ПРОБЛЕМЫ НЕКОМПЕТЕНТНЫХ ДОНОРОВ

Интенсивный рост числа пациентов, нуждающихся в пересадке ор­ганов, и количества операций по трансплантации актуализируют про­блему донорства. Различные аспекты данной проблемы всесторонне рассмотрены в книге А. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса «Медицин­ская этика» (2004). Авторы отмечают, что результаты социологических опросов постоянно показывают, что, хотя люди знают о потребности в донорских органах, они неохотно соглашаются на использование для пересадки своих собственных органов или органов своих родственников (Evans, Mannien, 1988). Одно из таких исследований посвящено причи­нам, по которым люди отказываются соглашаться на пересадку органов (Sanner, 1994). Эти причины таковы:

Глава 9

• иллюзия все еще длящейся жизни — чувство, что целостность тру­па должна поддерживаться, словно умерший продолжает оставать­ся живым человеком;

• потребность выразить уважение к умершему как к человеку, кото­рый совсем недавно был живым;

• недоверие к официальной медицине и к биомедицинским дости­жениям, таким как критерий смерти мозга, и ощущение беспокой­ства при мысли о собственной беспомощности;

• ощущение, что трансплантация противоестественна, в том числе и чувство дискомфорта при мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, либо страх обидеть Бога или Природу.

Таким образом, осознание обществом высокой потребности в до­норских органах и веские причины, по которым люди не соглашаются на такую операцию, диктуют необходимость глубокого анализа этиче­ских требований к донорству органов их трансплантации, причем все равно — идет ли речь о живых донорах или о донорстве органов умерше­го. В исследованиях клиницистов, философов, специалистов по этике и теологии, социологов и юристов чаще других обсуждаются вопросы:

• об информированном добровольном осознанном согласии;

• некомпетентных донорах;

• коммерциализации отношений вокруг трансплантации.

При пересадке органов от трупа выделяется проблема надежности диагноза смерти мозга (ошибка чревата убийством живого донора). Не­достаточная информированность населения о мерах по обеспечению надежности процедур постановки диагноза чревата социальными по­следствиями, так как создает почву для необоснованных обвинений врачей и подрывает общественное доверие к деятельности медиков в области трансплантологии. Процедура диагностики смерти мозга долж­на быть защищена от влияния корыстных интересов «заготовителей» органов на основе независимости медицинских учреждений, осущест­вляющих забор органов. Без этого сохраняется опасность умышленной или неумышленной передиагностики при постановке диагноза смерти мозга.

В исследованиях по биоэтике обычно рассматривают три типа забо­ра органов от трупа, которые отличаются по моральному содержанию: рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляемый через механизмы информированного согласия (пре­зумпция несогласия).

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы

Рутинный забор основан на практике, согласно которой власти мо­гут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. Службы здравоохранения получают полномочия проводить вскрытие, забирать органы и ткани для разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Подобная прак­тика морально ущербна, так как лишает человека права быть хозяином своего тела. Рутинный забор органов для пересадки затрагивает и мо­ральные ценности семьи покойника, поскольку нарушаются традиции неприкосновенности останков и почтительного к ним отношения.

Моральная оценка заборов органов и (или) тканей, основанных на презумпции согласия или несогласия, не столь однозначная, как при рутинном заборе, поскольку названные презумпции имеют как преиму­щества, так и недостатки.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия) от­личается от рутинного забора тем, что констатируется отсутствие отказа от такого забора, хотя согласие и не испрашивается, но предполагается (неиспрошенное согласие). В соответствии со ст. 8 Закона РФ № 4180-1 изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, или его близкие родственники, или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Следовательно, согласие на изъятие органов и (или) тканей у трупа презюмируется в том случае, если эта презумпция не опровергнута заявлением о несогласии на подобное изъятие, данным человеком при жизни, или его близкими родственниками, или законным представителем после смерти.

Важно заметить, что донорство органов и тканей человека и их трансплантацию (пересадку) регулирует ст. 47 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), в которой указано:

«1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реци­пиента) либо восстановление его здоровья.

2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у жи­вого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих

206____________________________________________________________________Глава 9

врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.

3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не до­пускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допу­скается у живого донора при наличии его информированного добро­вольного согласия.

5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допу­скается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несо­вершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, при­знанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, — при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в по­рядке, установленном уполномоченным федеральным органом испол­нительной власти.

6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспо­собного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют су­пруг (супруга), а при его (ее) отсутствии — один из близких родствен­ников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основа­нии испрошенного согласия одного из родителей.

9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частя­ми 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной фор-

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы

ме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.

10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у тру­па не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке по­ставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).

11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъ­яты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 на­стоящего Федерального закона.

12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экс­пертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплан­тации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей челове­ка для трансплантации (пересадки).

14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских орга­нов и тканей, а также лиц, нуждающихся в лечении методом трансплан­тации (пересадки) органов и тканей.

15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пере­садка) осуществляются в соответствии с федеральным законом».

В ч. 6 ст. 47 Федерального закона РФ № 323-ФЗ детализирован ме­ханизм волеизъявления согласия или несогласия на изъятие органов и тканей, о котором речь идет в абз. 2 п. 1 ст. 5 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»: «Воле­изъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти — по­желание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме: о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела».

Юридическая конструкция презумпции согласия и ее этическое основание не во всех случаях представляются очевидными и могут по­требовать дополнительных толкований. В связи с этим заслуживает внимания определение Конституционного суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Россий­ской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека"». Заявитель указал, что норма, изложенная в ст. 8 этого Закона, лишает

208________________________________________________________________Глава 9

гражданина или его близких родственников (представителей) права на волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела после смерти, поскольку не устанавливает обязанность учреждений здравоохранения выяснять прижизненную волю умершего либо волю его близких родственников (представителей) в отношении такого изъятия. Кроме того, поскольку ею не определяется учреждение здравоохранения, обязанное вести учет граждан, не согласных на изъятие органов, и не предусмотрено создание банка соответствующих данных, граждане лишены возможности предварительно зафиксировать факт своего несогласия. Не устанавливается в оспариваемой норме и поря­док извещения граждан о смерти родственника (представляемого лица), а также не указывается, на кого возлагается обязанность известить их об этом; тем самым для граждан исключается возможность выразить свое несогласие непосредственно перед изъятием органов в случаях, ког­да наступление смерти нельзя было предвидеть. При этом, поскольку изъятие донорских органов производится сразу же после констатации смерти человека, родственникам или законным представителям умер­шего, проживающим в отдаленных районах, практически невозможно сообщить медицинскому учреждению о своем мнении. Заявитель далее утверждал, что в силу неопределенности и неясности ст. 8 данного За­кона изъятие у умершего человека органов для трансплантации отдается на усмотрение учреждений здравоохранения в отношении осуществле­ния и практически не ограничивается, чем нарушаются право человека на достойное отношение к его телу после смерти и принцип равенства, и просил признать ее не соответствующей ст. 2, 15, 17, 18, 19, 21, 45 и 55 Конституции РФ.

В определении Конституционного суда РФ указано, что при осу­ществлении такого вида медицинского вмешательства, как трансплан­тация органов и (или) тканей от одного человека другому, — в условиях возникающей между донором и реципиентом сложной правовой связи и возможного конфликта их интересов — задача достижения должно­го, не нарушающего права ни одного из них баланса конституционно значимых ценностей и охраняемых прав предопределяет содержание правового регулирования в данной сфере, которое должно учитывать в том числе нравственные, социальные и иные аспекты этого вида меди­цинского вмешательства.

Далее в определении Конституционного суда РФ отмечено: «Пре­зумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуман­ным задавать родственникам практически одновременно с сообщением

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы 209

о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его ор­ганов (тканей), а с другой стороны, на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном эта­пе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие со­хранность трансплантата.

Необходимым условием для введения в правовое поле презумпции согласия на изъятие в целях трансплантации органов (тканей) человека после его смерти является также наличие опубликованного для всеоб­щего сведения и вступившего в силу законодательного акта, содержа­щего формулу данной презумпции, — тем самым предполагается, что заинтересованные лица осведомлены о действующих правовых предпи­саниях. В Российской Федерации таким актом является Закон Россий­ской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека".

Кроме того, российское законодательство не препятствует гражда­нам зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплан­тации, причем нарушение соответствующего волеизъявления влечет на­ступление юридической ответственности.

Таким образом, оспариваемая в запросе Саратовского областного суда статья 8 Закона Российской Федерации "О трансплантации орга­нов и (или) тканей человека", содержащая формулу презумпции согла­сия на изъятие в целях трансплантации органов (тканей) человека после его смерти, сама по себе не является неясной или неопределенной, а потому не может рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан.

Вместе с тем — в целях соблюдения баланса прав и законных ин­тересов доноров и реципиентов — вопросы, связанные с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законными пред­ставителями права заявить письменно или устно о несогласии на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, требуют более детальной (как на законодательном уровне, так и в подзаконных нормативных актах) регламентации, а механизмы информирования граждан о дей­ствующем правовом регулировании — развития и совершенствования. Однако разрешение подобных вопросов, как связанных с осуществлени­ем дополнительного правового регулирования, является прерогативой законодателя, как и изменение действующего правового регулирова-

210 Глава 9

ния в данной сфере, на чем настаивает заявитель, полагающий, что оно должно быть основано на модели "испрошенного согласия"».

В научных публикациях по биоэтике испрошенное согласие (пре­зумпция несогласия) чаще определяется как информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) акцентируют внимание как на преимуществах, так и не­достатках системы информированного согласия. По мнению авторов, преимущества системы информированного согласия — это признание важности, что тело умершего сохранилось в целостности, и уважение автономной воли умершего. Передача органов для трансплантации сви­детельствует об альтруизме покойного или его ближайших родствен­ников и подчеркивает, что важнее отдавать, чем получать. Недостаток системы информированного согласия — акцент на желание умершего в противовес желаниям всех остальных, включая его ближайших род­ственников, а также потенциальных реципиентов органов и их семей и даже всего общества в целом. Исключение интересов общества менее ощутимо, однако важно его признать, поскольку на общество ложится бремя экономической помощи тем, кто может получить пользу от до­норских органов.

При рассмотрении отношений по трансплантации, субъектом ко­торых выступает живой донор, особого внимания заслуживает вопрос об уровне его компетентности. В этой связи в различных странах раз­рабатываются юридические и этические механизмы ограничения круга живых доноров. Так, в ст. 3 Закона РФ № 4180-1 определено: «Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого до­нора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.

Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации улиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.

Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет уголовную ответственность в соот­ветствии с законодательством Российской Федерации».

В соответствии со ст. 11 Закона РФ № 4180-1 изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осущест­вляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия

Трансплантация, умирание и смерть: биоэтические проблемы

пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или аль­тернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается:

• если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здо­ровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

• если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;

• если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возмож­ности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.

Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

Согласно ст. 12 Закона РФ № 4180-1, донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе:

• требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;

• получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

В ст. 13 Закона РФ №4180-1 указано, что у живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсут­ствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

Полное информирование донора о его правовом статусе, установ­ленном законодательством РФ, — необходимое условие обеспечения его компетентности в правоотношениях по поводу пересадки органов и(или)тканей.

Этические аспекты данного вопроса нашли отражение в Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации че­ловеческих органов, принятой 46-й ВМА (Стокгольм, 1994), в которой указано:

«ПОСКОЛЬКУ существует серьезная озабоченность все возраста­ющим количеством сообщений об участии врачей в операциях по транс­плантации органов или тканей, изъятых из тел:

212 Глава 9

• заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих воз­можности отказаться от этого или без их предварительного согла­сия;

• лиц, страдающих физическими или психическими недостатками (handicapped), чья смерть рассматривается как облегчение их стра­даний и как основание для забора их органов;

• бедных людей, которые согласились расстаться со своими органа­ми по коммерческим соображениям;

• детей, украденных с этой целью; и

ПОСКОЛЬКУ в этих случаях участие врачей является прямым нару­шением положений "Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов», принятой в октябре 1987 г.;

ВМА еще раз торжественно подтверждает положения названной "Декларации" и призывает все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, за­мешанных в подобных нарушениях».

В этой Декларации ВМА, в частности, указано, что купля-продажа человеческих органов строго осуждается. Во всех государствах прини­маются меры юридического характера, направленные на предотвраще­ние коммерциализации отношений вокруг трансплантации.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: