ПАТЕРНАЛИЗМ И АНТИПАТЕРНАЛИЗМ В ПСИХИАТРИИ. АНТИПСИХИАТРИЯ

Патерналистское начало сыграло чрезвычайную роль в исто­рии психиатрии (Иванушкин А.Я., 1992). С утверждением патерна­листских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной меди­цинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения обще­ства к «помешанным» как к больным людям. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до сере­дины XX в. К. Ясперс пишет: «Как мы убедились, в рамках отношения "врач—больной" всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль... В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизи­ровать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элемен­тов отношения врача к больному».

Патерналистская (пасторская) модель в психиатрии имеет под собой религиозно-исторические корни. В соответствии с этой моделью мно­гие вопросы правового и нравственно-этического характера решались врачом-психиатром самостоятельно, а зачастую единолично. Истори­чески на определенном этапе развития психиатрической помощи па­терналистский подход был прогрессивным и актуальным, ибо в поле зрения психиатров чаще попадали пациенты, остро нуждающиеся в го­спитализации, а именно с выраженной клинической картиной заболе­вания или его хроническим течением, требующие активного лечения и наблюдения.

162 Глава?

В современных условиях применительно к больным с психозами и слабоумием патерналистская модель остается адекватной. При отсут­ствии юридической ответственности опекуна за врачом остается по­следнее слово при выборе методов оказания психиатрической помощи, поскольку такой пациент ограничен в принятии решения. Зачастую психически больной человек действительно неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными ме­дицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же в такой ситуации выступает в роли не только специалиста, но и своего рода опекуна, действующего в интересах больного, т.е. так, как действо­вал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что для него благо. Жесткий патернализм означает полное игнорирование мнений или предпочтений пациента, подавление его воли и безграничное при­нуждение.

Другая категория больных, с менее тяжелыми психическими рас­стройствами, вполне способна к самоопределению, защите собственных интересов, различению пользы и вреда для себя. С такими пациентами патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения вра­ча и пациента в этом случае строятся на основе антипатернализма, или партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здо­ровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти пред­ложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения — на врача. В партнерской модели нет места принуждению, психиатрическая по­мощь оказывается исключительно на добровольных началах.

Существует еще совещательная модель взаимодействия: врач помо­гает пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинте­ресованного обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности.

В психиатрической практике все модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента имеют право на существование. Задача психи­атрической этики состоит в установлении таких взаимоотношений между врачом и пациентом, которые способствовали бы соблюдению и защите интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.

Президент ВПА М. Maj (2008), отмечая, что антипсихиатрия все еще реальность в некоторых странах, подчеркивает уникальность психи­атрии, которая может создавать «собственные антитела». Действитель-

Биоэтические проблемы психиатрии 163

но, признанные лидеры антипсихиатрического движения Д. Купер, Р. Лэйнг, Ф. Базалья, Т. Сас — психиатры. К этому движению причис­ляют также М. Фуко, который не был психиатром.

Становление и развитие антипсихиатрии всесторонне и полно рас­крыты в исследованиях О.А. Власовой (2006), которая отмечает, что в на­стоящее время термин «антипсихиатрия» имеет ряд значений. Так, под ним может пониматься: школа психиатрии (во главе с Лэйнгом Р.Д.), предложившая альтернативную концепцию происхождения и разви­тия психического заболевания; радикальное направление психиатрии 1960-х гг. (во главе с Купером Д.); контркультурное течение 1960-х гг.; совокупность любых теорий и концепций, противостоящих «официаль­ной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей, и т.д.

Д. Купер, которого причисляют к радикальному крылу антипси­хиатрии, предложил термин «антипсихиатрия» в 1967 г. Он считал, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные струк­туры буржуазного общества. Купер призывал изучать психическое заболевание в рамках наук о человеке, используя диалектическую ра­циональность, когда разграничение на внешнее и внутреннее исчезает и психическое заболевание представляется не как нарушение поведения или изъян характера конкретного индивида, а как следствие взаимодей­ствия между людьми.

