выраженная головная боль,

Ø лихорадка,

Ø напряжение глазных яблок,

Ø брадикардия,

Ø нарушение зрения при осмотре глазного дна - отек соска зрительного нерва.

У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома дифференцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидотической комой. Введение глюкозы носит дифференциально-диагностическое значение. Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме существенно не ухудшит состояние больного. Тогда как потеря времени при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.

Неотложная помощь при гипогликемическом состоянии (коме):

Если ребенок в сознании: напоить его сладким чаем с 1-2 кусочками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

При внезапной потере сознания:

1. в/в струйно ввести 25-50 мл 20-40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг;
если ребенок пришел в сознание, его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.);

2. при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторить введение 20-40% раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет - начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме 100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л).

3. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ребенка не восстановилось, ввести:

Ø раствор глюкагона в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл - с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни п/к;

Ø 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно (под контролем гликемии).

4. При судорожном синдроме ввести:

Ø 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в.

5. При развитии отека мозга:

Ø назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - со скоростью 12-20 капель в минуту;

Ø ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

Ø ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;

Ø оксигенотерапия.

Госпитализация больного сахарным диабетом в коматозном состоянии в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: