Сделай Сам Свою Работу на 5

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Показание к началу диализного лечения — снижение СКФ до 10-15 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 7-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентра­ции креатинина и более высоком уровне СКФ при развитии:

  • стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л);
  • злокачественной АГ с признаками ХСН;
  • тяжёлой гипергидратации с риском отёка легких, головного мозга;
  • уремической периферической полиневропатии;
  • декомпенсированного метаболического ацидоза.

Переход к диализным методам лечения ХПН осуществляют в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (креатинина 6-8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фисту­лы (если больной будет лечиться регулярным гемодиализом) или начинать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению постоянного амбулаторного перитонеального диализа.

Стационарный диализ - обязательный этап, который проходят все больные ХПН в первые месяцы активного лечения уремии. В этот пери­од подбирают индивидуальный режим диализной терапии, водно-солевой режим и диету, добиваются исчезновения уремической интоксикации, гипергидратации, купируют АГ, анемию, нарушения фосфорно-кальци­евого обмена. Затем, после улучшения состояния, больного переводят на амбулаторный режим гемодиализа: 3 раза в неделю по 4 ч. Постоянная госпитализация показана при возникновении осложнений, для коррекции диализного режима, обучения домашнему диализу.

Пересадка почки

Пересадка почек показана в терминальной стадии ХПН. Почку пересаживают от совместимого донора или трупа. При пересад­ке почки, помимо Аг системы АВ0, учитывают Аг гистосовместимости (НLА-А, НLА-В, НLА-С, НLА-DR) и эндотелиально-моноцитарную ан­тигенную систему.

После выполнения пересалки проводят активную иммуносупрессивную терапию.

Прогноз

Прогноз зависит от характера основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечебных мероприятий. Применение диализных методов и трансплантации почек значительно увеличило выживаемость больных ХПН. Конкретные показатели выживаемости зависят от возраста и но­зологической формы. Среди факторов, ускоряющих прогрессирование ХПН, важное значение имеют системная АГ, атеросклероз, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз. Резкое ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием. Течение ХПН может осложняться развитием ОПН в результате гиповолемического шока, при­менения ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию; прогрессированием атеросклероза.



Профилактика

Этиологическая и патогенетическая терапия может предотвратить раз­витие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить те­чение заболевания. Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН (окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий). Следует максимально воздер­живаться от применения нефротоксичных ЛС. С целью профилактики вирусного гепатита. Пациентам, находящимся на гемодиализе, следует проводить вакцинацию.

 

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Дать определение острого и хронического гломерулонефрита (ГН)

2.Классификация ГН (морфологическая, клиническая)

3.Этиология ОГН.

4.Этиологические механизмы ХГН

5.Основные патогенетические механизмы ОГН и ХГН

6.Клиника ОГН (клинические варианты ОГН и ХГН)

7.Нефротический синдром, дифференциальная диагностика

8.Диагностика ОГН и ХГН, дифференциальная диагностика

9.Принципы лечения ОГН и ХГН, прогноз заболевания

10.Иммунодепрессанты в лечении ГН

11.Меры профилактики ГН у детей и подростков

12.Диспансеризация больных с ОГН и ХГН

13.Перечислите основные жалобы характерные для больных с ХПН.

14.Патогенез отечного синдрома при заболевании почек

15.Патогенез гипертонического синдрома при заболеваниях почек

16.Перечислите основные этиологические факторы в развитии ХПН.

17.Перечислите основные клинические симптомы у больных с ХПН.

18.Перечислите основные клинические симптомы у больных с нефротическим синдромом

 

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мл.рт.ст, изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.

1) Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту?

2)Какие изменения в моче могут ожидаться?

3)Какое лечение Вы назначите?

4)Диета

5)Варианты гломеролонефрита по классификации Е.М. Тареева

 

Задача №2

У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в пояснице, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты. При поступлении больная заторможена, отечная, пульс – 54 в минуту, АД 190/120 мм.рт.ст. Офтальмоскопически – застойный сосок зрительного нерва.

1)Поставте диагноз?

2)Чем вызван красный цвет мочи?

3)Какие срочные мероприятия показаны?

4)Диета

5)Варианты гломеролонефрита по классификации Е.М. Тареева

 

Задача №3

Больной 25 лет, заболел 1,5 месяца назад, вначале перенес острое респираторное заболевание (боли в горле, насморк, субфебрилитет). Через неделю после этого заметил отеки на лице. При обращении к врачу выявлена умеренная артериальная гипертензия (АД – 160/100 мм.рт.ст).При осмотре: пастозность лица, передней брюшной стенки, ног. В легких без изменений. Сердце: слабый систолический шум на верхушке. Пульс ритмичный, 92 в мин. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.АД 160/100 мм.рт.ст.

Анализ крови: Нв –100 г/л, эр. – 3,2 х 10 12/л, лейк. – 9,8 х 109/л, СОЭ – 42 мм/час.

Анализ мочи: отн.плотность: 1013. Белок – 3,3%, в осадке эритроциты – 20-30 в поле зрения, лейкоцитов – 10-12 в поле зрения. Цилиндры гиалиновые – 2-4 в поле зрения.

1) Сформулируйте диагноз?

2)Как определить выделительную функцию почек?

3)Тактика лечения?

4)Диета

5)Варианты гломеролонефрита по классификации Е.М. Тареева

 

Задача №4

Женщина 26 лет страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при диспансеризации обнаружена пртеинурия (1 – 1,5 г/сут), в дальнейшем периодически исчезающая или достигающая 3 – 3,5 г/сут. При простудных заболеваниях. ; года назад в период увеличения протеинурии появились отеки лица, ног, прошедшие после диуретической и глюкокортикостероидной терапии. Месяц назад снова появились отеки. Настоящее состояние: кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной стенки. Поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5 – 6 ребра.Ан. мочи: удельный вес – 1028, белок – 10,6 г/л. Лейкоциты – 6 –8 в поле зрения, эритроциты- 2-3 в п/зрения, гиалиновые цилиндры –3-5 в п/зрения.

Белок крови – 46 г/л, альбумины – 22 г/л, холестерин – 10.9 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л

1)Какое заболевание имеется у больной ?

2)Клинический вариант заболевания?

3)Какой основной механизм развития отеков?

4)Диета

5)Варианты гломеролонефрита по классификации Е.М. Тареева

 

Задача №5

Больная 31 года, поступила с жалобами на отеки, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после переохлаждения появились отеки на лице и ногах, пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/суки.Объективно: рост – 162 см, масса тела – 88 кг. «Лунообоазное» лицо, выраженные отеки ног. Стрии на животе. Бледность кожи лица и слизистых. Пульс – 80 уд/мин., АД – 120/70 мм.рт.с.

Ан.крови: Нв – 102 г/л, лейкоциты – 5,6 х 109/л, СОЭ – 58 мм.рт.ст.

Ан.мочи: белок – 6,6 г/л, эритроциы – 10-15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 5 6 в п/зрения.Глюкоза крови: 8,9 ммоль/л

1)Вероятный диагноз заболевания почек?

2)Какие осложнения возникли в результате лечения?

3)Какая диета должна быть рекомендована?

4)Медикаментозное лечение?

5)Варианты гломеролонефрита по классификации Е.М. Тареева

 

Задача №6

Больной 20 лет поступил в тяжелом состоянии. Сонлив, отеки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. В легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс – 84 в мин. АД – 170/130 мм.рт.ст. Печень у реберной дуги. Суточный диурез – 50 мл.

Ан.мочи: относит. плотность 1030. Белок – 3,3 г/л, эритроциты – 100-15- в п/зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры в большом количестве.

Ан. крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,0 х 1012/л, лейкоциты – 9,5 х 109/л, СОЭ – 34 мм/час. Мочевина крови – 24.4 ммоль/л, креатинин – 520 мкмоль/л, калий сыворотки – 7,0 ммоль/л, натрий – 126/л, хлор – 88ммоль/л, КЩС рН – 7,34.

ЭКГ: ритм – синусовый, РQ -0,26 с, снарушением проводимости по правой ножке пучка Гиса. Зубцы Т – высокие остроконечные, с узким основанием.

1)Какое заболевание и его форма?

2)Какая форма почечной недостаточности?

3)Как обяснить изменения на ЭКГ?

4)Неотложная помощь?

5)Диета

Задача№7

Больная 25 лет 4 года назад после ангины перенесла острый гломерулонефрит. В последующем сохранялся стойкий мочевой синдром с протеинурией до 100-200 мг/л, микрогематурией, умеренной цилиндрурией, регистрируется стойкая умеренная гипертония 130-150/90-100 мм рт. ст. На протяжении последних 1,5-2 лет отмечает учащенные (до 2-4 раз) обильные ночные мочеиспускания, жажду. Самочувствие удовлетворительное, работоспособность сохранена (работает медицинской сестрой в больнице), но периодически в последнее время отмечает повышенную утомляемость, слабость, временами снижается аппетит.

При обследовании больная активна, удовлетворительного питания, некоторая бледность и сухость кожных покровов. Сон хороший, аппетит удовлетворительный. Легкие без физикальных изменений. Несколько усилен верхушечный толчок. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая - в V межреберье на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Легкий акцент II тона над аортой, в остальном мелодия сердца без особенностей. Ритм сердечной деятельности правильный - 82 в минуту, АД 150/100 мм рт. ст., в последующем 130/140 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей.

Лейкоцитов 5,9´109, лейкоцитарная формула нормальна, эритроцитов 3,5´1012, Нb - 126 г/л. Мочевина сыворотки 8,3 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 35 мл/мин. Суточный диурез 2400 мл. Дневной диурез 1300 мл, ночной - 1100. В моче белка 100-200 мг/л, эритроциты свежие и выщелоченные 5-10 в поле зрения, единичные в поле зрения лейкоциты и гиалиновые цилиндры. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и повторной пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1009, колебания объема порций составляют 230-250 мл.

1) Ваш диагноз?

2) Какая стадия хронический почечной недостаточности у больной?

3)Этиологические факторы

4)Диета

5)Изменение диуреза при ХПН

Задача№8

Три года назад больная 32 лет перенесла во второй половине беременности нефропатию, проявившуюся общими отеками, значительной протеинурией (до 3000 мг/л белка в моче), гипертонией. После родов, вплоть до настоящего времени самочувствие хорошее, жалоб нет. АД стойко нормально, но при многократных исследованиях мочи определяется стойкая умеренная протеинурия (от 300 до 500 мг/л).

При стационарном обследовании физикальных изменений со стороны легких, сердца и органов брюшной полости не обнаружено, АД стойко нормально, ЭКГ и глазное дно не представляют отклонений от нормы. Со стороны периферической крови эритроцитов 4,8´1012, Нb 138 г/л, лейкоцитов 5´109, РОЭ - 25 мм/час. Мочевина сыворотки крови 8,6 ммоль/л, креатинин 0,12 ммоль/л, общий белок 70 г/л, холестерин 6,0 ммоль/л. Суточный диурез 1800 мл, дневной диурез 1100, ночной 700 мл. В моче протеинурия (800-2000 мг/л), микрогематурия, незначительная цилиндрурия (1-2 гиалиновых цилиндра в поле зрения), удельный вес мочи при разовых общеклинических исследованиях колеблется в пределах 1006-1017. Повторные исследования по Зимницкому выявили колебания удельного веса мочи в пределах 1004-1018. Суточная потеря белка с мочой 1,5 грамма. Дважды проведенная проба Фольгарда на сухоедение выявила колебания удельного веса мочи от 1012 до 1020. Клубочковая фильтрация по Ребергу, проведенная двукратно, составила 43 и 45 мл в 1 минуту. Нефробиопсия выявила ХГН с пролиферативными фибропластическими изменениями.

1) Какой клинический вариант ХГН имеется у больной?

2) Какая стадия хронической почечной недостаточности у больной?

3)Этиологические факторы

4)Диета

5)Изменение диуреза при ХПН

 

Задача№9

Больной 37 лет, 5 лет назад после перенесения рожистого воспаления голени на протяжении двух месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу острого гломерулонефрита, протекавшего с общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранялись протеинурия (500-2000 мг/л белка в моче), микрогематурия. Последние два года отмечает учащенные (2-3 раза) обильные ночные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической работе. Тем не менее сохранялись удовлетворительное самочувствие и работоспособность.

Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах,возникла макрогематурия, заметно уменьшилось количество выделяемой мочи, возникли головные боли, неприятный вкус во рту, общая слабость, тошнота, периодически рвота, исчез аппетит. При поступлении в стационар 1,5 месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледны, периферические отеки на стопах, голенях, пояснице. Питание удовлетворительное. Легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой. У верхушки мягкий короткий систолический шум, АД 170/100 мм рт.ст. Ритм сердечной деятельности правильный - 96 в минуту. При исследовании брюшной полости - умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.

В крови лейкоцитов Hb 92 г/л, эритроцитов 2,8´1012, СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови 58 г/л, диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-альфа-2 и гаммаглобулинемией, холестерин 9,0 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови -22 ммоль/л, креатинин 0,3 ммоль/л. В моче протеинурия до 5000 мг/л белка, суточная потеря белка с мочой 3,2 г, цилиндрурия с гиалиновыми, жировыми и восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез 1200 мл. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1008. Ночной диурез - 700 мл, дневной - 500 мл. Больному проводилось лечение диетой и симптоматическими средствами. В настоящее время, спустя 1,5 месяца после поступления, тошнота и рвота исчезли, появился некоторый аппетит, нефротический синдром сохраняется, но отеки исчезли. АД снизилось до 140/90 мм рт.ст. Суточный диурез возрос до 2100 мл, сохраняется никтурия и гипоизостенурия. Показатели красной крови приближаются к нормальным значениям. Клубочковая фильтрация возросла до 32 мл в 1 минуту.

1) Какой клинический вариант ХГН у больного?

2) Какая стадия хронической почечной недостаточности у больного?

3)Этиологические факторы

4)Диета

5)Изменение диуреза при ХПН

 

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.