Р. Лэйнг описывает бытие психически больного с помощью языка гуманитарных наук. Для более наглядного описания того, что происхо­дит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «откло­нение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов, который можно проследить с наблюдательного пункта на земле. Какой-либо самолет окажется вдруг «вне строя», и тогда его могут объявить ненор­мальным или сумасшедшим. Но самолет может, например, «откло­ниться от курса», так же как и все самолеты. А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» — это клинический по­зитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» — критерий онтологический.

Ф. Базалья совершил революцию в психиатрии, о которой говорил Д. Купер. В 1968 г. он выступил за ликвидацию государственной си­стемы психиатрической помощи и против принудительного лечения больных. Затем он основал движение «Демократическая психиатрия»,

Глава 7

итогом деятельности которого стал принятый в Италии в 1978 г. закон об упразднении психиатрических больниц.

Т. Сас излагает свои антипсихиатрические воззрения в книгах «Фа­брика безумия», «Миф о душевной болезни». Так, в «Фабрике безумия» Т. Сас пишет: «Того, кто, подобно мне, верит, что врач должен быть за­щитником индивида, даже когда индивид вступает в конфликт с обще­ством, приводит в особенное смятение общепризнанная медицинская практика раскрашивания птиц и то, что среди применяемых красок са­мой модной является психиатрический диагноз». В книге «Миф о ду­шевной болезни» Т. Сас суммировал свои основные тезисы, изложив их в «Манифесте». В первом пункте этого «Манифеста» речь, в частности, идет о том, что «душевная болезнь — это метафора (метафорическая болезнь). Слово "заболевание" означает поддающийся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организмов (рас­тений, животных, людей). Термин "психическая болезнь" относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифициро­вать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней — логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы».

М. Фуко в книгах «Психическая болезнь и личность», «История безумия в классическую эпоху», «Ненормальные», «Психиатрическая власть» рассматривал различные аспекты психиатрии. 3. Сокулер (1997) отмечает, что М. Фуко ввел термин «власть-знание». Это такое знание, которое непосредственно служит целям и задачам власти и наделено присущим ей аспектом видения своих объектов. Если верно, что любое познание само формирует свой предмет, то же самое делает и власть. Она изучает подчиненных ей людей не как вещи в себе, а в определен­ных дисциплинарных институтах.

В книге «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко указывает на ключевую дату — 1656 г., когда был подписан декрет об основании в Париже Общего госпиталя. По тому, как он функционировал, и даже по замыслу, по мнению автора, этот госпиталь не имеет ни малейшего отношения к медицине. Это одна из инстанций порядка, того монар­хического буржуазного порядка, который складывался во Франции как раз в этот период. Целое разношерстное племя — венерические боль­ные, развратники, расточители, гомосексуалисты, богохульники, алхи­мики, либертинцы — во второй половине XVII в. внезапно оказалось за пределами разума, в стенах приютов, которые спустя одно-два столетия превратятся в замкнутое поле безумия. Начиная с XVII в. человек нера-

Биоэтические проблемы психиатрии 165

зумный — это конкретное лицо, индивид, изъятый из мира социальной реальности, и именно общество, частицей которого он является, судит его и выносит ему приговор. Вот это и есть самое главное: то, что безу­мие внезапно оказалось перенесено в сферу социального и отныне будет проявляться преимущественно и почти исключительно здесь.

Указанные выше основные положения антипсихиатрии требуют критической оценки.

