Лабораторные и инструментальные исследования

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 91011 12 13 Следующая

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо определить ОФВ_р ФЖЕЛ и отношение ОФВ/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При нормальной функции лёгких отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведённых могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует увеличение ОФВ_р по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика либо в ответ на пробную терапию ГК.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторинга течения БА. При оценке показателей ПСВ у детей обязательно учитывают рост ребёнка (существуют специальные нормограммы), но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2—3 нед для определения индивидуального показателя. ПСВ измеряют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков — до и после их приёма. При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем производит максимальный выдох в прибор. Измерение следует провести три раза подряд и выбрать максимальное значение из трёх.

Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС.

Таким оценивают:

- суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 1-2 недели);

- минимальное значение ПСВ за неделю (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Проба с бронходилататорами

Бронхолитические тесты проводят с целью:

1. выявления обратимости бронхиальной обструкции;

2. выявления «скрытого бронхоспазма»;

3. индивидуального подбора бронхолитика.

Проведение пробы и корректная оценка результатов возможна только в том случае, если больной до этого не получал лекарств, влияющих на бронхиальный тонус, как минимум, в течение 12 ч, а для пролонгированных ß2-адреномиметиков и М-холинолитиков в течение суток.

Методика проведения

1. Проводится исходное спирографическое исследование.

2. Ингалируется лекарственный препарат (после ингаляции ß2-адреномиметиков повторное спирогафическое исследование проводят через 15-20 минут, а М-холинолитиков через 30 минут).

3. Проводится повторное спирографическое исследование через промежуток времени, необходимый для действия данного лекарственного препарата(после ингаляции ß2-адреномиметиков в стандартной лечебной дозе повторное спирогафическое исследование проводят через 15-20 минут, а М-холинолитиков через 30 минут, при приеме препарата внутрь спирографию повторяют через 1 час. таблетированных форм глюкокортикоидов - через 2 дня).

Оценка результатов

Согласно стандартам, изданным совместно Европейским Респираторным Обществом и Европейским Сообществом Стали и Угля, бронходилатационный ответ

можно считать достоверным, если отмечается повышение ОФВ1 и/или ФЖЕЛ более чем на 12% от должного или же превышает 200 мл

Примеры диагнозов: Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).

Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).

Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая

Осложнения.

Осложнениями бронхиальной астмы у детей во время тяжелого приступа удушья могут быть ателектаз легкого, подкожная или медиастинальная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, острое легочное сердце, гипоксические судороги. Типичными осложнениями длительно протекающей бронхиальной астмы являются хроническая эмфизема легких (сохраняющаяся после приступа более 3 мес.), пневмосклероз, хроническое легочное сердце, нарушения физического

развития ребенка. При тяжелой бронхиальной астмы у детей, получающих глюкокортикоиды, нередко наблюдается недостаточность функции надпочечников.

Лечение.

1) Обострение (приступный период) (купирование приступа):

а) Бронхорасширяющая терапия (бета-2-агонисты короткого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, атровент, беродуал):

- при легкой степени в ингаляциях

- при среднетяжелой парентерально + при неэффективности подкожно 0,1% р-р адреналина

- при тяжелой то же + при неэффективности в/в 2,4% р-р эуфиллина, преднизолон

б) Другая терапия (оксигенотерапия, десенсибилизирующая, седативная, муколитики)

2) Контроль БА (послеприступный п-д) базисная терапия:

а) профилактическая (интал (кромогликат натрия), недокромил натрия в виде ингаляций 1 доза 4 раза в сутки, кетотифен (задитен))

б) противовоспалительная (ингаляционные кортикостероиды: бекотид, флунизалид, будесонид, системные - преднизолон)

в) Бронхорасширяющая (бета-2-агонисты пролонгированного действия: сальметерол, формотерол, вольмакс прием 1 раз в сутки)

3. Ремиссия (межприступный п-д):

Иммуномодуляторы: бронхомунал, бронховакс, рибомунил и др.)

Специфическая аллерговакцинация: введении больному нарастающих доз причинно значимых аллергенов

Респираторная, фито-, физио-, спелео-, психотерапия

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА

Для лечения БА у детей используют препараты, которые можно разделить на две большие группы в зависимости от периода:

Обострение: Средствами «скорой помощи»

Контроль БА: Средства базисной (поддерживающей, противовоспалительной) терапии.

Ремиссия БА: Иммуностимуляторы бактериального происхождения и специфическая аллерговакцинация, немедикаментозная терапия

I. Обострение Симптоматические средства (средствами «скорой помощи»): Препараты выбора - ингаляционные Бета- 2 агонисты короткого действия. Их необходимо использовать для устранения бронхообструкции. Данный режим применения лекарственных средств называется «по требованию».

Бета- 2 агонисты короткого действия Суточная доза

Сальбутамол 400 мкг

Тербуталин 1000 мкг

Фенотерол 400 мкг

Пути доставки лекарственных средств при БА: пероральный, парентеральный и ингаляционный (последний предпочтительнее). У детей для ингаляций используются три типа устройств: небулайзеры (младше 2-х лет), порошковые ингаляторы (с 5-6 лет) и дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ старше 5-6 лет).

II. Контроль БА:

1. Лекарственные средства (ЛС) с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды (ГКС), кормоны, антилейкотриеновые препараты, анти-IgE-препараты);

В настоящее время ИГКС являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести. У детей применяют следующие ИГКС: беклометазон, флутиказон, будесонид

Препарат* Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)

Дозы для детей младше 12 лет

Беклометазона дипропионат (бекотид) 100–200 > 200–400 > 400

Будесонид 100–200 > 200–400 > 400

Флутиказон 100–200 > 200–500 > 500

Дозы для детей старше 12 лет

Беклометазона дипропионат 200–500 > 500–1000 > 1000–2000

Будесонид 200–400 > 400–800 > 800–1600

Флутиказон 100–250 > 250–500 > 500–1000

У детей раннего возраста доза беклометазона составляет 200-300 мкг/сут., флутиказона - 100-200 мкг/сут.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения БА. Такими препаратами являются Серетид (сальметерол + флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В том случае, если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на терапию комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС.

Кромоны. Недокромил (Тайлед), Кромогликат натрия (Интал)и кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контролем симптомов БА. Кромоны не следует сочетать с β2-агонистами длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст). Антилейкотриеновые препараты можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС.

Анти-IgE-препараты. Это принципиально новый класс ЛС, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб – наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению у детей старше 12 лет препарат. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданны у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС.

2. Лекарственные средства поддерживающей терапии: Ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия: сальметерол 100 мкг раз в сутки, формотерол 24 мкг раз в сутки, обеспечивают бронхорасширяющий эффект на протяжении 12 часов. Пероральные формы бета-2- агонистов длительного действия ( например- вольмакс, спиропент) в основном используются при нетяжелом течении БА.

III. Ремиссия БА:

Иммуностимуляторы бактериального происхождения (бронхомунал, бронховакс, рибомунил и др.). Применение иммуностимулирующих бактериальных препаратов снижает частоту интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции и тем самым способствует урежению обострений БА. Эта терапия не входит в число стандартных методов базисной терапии.

Специфическая аллерговакцинация. Этот патогенетически обоснованный метод лечения атопической БА, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюнктивита заключается во введении больному нарастающих доз одного или нескольких причинно значимых аллергенов. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической БА легкого и среднетяжелого течения, при четкой доказанностипричинной значимости аллергенов

Немедикаментозная терапия:

Респираторная терапия - т.е. лечение дыхания через дыхание. Цель ее - повышение устойчивости организма к гипоксии и гиперкапнии. Основой этой терапии является сознательный контроль дыхания - гиповентиляционные упражнения. Эти методики в своей основе имеют приемы древневосточной медицины - упражнения йогов, варианты дыхания по Бутейко. В современной педиатрии широко стали использовать метод интервальной ( прерывистой) гипоксической тренировки с применением отечественных гипоксикаторов (аппарат «горный воздух»), который позволяет создавать пониженную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе при нормальном его барометрическом давлении. При этом мобилизуется специфическая функциональная система ответственная за транспорт и утилизацию кислорода.

Массаж и вибромассаж, классический массаж.

ЛФК, дыхательная гимнастика с форсированным выдохом ( по методике Стрельниковой). ЛФК и ДГ направлены на формирование достаточной силы и выносливости дыхательной мускулатуры.

Спелеотерапия, горноклиматическое лечение - стимулируются универсальные адаптационные реакции на разреженную атмосферу - активация дыхания, кровообращения, эритропоэза, ВНС, наблюдается повышенное выделение гидрокортизона, увеличение чувствительности ребенка к эндогенному адреналину и гидрокортизону.

Физиотерапия- магнитотерапия, СВЧ- терапия, лазеротерапия (иммунокоррегирующий, десенсибилизирующий эффект).

Иглорефлексотерапия- особенно при неатопической БА.

Фитотерапия- применяют растения обладающие противоспалительным действием - алтей, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная и др., солодка голая. Действие лекарственных растений заключается в своеобразном купировании воспаления, вызванном гистамином, серотонином.

Психотерапия- коррекция нервно-психического статуса больных, релаксационная терапия, индивидуальная, групповая, семейная.

Возможности немедикаментозной терапии велики и используются недостаточно. Однако следует внимательно отнестись к эффекту такой терапии, используя не «субъективные» ощущения больного, а объективные критерии ( пикфлуомерию). Потенциально опасным является отказ от стандартной терапии в пользу немедикаментозного, нетрадиционного лечения, с чем часто приходится сталкиваться на практике.

Неотложная помощь при бронхиальной астме, тяжелом обструктивном синдроме

Действия Мотивация

1 .Вызвать врача; Для оказания квалифицированной медицинской помощи

2.Создать спокойную обстановку; Для успокоения ребенка

3.Обеспечить приток свежего воздуха; Для уменьшения гипоксии

4.Положение пациента полусидя с фиксацией плечевого пояса или лежа с приподнятым головным концом; Улучшает работу вспомогательной дыхательной мускулатуры

5.Провести ингаляцию бронхолитиками с использованием: - ДАИ (дозирующий аэрозольный ингалятор) со спейсером 1-2 вдоха: ü Сальбутамол (Вентолин) с 18 месяцев, 1 доза=100мкг, ü Фенотерол (Беротек – 100), 1 доза= 100 мкг; ü Ипратропия бромид (Атровент), 1 доза=20 мкг - Небулайзера (преимущественно у детей раннего возраста): ü Сальбутамол сульфат с 18 месяцев раствор назначается по 2,5 мл (1 небула - 2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Детям раннего возраста - в дозе 0,1 - 0,15 мг/ кг. ü Беротек раствор для ингаляций (1 мл=1,0 мг фенотерола гидробромида, 1 капля=50 мкг). Детям до 6 лет (вес 22 кг) – 50 мкг/кг веса на ингаляцию (5-20 капель – 0,25-1,0 мг) до 3 раз в день, от 6 до 12 лет 0,25 – 0,5 мл (5-10 капель= 0,25 – 0,5 мг), ü подросткам старше 12 лет - 0,5 мл (10 капель=0,5 мг), в тяжелых случаях от 1 до 1,25 мл (по 20-25 капель=1-1,25 мг). ü Ипратропия бромид (атровент) 1 капля=0,0125мг до 6 лет по 0,4-1 мл (8-20 капель=0,1-0,25 мг) 3-4 раза в день, от 6 до 12 лет по 1,0 мл (20 капель=0,25 мг) 3 - 4 раза в день, старше 12 лет по 2,0 мл (40 капель=0,5мг) 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза – 8 мл (2 мг). ü Беродуал, 1 доза=50 мкг фенотерола + 20 мкг ипратропиума раствор для ингаляций (1 мл = 20 капель) – детям до года 1 капля на кг массы тела, до 6 лет 0,5 мл (10 капель) на ингаляцию (с массой менее 22 кг 2 капли на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) на одну дозу) до 3 раз в сутки детям от 6 до 14 лет– 0,5-1 мл (10-20 капель), Максимальная суточная доза до 12 лет – 1,5мл, детям старше 12 лет 1-2 мл (20-40 капель) до 4 раз в сутки Для снятия спазмов бронхов и облегчения дыхания.

6.Если улучшение не наступило ввести: - п/к 0,1% раствор адреналина, из расчета 0,01 мл/кг, - в/в или в/м 2% раствор супрастина 0,2 мл/год (при наличии сопутствующей аллергии); - 2,4% раствор эуфиллина 1 мл/год - Преднизолон 3-5 мг/кг (1 мл-30мг) или Пульмикорт суспензия, ингаляционно - начальная доза суспензии для детей от 3 месяцев до 12 лет составляет 0,5–1 мг 2 раза в день, старше 12 лет 1–2 мг 2 раза в сутки Для снятия спазмов бронхов и облегчения дыхания.

7. Провести кислородотерапию Ликвидация кислородной недостаточности

ПРОГНОЗ БА

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне ОРВИ, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы БА обычно исчезают в дошкольном возрасте и в дальнейшем не развиваются, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) в отсутствие других проявлений семейной атопии вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии, риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что по достижению взрослого возраста заболевание исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

Диспансерное наблюдение:

Длительность: До перевода во взрослую поликлинику

Осмотр специалистов в определенные сроки: 1. Педиатра: при тяжелом течении 1 раз в месяц, при легком 1 раз в 3 месяца, при длительном межприступном периоде 2 раза в год. При поллинозе до 1 года 1 раз в месяц, на 2-4 году 1 раз в 3 месяца, далее 2 раза в год детей с установленным спектром сенсибилизации, 1 раз в 3 месяца - с неустановленным

2. ЛОР и стоматолог 2 раза в год,

3. Пульмонолог, иммунолог 1-2 в год

4. Аллерголог – 2 раза в год

5. При поллинозе по показаниям окулист, дерматолог, гастроэнтеролог

Обследование: 1. Анализы крови, мочи: перед каждым диспансерным осмотром; при поллинозе 2 раза в год и при интеркурентных заболеваниях

2. Рентгенологическое исследование: по показаниям

3. Спирография 2 раза в год

4. Кал на яйца глистов и лямблии 2 раза в год

Лечебно-оздоровительные мероприятия включают:

1. Щадящий режим, закаливание, санацию хронической инфекции, ЛФК, индивидуальный подход к профпрививкам, ограничение физических и эмоциональных нагрузок (освобождение от физ-ры, экзаменов и т.д.), оберегать от вирусно-бактериальных инфекций

Гипоаллергенная диета

Обучение на дому при тяжелом течении

Освобождение от переводных экзаменов постоянное при частых приступах.

Освобождение от занятий физкультурой для школьников на 1 мес. после приступа, далее - постоянно в спецгруппе, при тяжелой форме занятия в группе ЛФК.

Инвалидность при тяжелой форме БА сроком на 2 года

2. Противорецидивное лечение: физиотерапию, фитотерапию, ЛФК, витамины, стимулирующие препараты (иммунал, бронхомунал и др.)

Базисный уход при пневмонии, бронхиальной астме:

План ухода	Обоснование	Мероприятия ухода
1.Информировать пациента и его родственников о заболевании	Обеспечивается право пациента и родственников на информацию Ребенок и его родственники понимают целее сообразность выполнения всех мероприятий ухода	Рассказать пациенту и его родственникам о причинах, клинике, возможном прогнозе данного заболевания
2.Нормализовать t ребенка	Для снижения интоксикации, улучшения состояния	Обильно поить ребенка Добавить проведение физического охлаждения Добавить энтеральное введение жаропонижающих средств (указать препарат, дозу)Ввести литическую смесь (анальгин, димедрол, папаверин указать дозу) при неэффективности предыдущих мероприятий
3. Уменьшить или предотвратить явления дыхательной недостаточности	Восполняется недостаток кислорода, облегчается дыхание	Обеспечить ребенку доступ свежего воздуха: - проводить проветривание комнаты 3-4 раза в день, влажную уборку 2 раза в день - по возможности организовать сон на свежем воздухе - организовать оксигенотерапию по назначению врача
Уменьшается приток крови к легким, опускается диафрагма, облегчается дыхание	Придать ребенку возвышенное положение в постели (под матрац положить подушку в области головной части)
Санируются дыхательные пути, облегчается дыхание	Обеспечить мероприятия направленные на разжижение и отхождение мокроты: - организовать ребенку щелочное питьё (1/2 ч.л. соды на стакан теплой, кипяченой воды или питье щелочной минеральной воды без газа) и ингаляции - организовать введение бронхолитиков (бронхолитин, эуфиллин, эфедрин, салбутамол) по назначению врача (при обструктивном бронхите, ларингите стенозирующем) - при бронхиальной астме научить ребенка и родственников пользоваться карманным ингалятором - утром и вечером перед сном проводить постуральный дренаж (при бронхитах с опущенным головным концом, при воспалении средней доли уложить на спину, под бок пораженной стороны подложить валик, при правостороннем поражении – на левый бок, при левостороннем – на правый, при поражении нижних сегментов, доли – опустить вниз голову и верхнюю часть туловища) - 3-4 раза в день и в сочетании с дренажом проводить ребенку перкуторный массаж кончиками пальцев по межреберьям (или обучить мать методике его проведения) - следить за температурой воздуха в палате (в комнате) (18-20 градусов)
4. Контролировать двигательную активность ребенка	Предупреждается развитие осложнений	Организовать в острый период постельный режим, затем щадящий с удлиненным сном
Профилактика застойных явлений в легких	Детей грудного возраста и в тяжелом состоянии чаще брать на руки, переворачивать с одного бока на другой
5. Организовать питание ребенка с учетом заболевания	Дробное кормление не вызывает нарушения экскурсии легких	Кормить дробно (малыми порциями, часто)
В связи с угнетением иммунитета и ферментативной функции ЖКТ	Вводить в рацион витаминизированную, щадящую пищу
Обильное питье оказывает дезинтоксикационное действие	Обильно поить ребенка
6. Следить за гигиеной кожи и слизистой носоглотки	Обеспечивается выполнение кожей дыхательной функции	Проводить ежедневные гигиенические ванны
Обеспечиваются дополнительные гигиенические мероприятия при катаральных явлениях, коньюнктивите	Проводить полоскание зева и орошение глотки антисептическими растворами Проводить промывание носовых ходов физ.раствором Смазывать детским кремом в области преддверия нос
7. Организовать ограничение физической и эмоциональной нагрузки при организации труда и отдыха	В результате дополнительных затрат кислорода при нагрузках развиваются симптомы дыхательной недостаточности	Следить за соблюдением режима дня ребенка Организовать полноценный дневной отдых Организовать спокойную обстановку в палате ( в комнате) и следить за эмоциональным состоянием ребенка

Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 91011 12 13 Следующая

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: