Пневмония. Бронхиальная астма.

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов, преимущественно респираторных отделов лёгких.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация пневмоний основана на тяжести и длительности заболевания, а также рентгено-морфологических признаках различных его форм. В классификации учитывают этиологию пневмонии, условия инфицирования ребёнка.

■ Условия инфицирования ребёнка.

• Внебольничные пневмонии развиваются в домашних условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ.

• Госпитальными (нозокомиальными) считают пневмонии, развивающиеся не ранее 72 ч с момента гос­питализации ребёнка и в течение 72 ч после его выписки.

• Внутриутробными, или врождёнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рожде­ния ребёнка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретёнными или постнатальными.

■ По рентгеноморфологическим признакам выделяют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии.

• По клиническим проявлениям выделяют нетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии. Тяжесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отёком лёгких, деструкци­й лёгочной ткани, возникновением плеврита или экстрапульмональных септических очагов и т.д.

• Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение.

■ При остром течении клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступает через 4—6 нед от начала заболевания.

Средняя продолжительность затяжной пневмонии — 2—4 мес и более (до 6 мес), после чего, при адекватном лечении, наступает выздоровление.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные гри­бы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.

Вирусная инфекция чаще всего играет роль фактора, способствующего воз­никновению пневмонии. Однако у детей раннего возраста, особенно у ново­рождённых и недоношенных, самостоятельное этиологическое значение в развитии пневмонии в периоды сезонных эпидемий могут иметь вирусы грип­па, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). При врождённых пневмониях нередко диагностируют цитомегаловирусные интерстициальные процессы. Зарегистрированы и ранние коревые пневмонии.

Этиология пневмонии в существенной степени зависит от условий её воз­никновения (домашняя, госпитальная и т.д.), а также от возраста ребёнка, поэтому эти факторы надо обязательно учитывать при назначении антибак­териальной терапии.

■ Пневмонии у новорождённых обычно развиваются в результате внутриут­робного и внутрибольничного инфицирования стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком.

■ У детей старше 6 мес преобладающий возбудитель внебольничных пнев­моний — пневмококк (35—50%).

ПАТОГЕНЕЗ

■ Основной путь проникновения инфекции в лёгкие — аэрогенный. Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию. Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегаю­щих участков паренхимы лёгкого. Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Наиболее частые общие симптомы пневмонии — повышение температуры тела до фебрильных значений (выше 38 °С), сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота.

■ Респираторная (лёгочная) симптоматика может быть представлена одышкой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания. Однако все эти признаки непостоянны.

■ Укорочение перкуторного звука над отдельным участком лёгкого, усиление бронхофонии, изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локаль­ные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте позволяют по­ставить диагноз пневмонии по клиническим данным. Однако обнаружить эти локальные признаки удаётся далеко не всегда (только у 60—80% больных). Отсутствие симптомов локального поражения лёгких при наличии общеток­сических, воспалительных и «респираторных» проявлений не позволяет ис­ключить диагноз острой пневмонии!

Дополнительные методы исследования выявляют типичные для пневмо­нии изменения в анализах крови воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ). На рентгенограммах в зависимости от характера поражения лёгких обнару­живают инфильтративные или интерстициальные изменения.

Клиническая картина во многом зависит от формы пневмонии, тяжести течения и особенностей возбудителя, вызвавшего заболевание. Однако определить этиологию пневмонии исключительно по клиническим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно.

Патологические синдромы, осложняющие течение пневмонии

Тяжесть пневмонии чаще всего зависит от наличия и степени выраженно­сти синдромов, осложняющих течение пневмонии (дыхательная недостаточ­ность, токсический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, наруше­ние КЩС).

Дыхательная недостаточность. Выделяют три степени дыхательной недоста­точности.

■ Дыхательная недостаточность I степени: одышка и периоральный цианоз непостоянны, усиливаются при физической нагрузке, исчезают при инга­ляции 40—50% кислорода.

■ Дыхательная недостаточность II степени: постоянная одышка, периораль­ный цианоз и акроцианоз, бледность, тахикардия, не исчезающие при ды­хании 40—50% кислородом. Вялость, периодическое возбуждение.

■ Дыхательная недостаточность III степени — резкая одышка (тахипноэ бо­лее 150% от нормы), возможно появление парадоксального дыхания. Генерализованный цианоз не исчезает при вдыхании даже 100% кислорода. Бледность и мраморность кожи, липкий пот. Вялость, сонливость, могут быть судороги.

■ Сердечно-сосудистая недостаточность возникает в связи с централизацией

кровообращения, а также токсическим поражением миокарда. Клинически сердечно-сосудистая недостаточность проявляется бледностью, акроцианозом, холодным потом, тахикардией, снижением АД.

Токсический синдром развивается в результате накопления в организме бак­териальных токсинов, продуктов нарушения обмена веществ, распада клеток, выделения медиаторов воспаления, клеточных ферментов, биологически ак­тивных веществ и др. Он сопровождается гемодинамическими микроциркуляторными нарушениями, полиорганной недостаточностью и поражением ЦНС. Сочетание токсикоза и гипоксии при свойственной ребёнку высокой гидрофильности ткани головного мозга приводит к его отёку, проявляюще­муся менингеальными симптомами, судорогами и нарушением сознания.

Нарушение КЩС — наиболее частый синдром тяжёлой пневмонии. Гипок­сия тканей приводит к смене дыхательного ацидоза на преимущественно ме­таболический: возникают гипертермия, бледность и цианоз кожи с мрамор­ным рисунком, появляются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия, гиповолемия, экстрасистолия, олигурия.

Тяжесть пневмонии

По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.

■ Лёгкие формы пневмонии характеризуются умеренной фебрильной лихо­радкой (температура тела до 39 °С), незначительным нарушением само­чувствия. Непостоянный периоральный цианоз, тахипноэ возникают толь­ко при физической нагрузке. В покое газовый состав крови не изменён.

■ При среднетяжёлой форме заболевания появляются симптомы интокси­кации (ухудшение самочувствия, беспокойство или вялость, снижение ап­петита, нередко тошнота, рвота). Характерны фебрильная лихорадка (температура тела 39 "С и выше), периоральный цианоз, усиливающийся при крике, тахикардия, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением межрёберных промежутков. В крови выявляют компенсиро­ванный дыхательный ацидоз, нередко со снижением содержания кислоро­да до 80% при физической нагрузке.

■ Для тяжёлой (осложнённой) формы пневмонии характерны выраженные ды­хательная и сердечно-сосудистая недостаточности, токсический синдром и признаки нарушения КЩС. Нередко развивается инфекционно-токсический шок. Общее состояние ребёнка тяжёлое, иногда угрожающее. Характерны ги­пертермия (температура тела до 40 °С и выше), цианоз и мраморность кож­ных покровов, акроцианоз, интенсивная одышка смешанного характера, воз­буждение, возможны судороги. Серьёзное осложнение тяжёлой пневмонии — деструкция лёгочной ткани в области воспалительного инфильтрата.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз пневмонии ставят на основании следующих данных.

■ Оценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию.

• Фебрильная лихорадка более 3 сут.

• Тахипноэ с втяжением межрёберных промежутков без признаков обструкции.

• Признаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, вялость, бледность).

• Выявление локальной симптоматики в лёгких.

• Укорочение перкуторного звука над определённым участком лёгкого.

• Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области.

• Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации.

• Асимметрия физикальных изменений в лёгких.

Самым убедительным способом диагностики пнев­монии в сомнительных случаях остаётся рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее выявлять инфильтративные воспали­тельные изменения в лёгких, их характер и локализацию. Инфильтративные изменения на рентгенограммах ВОЗ определяет как «золотой стандарт» диаг­ностики пневмонии. ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Бактериологическое исследование мокроты.

Пример диагноза: Пневмония: первичная, внебольничная, очаговая, правосторонняя, неосложненная, острое течение

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: