Сделай Сам Свою Работу на 5

Лабораторные исследования.

Выделяют две группы показателей:

1) имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):

a) LE – клетки ( клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.

b) Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных антител. Циркулирующих в крови.

c) Антитела к нативной (т.е. целой молекуле) ДНК.

d) Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

2) Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

a) Диспротеинемия с повышенным уровнем альфа –2 – и гамма – глобулинов

b) Появление с- реактивного белка

c) Увеличение содержания фибриногена

d) Повышение СОЭ

При выраженных суставных поражениях может наблюдаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) – антитело к Fc- фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощью реакции Валера – Розе или латекс – теста.

При исследовании периферической крови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса).

Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Диагностика:

При выявлении СКВ следует учитывать клиническую картину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследования биопсийного материала почек (и кожи). В клинической практике полезны диагностические критерии, разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.

Различают большие и малые критерии:

Большие диагностические критерии:

1) «бабочка»

2) люпус – нефрит

3) артрит

4) пневмонит

5) обнаружение LE – клеток в крови

6) АНФ в высоком титре в крови

7) гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса)



8) синдром Верльгофа (аутоиммунный)

9) гематоксилиновые тельца в биопсийном материале (почки, кожа)

10) обнаружение LE- клеток в селезенке и печени.

 

Малые диагностические критерии:

1) лихорадка

2) снижение массы тела

3) капилляриты

4) кожная сыпь (неспецифическая)

5) полисерозит

6) лимфаденопатия

7) гепатоспленомегалия

8) миокардит

9) поражение нервной системы

10) полимиозит (полимиалгия)

11) полиартралгии

12) синдром Рейно

13) повышение СОЭ

14) анемия

15) лейкопения

16) тромбоцитопения

17) гипергаммаглобулинемия

18) ложноположительная реакция Вассермана

19) АНФ в низком титре.

 

Диагноз считается достоверным при наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высоком титре необходимо включение достаточного числа малых критериев.

 

Диагноз вероятен, если имеются только малые критерии или артрит + малые критерии.

Диагноз сомнителен, если имеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимо наблюдение больного для определение эволюции болезни

 

Так же для диагностики СКВ были разработаны диагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):

Критерии Определение
Высыпания в скуловой области Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки
Дискоидные высыпания Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики
Фотосенсибилизация Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача.
Язвы полости рта или носа Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные
Артрит неэрозивный Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом.
Плеврит или перикардит Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде
Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более
Судороги и психозы Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.
Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения
Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител.
Антинуклеарный фактор Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции.

При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВ считается достоверным.

 

 

Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрик классификации и должен отражать:

1) Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), следует указать ведущий клинический симптом.

2) Активность процесса

3) Клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности.

 

Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)

 

Показатель Степень активности
III II I
Температура тела 38С и выше Ниже 38С Нормальная
Похудание Выраженное Умеренное нет
Нарушение трофики --//-- --//-- Нет
Поражение кожи «Бабочка» и эритема волчаночного типа Экссудативная эритема Дискоидные очаги
Полиартрит Острый Подострый Деформирующий, Артралгии
Перикардит Выпотной Сухой Адгезивный
Миокардит Диффузный Очаговый Миокардиодистрофия, кардиосклероз
Эндокардит Поражение многих клапанов Поражение одного клапана (чаще митрального) Митральная недостаточность
Плеврит Выпотной Сухой Адгезивный
Пневмонит Острый (васкулит) Хронический (интерстициальный) Пнвмофиброз
Нефрит Нефротический синдром Нефротический или изолированный мочевой синдром Хронический гломерулонефрит
Поражение ЦНС Острый энцефалорадикулоневрит Энцефалоневрит Полиневрит
Гемоглобин, г/л Менее 100 100-110 120 и более
СОЭ, мм/ч 45 и более 30 -40 16 – 20
Фибриноген, г/л
Общий белок, г/л 70 -80 80 - 90
Альбумины 0,30 – 0,35 0,40 – 0,45 0,48 – 0,60
Глобулины  
Альфа – 2 0,13 – 0,17 0,11 – 0,12 0,10 – 0,11
Гамма 0,30 – 0,40 0,24 – 0,25 0,20 – 0,23
LE - клетки 5:1000 лейкоцитов 1 –2 : 1000 Единичные или нет
АНФ 1:128 и выше 1:64 1:32
Антитела и ДНК (титры) Высокие Средние Низкие

Дифференциальная диагностика:

 

Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать с такими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы, другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).

Основным при этом является:

1) Отсутствие столь важных иммунологических нарушений при ревматизме, инфекционном эндокардите, гемобластозах. Наблюдаемые при других коллагенозах аналогичные лабораторные признаки (LE – клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.

2) При РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит) , а не распространенное поражение внутренних органов, точно так же при ССД преобладает своеобразное поражение кожи, а при ДМ – поражение мышц и кожи.

3) Ни при одном из коллагенозов не встречается с такой закономерностью поражение почек, которое в дальнейшем определяет судьбу больного.

4) В отличие от ревматизма при СКВ никогда не развивается стеноз устья аорты, митральный стеноз.

5) Гемобластозы, имея ряд общих черт с СКВ, четко отличаются характерными изменениями периферической крови и особенно костного мозга.

6) Ни при одном из перечисленных заболеваний в развернутой стадии болезни не развивается такого распространенного поражения внутренних органов, как при СКВ.

7) При СКВ кортикостероиды оказывают наиболее яркий лечебный эффект, быстрое снижение дозы препарата ведет к бурному возврату исчезнувших или «поблекших» симптомов.

Лечение:

Показана комплексная патогенетическая терапия:

1) Подавление воспаления и иммунокомплексное патологии

2) Воздействие на отдельные, резко выраженные симптомы

3) Предупреждение побочных действий иммуносупрессорной терапии

4) Лечение осложнений, возникающих при проведении иммуносупрессороной терапии.

 

· Кортикостероиды (преднизолон):

Более 60 мг преднизолона в сутки при:

ü Тяжелом волчаночном нефрите

ü Тяжелом поражении ЦНС

ü Аутоиммунной тромбоцитопении менее 30 тысяч

ü Остром люпус – пневмоните

ü Аутоиммунной гемолитической анемии

 

Отменять очень медленно до 30 мг в течение 3 месяцев, до15 мг в течение 6 месяцев, поддерживающая доза 15 мг – в течение 2 лет, потом пожизненно.

 

· Пульстерапия – 1000 мг преднизолона внутривенно капельно (быстро – в течение 1 часа) на протяжении 3 дней каждый или через день

· При комбинированной пульс – терапии применяют 1000мг циклофосфана и 1000мг преднизолона

· Комбинированная терапия с цитостатиками и КС: азатиоприн – 100 мг/сут,

Циклофосфан – 200 мг/сут, Дексаметазон – 20 мг/сут.

· При минимальной степени активности, хроническом течении применяют препараты аминохинолинового ряда: делагил по 0,25 – 0,5 г/сут, плаквенил 0,2 – 0,4 г/сут. Их можно назначать в комбинации с КС.

· Плазмаферез и гемосорбция в сочетании с пульстерапией – 2 раза в неделю в течение 3 недель.

 

Профилактика СКВ:

 

1) Диспансерное наблюдение у ревматолога

2) Строгое соблюдение приема КС

3) Избегать прививок

4) При обострении очагов инфекции – лечить только на больничном листе

5) Избегать УФ облучения чрезмерной интенсивности и продолжительности.

6) Избегать применение физиопроцедур

7) До и после планируемых оперативных вмешательств увеличивать дозу КС.

 

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Определение ревматоидного артрита (РА)?

2. Перечислите диагностические критерии ревматоидного артрита?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику РА?

4. Кто чаще страдает РА, болеют ли дети?

5. Как называется РА у детей и подростков?

6. В каком возрасте чаще болеют РА?

7. Имеет ли значение наследственность в развитии РА?

8. Какие факторы способствуют развитию РА?

9. Какие суставы на ранних стадиях РА чаще всего вовлекаются в процесс?

10. Какие суставы при РА реже вовлекаются в процесс?

11. Что подразумевается под ''симметричным'' поражением суставов при РА?

12.Как определить понятие "системная красная волчанка"( СКВ )?

13.Что имеется ввиду под термином " диффузные болезни соединительной ткани " (ДБСТ)?

14.В чем состоят основные нарушения иммунитета при ДБСТ ?

15.Каковы основные типы патологических иммунных реакций при аутоиммунных заболеваниях?

16.Каковы представления об этиологических факторах при СКВ?

17.В чем заключаются основные моменты патогенеза СКВ?

18.Чем характеризуются патоморфологические изменения при СКВ?

19.Как охарактеризовать общую клиническую картину при СКВ?

20.Каков характер поражения кожи и ее придатков, слизистых оболочек при СКВ?

21.В чем особенности поражения костно-суставной системы при СКВ?

22.Как поражаются при СКВ серозные оболочки и легкие?

23.Что характерно для поражения сердца и сосудов при СКВ?

24.Каковы особенности поражения почек при СКВ?

25.Как проявляется поражение нервной системы при СКВ?

26.Как поражается желудочно-кишечный тракт при СКВ?



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.