Во-первых, смещение вектора психиатрии из области естественно­научного знания в сферу гуманитарных наук может завести в методоло­гической тупик. Представляется, что на современном уровне развития науки более перспективен методологический монизм,суть которого заключается в преодолении раскола между естественно-научными и гуманитарными науками. В.Г. Борзенков (2011) замечает, что «самим ходом развития науки XX века был подготовлен тот решительный рывок к преодолению раскола двух культур — естественно-научной и гумани­тарной. Это преодоление обозначилось в самое последнее десятилетие этого века. На наших глазах рождается новый тип науки или, во всяком случае, новый тип научной деятельности, удачно символизируемой ме­тафорой "моста в будущее", но, разумеется, нуждающейся в своей точ­ной логической и логико-методологической экспликации». Такой тип научной деятельности был изначально присущ биоэтике. Здесь умест­но напомнить, что основополагающий труд В.Р. Поттера называется «Биоэтика: мост в будущее».

Что касается психиатрии, то следует указать, что наиболее плодо­творные идеи и впечатляющие практические результаты могут быть достигнуты на пути сближения медицины и философии, а не на ан­типсихиатрических баррикадах. Подтверждением этому служат жизнь и профессиональная деятельность Р. Ассаджиоли, Л. Бинсвангера, М. Босса, Ж. Лакана, В. Райха, 3. Фрейда, К.Г. Юнга, К. Ясперса. Поло­жительные примеры подобного конструктивного подхода можно най­ти в трудах М.Е. Бурно (2010), О.А. Власовой (2010), В. Лейбина (2009), В.П.Руднева (2010).

Во-вторых, в настоящее время принудительное лечение психически больных имеет строго юридическое и этическое обоснование.

На 75-м Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17 де­кабря 1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 16 «Принуди­тельная госпитализация», согласно пп. «а» п. 1 которого любое лицо мо-

Глава 7

жет быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке только тогда, когда уполномочен­ный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо стра­дает психическим заболеванием, и определит, «что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения не­посредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим ли­цам». В ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» названы основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.

В п. 5. Гавайской декларации, одобренной Генеральной Ассамблеей ВПА в 1977 г., отмечено, что ни одна из процедур обследования и ни один из лечебных методов не должны применяться против воли больного, за исключением тех случаев, когда больной теряет способность выразить собственное желание, или в силу психического заболевания не может определить, что лучше для его собственных интересов, или по той же причине становится опасным для других. В этих случаях принудительное лечение может или должно быть осуществлено прежде всего в интересах больного в течение разумного периода времени, если на это имеется со­ответствующее согласие, лучше — от кого-либо из его близких.

В-третьих, постановка диагноза психического заболевания — это не произвольное усмотрение врача-психиатра, а серьезная процедура, имеющая под собой серьезную юридическую и этическую основу.

В Принципах защиты психически больных лиц и улучшения психи­атрической помощи сформулирован принцип 4 «Диагностика психи­ческого заболевания»: диагноз, утверждающий, что данный гражданин страдает психическим заболеванием, ставится в соответствии с между­народно признанными медицинскими стандартами (п. 1). Такой диаг­ноз никогда не ставится на основе политического, экономического или социального положения, либо принадлежности к какой-либо культур­ной, расовой или религиозной группе, либо по любой другой причине, не имеющей непосредственного отношения к состоянию психического здоровья (п. 2). В ч. 1 ст. 10 Закона «О психиатрической помощи и га­рантиях прав граждан при ее оказании» указано: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными междуна­родными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, по­литическими или религиозными ценностями либо на иных причинах,

Биоэтические проблемы психиатрии 167

непосредственно не связанных с состоянием его психического здоро­вья».

В п. 4 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятом на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г., установлено, что диагноз психического расстройства не может основы­ваться только на совпадении взглядов и убеждений человека с приняты­ми в обществе.

В-четвертых, проблема стигматизации больных психическими за­болеваниями является комплексной, и в связи с этим рассматривать ее в лишь в масштабе «власть—подчинение» в отрыве от социального, культурного, индивидуально-психологического контекста представля­ется большой ошибкой. Верно говорит Г.В. Морозов: «Факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство человека представлений о психически боль­ных необходимо не только признать, но и активно стараться их устра­нить».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: