Лекция №13 ТЕМА 2.2. Лечение заболеваний сердца у детей.

Ревматизм. Неревматические кардиты.

РЕВМАТИЗМ (ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА)

Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся у предрасположенных к нему лиц молодого возраста (7—15 лет) после инфекции, вызванной (бета-гемолитическим стрептококком группы А. В англоязычной литературе ревматизм часто называют острой ревматической лихорадкой.

Этиология

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2—4 нед после перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Подтверждением воздействия стрептококка на организм больного ревматизмом служит обнаружение у большинства больных противострептококковых AT, способных повреждать различные ткани и клетки организма.

В возникновении ревматизма важную роль играет наследственная предрасположенность больного. Ревматизмом заболевают только 0,3—1% детей, перенёсших стрептококковую инфекцию. На «семейный» характер ревматизма в начале XX столетия указал известный российский педиатр А.А. Кисель.

Течение: острое (до 2-х мес.),подострое (до 3-4-х мес.), затяжное (до 5-ти мес.),непрерывно-рецидивирующее (1 год и более), латентное (бессимптомное).

Патогенез

Развитие ревматической лихорадки определяют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами (бета-гемолитического стрептококка группы А). Однако ведущее значение придают особенностям клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка, приводящим к синтезу противострептококковых AT.

Клиническая картина

Ревматизм чаще всего возникает у детей школьного возраста и значительно реже у дошкольников. Заболевание характеризуется полиморфизмом симптомов, главными из которых являются полиартрит, кардит и поражение подкорковых ядер головного мозга. Поражения внутренних органов в виде ревматической пневмонии, нефрита, абдоминального синдрома (ревматического перитонита) в настоящее время практически не наблюдают.

Ревматический кардит. Поражение сердца (ревмокардит) является ведущим в клинической картине болезни и определяет её течение и прогноз. В 70—85% случаев болезни возникает первичный ревмокардит. При ревмокардите могут поражаться все оболочки сердца — миокард, эндокард и перикард. Наиболее распространённым принято считать поражение миокарда — диффузный миокардит. Однако на ранних этапах болезни разграничить миокардит и эндокардит клинически часто бывает очень затруднительно, для этого необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование.

Обычно больные ревмокардитом не предъявляют жалоб. Родители отмечают, что через 2—3 нед после перенесённой ангины у ребёнка продолжают сохраняться вялость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. В этот период появляются клинические симптомы ревмокардита в виде тахикардии, реже брадикардии, расширения границ сердца, приглушённости тонов сердца. При аускультации выслушивают систолический шум. При ФКГ обнаруживают снижение амплитуды, деформацию, уширение и обеднение высокочастотными осцилляциями преимущественно I тона. На ЭКГ возможно выявление различных аритмий, миграции водителя ритма, замедления атриовентрикулярной проводимости (иногда вплоть до атриовентрикулярной диссоциации).

Значительные трудности представляет клиническая диагностика поражения клапанов сердца на ранних этапах заболевания, имеющая большое прогностическое значение. Большую роль в диагностике играет ЭхоКГ. Наиболее часто поражается митральный клапан. При рентгенографии у детей с поражением митрального клапана обнаруживают «митральную» конфигурацию сердца, увеличение размеров левых камер.

Исход ревмокардита при длительности острого периода от 1,5 до 2 мес зависит от формирования порока сердца (в 20—25%). Чаще всего формируется недостаточность митрального клапана, реже — недостаточность аортального клапана, митрально-аортальный порок, митральный стеноз.

Характеристика фаз ревматизма:

В неактивную фазу имеются остаточные явления ревматизма (порок сердца), лабораторно-инструментальные изменения отсутствуют.

В активную фазу: клинические и лабораторно-инструментальные изменения выражены при I степени незначительно, при II степени умеренно, при III степени резко.

Ревматический полиартрит. Ревматический полиартрит возникает, по данным разных авторов, в 40—60% случаев заболевания. Для него характерны острое начало на фоне невысокого подъёма температуры тела, боли и припухлость преимущественно крупных, иногда средних суставов, летучесть и быстрое обратное развитие процесса. Ревматический артрит может быть отнесён в группу реактивных артритов, возникших вследствие перенесённой инфекции.

Малая хорея. Эта форма ревматизма возникает в 7—10% случаев, преимущественно у девочек школьного возраста. Основные симптомы заболевания обусловлены поражением подкорковых ядер головного мозга. Характерны эмоциональные расстройства (плаксивость, раздражительность, неустойчивость настроения), к которым присоединяются двигательные нарушения на фоне снижения мышечного тонуса. Гиперкинезы (беспорядочные, некоординируемые, насильственные движения отдельных групп мышц) приводят к невнятности речи, изменению почерка, неопрятности при еде, а иногда и к невозможности самообслуживания. Гиперкинезы усиливаются при волнении, чаще бывают двусторонними. Гипотония мышц затрудняет обычный образ жизни. У таких больных бывает положительным симптом «дряблых плеч»: при поднятии стоящего больного за подмышечные впадины со стороны спины голова глубоко погружается в плечи. Возможна полная обездвиженность больного («мягкая» хорея). Течение хореи часто имеет затяжной и рецидивирующий характер. Обычно активная фаза длится до 2 мес.

Анулярная эритема— сыпь в виде бледно-розовых колец на коже груди и живота. Сыпь не сопровождается зудом, не возвышается над поверхностью кожи, быстро исчезает без пигментации и шелушения.

Ревматические узелки. Ревматические узелки — округлые плотные образования размером до 0,5—1 см, определяемые в местах прикрепления сухожилий, в затылочной области. В настоящее время у детей появляются чрезвычайно редко.

Диагностика:

1. АК: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, фибриногена, титра а/т, С реактивный белок.

2. Инструментальные методы обследования: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях.

Лечение - комплексное, длительное, этапное.

I этап

1. Место проведения лечения и наблюдения, длительность. Лечение в стационаре до улучшения клинико-лабораторных показателей.

2. Режим. Строгий постельный 1-2 недели. Постельный 2-3 недели (возможны дыхательная гимнастика, пассивные движения). Щадящий (можно ходить в туалет, столовую, ЛФК).

3. Диета. № 10, богатая белками, витаминами, калием, с ограничением соли, жидкости, копченых, консервированных продуктов.

4. Медикаментозное лечение:

а)Базисная терапия:

Антибактериальная 10-15 дней:

ü препараты пенициллина: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат;

ü случаях непереносимости: эритромицин, азитромици, спирамицин, рокситромицин, кларитромици, цефазолин, цефалексин; цефуроксим; цефтриаксон.

Противовоспалительная: аспирин, анальгин, нестероидные противовоспалительные (индометацин, вольтарен)

Десенсибилизирующая: супрастин, тавегил и др.

б)Симптоматическая терапия:

кардиотрофики, гликозиды (при СН), витамины (А, Е, Виторон), общеукрепляющие (пентоксил, дибазол), седативные

при частых рецедивах, тяжелом течении глюкокортикоиды (преднизолон), иммуномодуляторы (хингамин, гидроксихлорохин (плаквенил))

При наличии хореи после консультации невролога: фенобарбитал, диазепам, препараты брома (фенибут, бромид натрия, бромкамфора), комплекс витаминов гр. В (Мульти-табс В), физиолечение (электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону)

II этап

1. Место проведения лечения и наблюдения, длительность. Лечение в санатории специализированном, местном 2-3 мес.

2. Режим. Тренирующий (расширенный щадящий без активной физической и эмоциональной нагрузки).

3. Диета. № 10, богатая белками, витаминами, калием, с ограничением соли, жидкости, копченых, консервированных продуктов.

4. Медикаментозное лечение:

Продолжение терапии, начатой на I этапе лекарственными препаратами в половинной дозе.

III этап

1. Место проведения лечения и наблюдения, длительность. Диспансерное наблюдение в поликлинике 5 лет.

2. Режим. Тренирующий (расширенный щадящий без активной физической и эмоциональной нагрузки).

3. Диета. № 10, богатая белками, витаминами, калием, с ограничением соли, жидкости, копченых, консервированных продуктов.

4. Медикаментозное лечение:

Противорецидивное лечение (бициллинопрофилактика) проводится на фоне противовоспалительной терапии бициллином-5 в дозе: -дошкольники 750000 ЕД, -школьники 1500000 ЕД

Длительность: -круглогодично не менее 3-х лет, -сезонно - в осеннее-весенний период не менее 2-х лет.

5. Осмотры: педиатра, кардиоревматолога, ЛОР, стоматолога и обследование: АК, ЭКГ

Реабилитация: полноценное питание, ЛФК, общеукрепляющие мероприятия, аэрация

НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ –воспалительные заболевания миокарда, не связанные с бетта-гемолитическим стрептококком А и диффузными болезнями соединительной ткани.

Этиология: вирусная, бактериальная, токсико-аллергическая.

Клиника: а) симптомы интоксикации: субфебрильная температура, бледность, потливость, тошнота, рвота; б) сердечная недостаточность: одышка, кашель, отеки, увеличение печени, селезенки; расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум.

Диагностика: анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, инструментальное как при ВПС.

Лечение.

Режим постельный 2-4 недели. Диета: ограничение соли, жидкости, увеличение продуктов, богатых калием. Препараты: противовоспалительные, антибиотики, гликозиды, кардиотрофики, гормоны.

Диспансерное наблюдение.

Уход см. лекция №12

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: