|
ПАТЕРНАЛИЗМ И АНТИПАТЕРНАЛИЗМ В ПСИХИАТРИИ. АНТИПСИХИАТРИЯ
Патерналистское начало сыграло чрезвычайную роль в истории психиатрии (Иванушкин А.Я., 1992). С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в. К. Ясперс пишет: «Как мы убедились, в рамках отношения "врач—больной" всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль... В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному».
Патерналистская (пасторская) модель в психиатрии имеет под собой религиозно-исторические корни. В соответствии с этой моделью многие вопросы правового и нравственно-этического характера решались врачом-психиатром самостоятельно, а зачастую единолично. Исторически на определенном этапе развития психиатрической помощи патерналистский подход был прогрессивным и актуальным, ибо в поле зрения психиатров чаще попадали пациенты, остро нуждающиеся в госпитализации, а именно с выраженной клинической картиной заболевания или его хроническим течением, требующие активного лечения и наблюдения.
162 Глава?
В современных условиях применительно к больным с психозами и слабоумием патерналистская модель остается адекватной. При отсутствии юридической ответственности опекуна за врачом остается последнее слово при выборе методов оказания психиатрической помощи, поскольку такой пациент ограничен в принятии решения. Зачастую психически больной человек действительно неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же в такой ситуации выступает в роли не только специалиста, но и своего рода опекуна, действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что для него благо. Жесткий патернализм означает полное игнорирование мнений или предпочтений пациента, подавление его воли и безграничное принуждение.
Другая категория больных, с менее тяжелыми психическими расстройствами, вполне способна к самоопределению, защите собственных интересов, различению пользы и вреда для себя. С такими пациентами патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента в этом случае строятся на основе антипатернализма, или партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения — на врача. В партнерской модели нет места принуждению, психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах.
Существует еще совещательная модель взаимодействия: врач помогает пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинтересованного обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности.
В психиатрической практике все модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента имеют право на существование. Задача психиатрической этики состоит в установлении таких взаимоотношений между врачом и пациентом, которые способствовали бы соблюдению и защите интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.
Президент ВПА М. Maj (2008), отмечая, что антипсихиатрия все еще реальность в некоторых странах, подчеркивает уникальность психиатрии, которая может создавать «собственные антитела». Действитель-
Биоэтические проблемы психиатрии 163
но, признанные лидеры антипсихиатрического движения Д. Купер, Р. Лэйнг, Ф. Базалья, Т. Сас — психиатры. К этому движению причисляют также М. Фуко, который не был психиатром.
Становление и развитие антипсихиатрии всесторонне и полно раскрыты в исследованиях О.А. Власовой (2006), которая отмечает, что в настоящее время термин «антипсихиатрия» имеет ряд значений. Так, под ним может пониматься: школа психиатрии (во главе с Лэйнгом Р.Д.), предложившая альтернативную концепцию происхождения и развития психического заболевания; радикальное направление психиатрии 1960-х гг. (во главе с Купером Д.); контркультурное течение 1960-х гг.; совокупность любых теорий и концепций, противостоящих «официальной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей, и т.д.
Д. Купер, которого причисляют к радикальному крылу антипсихиатрии, предложил термин «антипсихиатрия» в 1967 г. Он считал, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные структуры буржуазного общества. Купер призывал изучать психическое заболевание в рамках наук о человеке, используя диалектическую рациональность, когда разграничение на внешнее и внутреннее исчезает и психическое заболевание представляется не как нарушение поведения или изъян характера конкретного индивида, а как следствие взаимодействия между людьми.
Р. Лэйнг описывает бытие психически больного с помощью языка гуманитарных наук. Для более наглядного описания того, что происходит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «отклонение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов, который можно проследить с наблюдательного пункта на земле. Какой-либо самолет окажется вдруг «вне строя», и тогда его могут объявить ненормальным или сумасшедшим. Но самолет может, например, «отклониться от курса», так же как и все самолеты. А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» — это клинический позитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» — критерий онтологический.
Ф. Базалья совершил революцию в психиатрии, о которой говорил Д. Купер. В 1968 г. он выступил за ликвидацию государственной системы психиатрической помощи и против принудительного лечения больных. Затем он основал движение «Демократическая психиатрия»,
Глава 7
итогом деятельности которого стал принятый в Италии в 1978 г. закон об упразднении психиатрических больниц.
Т. Сас излагает свои антипсихиатрические воззрения в книгах «Фабрика безумия», «Миф о душевной болезни». Так, в «Фабрике безумия» Т. Сас пишет: «Того, кто, подобно мне, верит, что врач должен быть защитником индивида, даже когда индивид вступает в конфликт с обществом, приводит в особенное смятение общепризнанная медицинская практика раскрашивания птиц и то, что среди применяемых красок самой модной является психиатрический диагноз». В книге «Миф о душевной болезни» Т. Сас суммировал свои основные тезисы, изложив их в «Манифесте». В первом пункте этого «Манифеста» речь, в частности, идет о том, что «душевная болезнь — это метафора (метафорическая болезнь). Слово "заболевание" означает поддающийся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организмов (растений, животных, людей). Термин "психическая болезнь" относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней — логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы».
М. Фуко в книгах «Психическая болезнь и личность», «История безумия в классическую эпоху», «Ненормальные», «Психиатрическая власть» рассматривал различные аспекты психиатрии. 3. Сокулер (1997) отмечает, что М. Фуко ввел термин «власть-знание». Это такое знание, которое непосредственно служит целям и задачам власти и наделено присущим ей аспектом видения своих объектов. Если верно, что любое познание само формирует свой предмет, то же самое делает и власть. Она изучает подчиненных ей людей не как вещи в себе, а в определенных дисциплинарных институтах.
В книге «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко указывает на ключевую дату — 1656 г., когда был подписан декрет об основании в Париже Общего госпиталя. По тому, как он функционировал, и даже по замыслу, по мнению автора, этот госпиталь не имеет ни малейшего отношения к медицине. Это одна из инстанций порядка, того монархического буржуазного порядка, который складывался во Франции как раз в этот период. Целое разношерстное племя — венерические больные, развратники, расточители, гомосексуалисты, богохульники, алхимики, либертинцы — во второй половине XVII в. внезапно оказалось за пределами разума, в стенах приютов, которые спустя одно-два столетия превратятся в замкнутое поле безумия. Начиная с XVII в. человек нера-
Биоэтические проблемы психиатрии 165
зумный — это конкретное лицо, индивид, изъятый из мира социальной реальности, и именно общество, частицей которого он является, судит его и выносит ему приговор. Вот это и есть самое главное: то, что безумие внезапно оказалось перенесено в сферу социального и отныне будет проявляться преимущественно и почти исключительно здесь.
Указанные выше основные положения антипсихиатрии требуют критической оценки.
Во-первых, смещение вектора психиатрии из области естественнонаучного знания в сферу гуманитарных наук может завести в методологической тупик. Представляется, что на современном уровне развития науки более перспективен методологический монизм,суть которого заключается в преодолении раскола между естественно-научными и гуманитарными науками. В.Г. Борзенков (2011) замечает, что «самим ходом развития науки XX века был подготовлен тот решительный рывок к преодолению раскола двух культур — естественно-научной и гуманитарной. Это преодоление обозначилось в самое последнее десятилетие этого века. На наших глазах рождается новый тип науки или, во всяком случае, новый тип научной деятельности, удачно символизируемой метафорой "моста в будущее", но, разумеется, нуждающейся в своей точной логической и логико-методологической экспликации». Такой тип научной деятельности был изначально присущ биоэтике. Здесь уместно напомнить, что основополагающий труд В.Р. Поттера называется «Биоэтика: мост в будущее».
Что касается психиатрии, то следует указать, что наиболее плодотворные идеи и впечатляющие практические результаты могут быть достигнуты на пути сближения медицины и философии, а не на антипсихиатрических баррикадах. Подтверждением этому служат жизнь и профессиональная деятельность Р. Ассаджиоли, Л. Бинсвангера, М. Босса, Ж. Лакана, В. Райха, 3. Фрейда, К.Г. Юнга, К. Ясперса. Положительные примеры подобного конструктивного подхода можно найти в трудах М.Е. Бурно (2010), О.А. Власовой (2010), В. Лейбина (2009), В.П.Руднева (2010).
Во-вторых, в настоящее время принудительное лечение психически больных имеет строго юридическое и этическое обоснование.
На 75-м Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17 декабря 1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 16 «Принудительная госпитализация», согласно пп. «а» п. 1 которого любое лицо мо-
Глава 7
жет быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит, «что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам». В ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» названы основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
В п. 5. Гавайской декларации, одобренной Генеральной Ассамблеей ВПА в 1977 г., отмечено, что ни одна из процедур обследования и ни один из лечебных методов не должны применяться против воли больного, за исключением тех случаев, когда больной теряет способность выразить собственное желание, или в силу психического заболевания не может определить, что лучше для его собственных интересов, или по той же причине становится опасным для других. В этих случаях принудительное лечение может или должно быть осуществлено прежде всего в интересах больного в течение разумного периода времени, если на это имеется соответствующее согласие, лучше — от кого-либо из его близких.
В-третьих, постановка диагноза психического заболевания — это не произвольное усмотрение врача-психиатра, а серьезная процедура, имеющая под собой серьезную юридическую и этическую основу.
В Принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи сформулирован принцип 4 «Диагностика психического заболевания»: диагноз, утверждающий, что данный гражданин страдает психическим заболеванием, ставится в соответствии с международно признанными медицинскими стандартами (п. 1). Такой диагноз никогда не ставится на основе политического, экономического или социального положения, либо принадлежности к какой-либо культурной, расовой или религиозной группе, либо по любой другой причине, не имеющей непосредственного отношения к состоянию психического здоровья (п. 2). В ч. 1 ст. 10 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах,
Биоэтические проблемы психиатрии 167
непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья».
В п. 4 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятом на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г., установлено, что диагноз психического расстройства не может основываться только на совпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.
В-четвертых, проблема стигматизации больных психическими заболеваниями является комплексной, и в связи с этим рассматривать ее в лишь в масштабе «власть—подчинение» в отрыве от социального, культурного, индивидуально-психологического контекста представляется большой ошибкой. Верно говорит Г.В. Морозов: «Факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство человека представлений о психически больных необходимо не только признать, но и активно стараться их устранить».
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|