СПЕЦИФИКА БИОЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ В ПСИХИАТРИИ

Отсчет истории прав человека в их современном понимании принято вести от Великой французской революции, после победы которой была принята «Декларация прав человека и гражданина 1789 года». Именно поэтому представляется неслучайным тот факт, что возникновение и развитие гуманистического подхода в психиатрии связано с именами французских врачей, в первую очередь с Филиппом Пинелем (1745— 1826), который в 1792 г. освободил от цепей пациентов в больнице Би-сетр. Как сообщает Ю. Каннабих, 25 октября 1892 г., в день столетия со дня реформы Пинеля, русский психиатр Н.Н. Баженов в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров произ­нес речь, озаглавленную «Юбилейный год в истории психиатрии», где дал яркую характеристику главного труда Пинеля — его общественно-политической деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим психиатрам, Баженов, характеризуя Сальпетриер, больницу, в которую Пинель перешел из Бисетра, в частности, сказал: «Этот бывший сели-тренный завод теперь стал Меккою невропатологов... Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изобража­ет не только отца современной психиатрии, но более того — человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести ее в жизнь».

Ю. Каннабих приводит документальные данные о знаменательном событии, цитируя слова Пинеля: «Пользование цепями в домах для ума­лишенных, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и бес­порядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда

156 Глава?

я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, не­смотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотри­теля этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой цели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевнобольных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стесненные только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавлялись от всех тех несчастных случайностей, каким они подверга­лись, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу это­го всегда раздраженных больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 35, а другой 45 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице».

Последователь Ф. Пинеля врач-психиатр Жан-Этьен Доминик Эс-кироль (1772—1840) стал создателем первого закона о психически боль­ных, известного как «Закон от 30 июня 1838 года». В этом документе нашли отражение различные медицинские, юридические и администра­тивные вопросы, касающиеся: а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных; б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреж­дениях; в) защиты прав психически больных.

В 1977 г., почти двести лет спустя после реформы Пинеля, Генераль­ная ассамблея Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) при­няла Гавайскую декларацию (текст ее переработан в 1983 г.) — один из основных международных документов медицинской этики в пси­хиатрии. В преамбуле Гавайской декларации указано: «С незапамятных времен этические принципы культуры являлись неотъемлемой частью медицины. И в современном обществе, как никогда, в силу особенно деликатных взаимоотношений между врачом и больным возникла не­обходимость установления высоких этических стандартов для всех, кто занимается психиатрией, чтобы не было возможности злоупотребле­ния ею, ее концепциями, знаниями, методологией в целях совершения действий, противоречащих законам человечности. Как каждый врач, как каждый член общества, психиатр должен рассматривать этические нормы, специфичные для психиатрии, как отражение общих этических требований, относящихся к врачам вообще, и социальных обязанностей каждого человека. Глубокая сознательность и личная ответственность являются существом этичного поведения».

Биоэтические проблемы психиатрии 157

В этом тексте обращает на себя внимание стремление врачей-психиатров к установлению высоких этических стандартов. При этом этический статус психиатра образуется из двух уровней — общего (эти­ческие требования ко всем врачам) и специального (этические нормы, специфичные для психиатрии).

Специфика биоэтических проблем в психиатрии обусловлена особен­ностями этой области медицины. Особенности психиатрии всесторонне проанализировали В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкина, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьева (1997).

Во-первых, психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринима­ются и осмысливаются.

Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специально­сти. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно ни относи­лось к ним общество, попадают в особую категорию людей, лишенных в полной мере социального доверия и потому ущемленных морально и испытывающих на себе различные социальные ограничения. Одна­ко размеры и характер ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их психических расстройств.

В-третьих, психиатрию от других медицинских дисциплин заметно отличает дозволенность применения к некоторым категориям больных недобровольных мер — принуждения и даже насилия. Психиатр может при определенных условиях не добровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его желанию, провести его освидетельствование, устано­вить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатри­ческий стационар и содержать в изоляции, применять психотропные препараты и иные воздействующие на психику методы лечения.

В-четвертых, врачи-психиатры работают с пациентами, составля­ющими неоднородную совокупность по способности к волеизъявлению. Эта совокупность представлена как больными, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защищать, но и выразить свои интересы, так и пациентами, которые по степени своей личностной автономии, персональной ответственности, интеллекту­ального развития, правового и нравственного сознания соответствуют врачу-психиатру, несмотря на наличие пограничных психических рас-

Глава 7

стройств. Промежуточная между этими крайностями зона представляет собой множество смешанных, переходных вариантов.

В-пятых, психиатрию как объект этического регулирования отлича­ет ее двуединая функция защиты интересов и больного, и общества. Об­щим моральным основанием, на котором зиждется любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, служит позитивная ценность здоровья и жизни человека. Предполагается, что сохранение и укре­пление психического здоровья находится в сфере интересов каждого отдельного человека и общества в целом. Психиатрическая этика стре­мится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

УВАЖЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ДОСТОИНСТВА

И ЗАЩИТА ПРАВ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

Гуманитарный подход в психиатрии нашел отражение в основных нормативно-правовых актах и документах, таких как:

• «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 г. (далее — Принципы защи­ты лиц, страдающих психическим заболеванием);

• Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о пси­хиатрической помощи);

• Гавайская декларация, принятая ВПА в 1977 г. и переработанная в 1983 г.;

• «Кодекс профессиональной этики психиатра», принятый 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров.

В Принципах защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, в качестве первого принципа определены «Основные свободы и права»:

«1. Все лица имеют право на наилучшую имеющуюся психиатриче­скую помощь, которая является частью системы здравоохранения и со­циального обеспечения.

2. Ко всем лицам, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, следует относиться гуманно и с уважением к неотъемлемому достоинству человеческой личности.

3. Все лица, которые страдают психическим заболеванием или счита­ются таковыми, имеют право на защиту от экономической, сексуальной

Биоэтические проблемы психиатрии 159

и других форм эксплуатации, злоупотреблений физического или иного характера и обращения, унижающего человеческое достоинство».

В преамбуле Закона о психиатрической помощи установлено: «При­знавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности; учитывая, что психическое рас­стройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку; отмечая, что отсут­ствие должного законодательного регулирования психиатрической по­мощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства; принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституци­ей Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина, Рос­сийская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания пси­хиатрической помощи в Российской Федерации».

Согласно п. 2 Гавайской декларации в редакции от 10 июля 1983 г., каждый психиатр должен предложить пациенту лучшую из находящих­ся в его распоряжении и соответствующих его знаниям терапий, и если это принято, должен лечить пациента с заботой и уважением, достойны­ми всякого человека. Если психиатр несет ответственность за лечение, которое проводят другие врачи, он должен осуществлять квалифициро­ванное руководство ими и их обучение. В случае потребности или по обоснованной просьбе пациента психиатр должен обратиться за помо­щью к своему коллеге.

В соответствии с п. 1 «Кодекса профессиональной этики психиатра» главная цель профессиональной деятельности психиатра — оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содей­ствие укреплению и защите психического здоровья населения. Высшие ценности для психиатра в его профессиональной деятельности — здо­ровье и благо пациентов независимо от их возраста, пола, расовой и на­циональной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.

Приведенные нормы права и морали отражают направленность международного сообщества, государственной политики России, про­фессионального самосознания врачей-психиатров, направленного на гуманность, уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Вместе с тем следует признать, что практическая реали-

160 Глава?

зация указанных высоких юридических и этических стандартов в настоя­щее время далека от идеала. Многие проблемы надлежащего обеспечения основных прав лиц, страдающих психическим заболеванием, связаны с отсутствием в этой сфере здравоохранения необходимых ресурсов.

Согласно ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством соз­дается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав па­циентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы принимают жалобы и заявления больных, затем разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения обозначенные в них проблемы либо направляют их в органы представительной и ис­полнительной власти, прокуратуру или суд. Однако отсутствие финан­совых средств, ведомственная разобщенность, нескоординированность действий, по сути дела, затормозили создание такой предусмотренной Законом службы. Постоянная палата по правам человека Политиче­ского консультативного совета при Президенте Российской Федерации предложила создать такую службу в качестве подразделения аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. По мнению членов Палаты, обращение за помощью к адвокату, самостоя­тельное ведение дел в суде и другие формы защиты своих прав большин­ству психически больных граждан недоступны, поэтому служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, может стать эффективным механизмом, стоящим на страже интересов пси­хически больных. Эта идея заслуживает внимания, однако нуждается в предварительной всесторонней проработке с участием всех заинтересо­ванных государственных органов и общественных организаций, а также требует внесения дополнений в Федеральный конституционный закон «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации». В структуре аппарата Уполномоченного предусмотрено создание отде­ла, который должен заниматься вопросами соблюдения прав граждан в области здравоохранения. В настоящее время отдел находится в стадии формирования. Одновременно в составе экспертного совета при Упол­номоченном активно работает секция по проблемам здравоохранения, одно из направлений деятельности которой — защита прав лиц, стра­дающих психическими расстройствами.

Создание службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатри­ческих стационарах, безусловно, важная задача, решение которой может минимизировать остроту проблем, связанных с реализаций основных прав и свобод психически больных людей. Но еще более важная и мас­штабная задача — признание обществом в целом необходимости гуман-

Биоэтические проблемы психиатрии 161

ного подхода, уважения человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами, осознание неразрывной связи с личностью пациента, исключающей оборонительную и обвинительную позицию. Здесь с большей эффективностью могли бы помочь врачи, получившие второе высшее юридическое образование (Сергеев В.В., 2001).

Как, справедливо пишет И. Харди: «Если общественное мнение бу­дет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергич­ной самозащиты от "опасности", а стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: