ОСНОВНЫЕ МОРАЛЬНЫЕ ДИЛЕММЫ, СВЯЗАННЫЕ

С ПЕРЕСАДКОЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА.

ПРАВИЛО ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТИ

В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Термин «трансплантология» (от лат. transplantatio — «пересадка» и греч. logos — «учение, наука») означает отрасль биологии и медицины, изучающей проблемы пересадки и консервации органов и тканей, соз­дания и применения искусственных органов. Трансплантация органов начиналась с экспериментов на животных в XVII в. Начало же развития трансплантологии как практического направления медицины относит­ся к середине прошлого века, когда в клинике Д. Хьюма американскими хирургами была пересажана почка от живого донора. Пересадку почки в России впервые осуществил Б.В. Петровский в 1965 г., а в следующем году он пересадил почку от трупа. Огромный общественный резонанс вызвала пересадка сердца от погибшего человека пациенту, стоящему на пороге смерти, выполненная в 1967 г. Кристианом Бернардом. Так перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная воз­можность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Вместе с тем пересадка органов и тканей человека столкнулась с моральными дилеммами, когда выбор из двух противоположных решений представ­ляет значительные трудности. К числу основных моральных дилемм, связанных с трансплантацией, следует отнести: справедливое распреде­ление ресурсов здравоохранения, равноправие граждан при проведении дорогостоящих операций, конфликт этических принципов «не навре­ди» и «делай благо», этические границы клинического эксперимента в трансплантологи и.

М.Я. Яровинский (2004) акцентирует внимание на том, что в усло­виях острой нехватки в российских больницах зачастую самых эле­ментарных лекарственных средств, инструментария и оборудования

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы

невольно возникает вопрос: морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей?

Пересадки органов — дорогостоящие хирургические операции, при которых для спасения одного больного могут быть истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов. И в условиях эко­номического положения в нашей стране наиболее острой моральной проблемой, которая возникла при обсуждении ситуаций в транспланто­логии, стал вопрос об оправданности ее развития. Для решения этой ди­леммы приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию «распределенная справедливость». Следует учитывать также, что транс­плантология разрабатывает новейшие медицинские технологии, кото­рые находят применение и в других областях практической медицины, и в итоге они окажутся благом для населения в целом. Однако возника­ет вопрос: как распределяется бюджет на другие, более востребованные технологии? Закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных средств не способствует пони­манию обществом приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Необходимы заинтересованный диалог и откры­тость для общественного контроля ведомственных механизмов распре­деления средств.

В настоящее время во многих странах мира для обеспечения равно­правия граждан при проведении дорогостоящих операций по пересад­ке органов и тканей руководствуются двумя принципами: «природная лотерея» и очередность. Принцип «природная лотерея» подразумевает совместимость пары «донор—реципиент», когда минимизируется риск отторжения трансплантата. Существуют определенные трудности при реализации принципа очередности. И.А.Шамов (2004) подчеркивает, что остается неясным, как решать вопросы очередности. В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто и сколько времени ждет». В первую очередь следует оперировать больных, чья продолжи­тельность жизни без трансплантации измеряется неделями. В последние годы Евросоюз предпринимает попытки межгосударственного решения этого вопроса. Так, Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Люксем­бург, Словения создали программу «Евротрансплантат», цель которой — распределение органов в странах-участницах. Эта система отличается прозрачностью и старается решать проблему трансплантации на основе принципа ургентности, преодолевая региональный эгоизм.

Глава 9

Конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо» при пересадке органов и тканей очевиден. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) указывают на противоречия, которые возникают при использовании человеческих органов для трансплантации, — необхо­димость уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых до­норов, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями, различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором — на риске, связанном с процедурой изъятия органа.

Пересадка почек от живых доноров стала первым практическим до­стижением трансплантологии. С тех пор пересадка почки спасла сотни тысяч пациентов, хотя выполняется она только у лиц, находящихся в близком родстве с донором (от лат. dono — «дарить, жертвовать»). Сегод­ня обсуждается возможность пересадки почек и не родственникам, но она несет опасность коммерциализации донорства, даже вымогатель­ства органов, что запрещено законом.

От живых доноров давно переливают кровь, пересаживают также доли печени, костный мозг, яйцеклетки, сперму. В ряде случаев пересад­ка от живого донора сопряжена с серьезным риском для самого донора. В литературе описаны случаи серьезных осложнений у донора в процессе и после изъятия почки. В оставшейся почке развивается компенсаторная гипертрофия. Как известно, это чревато развитием патологии. Донор становится уязвимым к неблагоприятным воздействиям. Следователь­но, забор органа можно расценить как отступление от принципа «не на­вреди». Возникает конфликт двух этических принципов — «не навреди» и «делай благо». Оправданием вреда, который может нанести донору операция, служит признаваемое за ним право пожертвовать органом или его частью для спасения жизни больного человека. Однако это право за­конодательно ограничивается, если известно, что пересадка обязательно повлечет за собой необратимое расстройство здоровья донора. Запреща­ется пересадка непарного жизненно важного органа (сердца, печени), хотя готовность к такому самопожертвованию хирургам известна. Адек­ватное разрешение возникшего конфликта подразумевает соблюдение правила пропорциональности, т.е. необходимо соблюдать приемлемое с этической и медицинской точек зрения соотношение (соразмерность) — польза от трансплантации, несомненно, должна превышать причинен­ный вред здоровью донора. В этой связи Б.В. Петровский и О.С. Бе­лорусов (1988) заметили, что при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию,

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы 201

когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и уда­лять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом слу­чае приходится идти на нарушение заповеди «не навреди», однако, если попытаться суммировать вред и благо двух людей — донора и реципиен­та, то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Рассматривая данный вопрос, необходимо подчеркнуть, что ВМА в Де­кларации о трансплантации человеческих органов, принятой 39 ВМА (Мадрид, 1987), рекомендует всем врачам, занимающимся пересадкой человеческих органов, придерживаться следующих принципов.

• Состояние здоровья пациента — главная забота врача в любой си­туации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Как донор, так и реципиент — оба пациенты, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не может взять на себя от­ветственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора, и реци­пиента.

• Снижение принятых стандартов при оказании медицинской помо­щи потенциальному донору оправдать невозможно. Уровень ока­зываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет.

• В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые Национальной медицинской ас­социацией и другими медицинскими организациями его страны.

ЭКСПЕРИМЕНТ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

В Декларации о трансплантации человеческих органов указано, что в случае проведения экспериментальной трансплантации человеку ор­ганов животных или искусственных органов необходимо следовать Хельсинкской декларации ВМА, содержащей рекомендации для вра­чей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях. Согласно п. 35 Хельсинкской декларации ВМА при лечении больного при отсутствии проверенных на практике или достаточно эффективных методов врач, имея информированное согласие больного или его за­конного представителя и проконсультировавшись с соответствующим

202 Глава 9

специалистом, имеет право применить неапробированный метод, если, по его мнению, это может спасти жизнь, восстановить здоровье или об­легчить страдания пациента. По возможности этот метод должен стать предметом исследования для оценки его эффективности и безопасно­сти. Во всех случаях новая информация должна быть занесена в прото­кол и при необходимости опубликована.

М.Я. Яровинский отмечает, что до начала 60-х гг. XX в. транспланто­логия оставалась в нашей стране областью экспериментальной хирургии. Некоторые авторитетные врачи, продолжает он, до сих пор считают, что пересадка кожи, желез внутренней секреции и кишечника пока еще но­сит только экспериментальный характер. Еще больше споров вызывают «кластерные» операции типа тех, которые недавно осуществил доктор Штарцль. Он за один раз пересадил двум детям (девяти месяцев и семи лет) желудок, печень, поджелудочную железу, тонкую и толстую киш­ку. Трансплантация удалась, а пациенты умерли: один ребенок — спустя 30 мин, другой — через четверо суток после вмешательства.

Затрагивая вопрос об этических границах клинического эксперимен­та в трансплантологии, следует остановиться на юридическом и мораль­ном аспектах пересадки органов. С юридической точки зрения важно заметить, что в преамбуле Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон РФ № 4180-1) определено: «Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения зако­нодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообще­ством, при этом интересы человека должны превалировать над интере­сами общества или науки». В ст. 1 Закона РФ № 4180-1 сформулированы условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека.

• Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или тру­па может быть применена только в случае, если другие медицин­ские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

• Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

• Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы

• Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соот­ветствии с законодательством Российской Федерации.

• Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам проводятся на основе медицинских показаний в соответствии с об­щими правилами проведения хирургических операций.

Таким образом, трансплантацию следует рассматривать как законо­дательно определенную медицинскую технологию, основанную на хи­рургическом методе.

При рассмотрении морального аспекта экспериментов в транс­плантологии заслуживает внимания точка зрения А.Н. Орлова (2003), который считает, что к моральным, добросовестным следует относить испытания на человеке новых медицинских вмешательств, чаще вы­званных необходимостью улучшения результатов медицинской помощи конкретному больному. В случаях экспериментального (биомедицин­ского) клинического исследования, связанного с трансплантацией ор­ганов и (или) тканей от живого донора или трупа, о допустимости его как в юридическом, так и в моральном аспекте может идти речь лишь в том случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здо­ровья.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: