ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Со стороны клинических и биохимических анализов крови при обострении заболевания выявляеются острофазовые воспалительные тесты: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, сиаловых кислот, серомукоида, альфа₂-глобулинов, появление СРБ. Имеются признаки нарушения липидного обмена в виде гиперхолестеринемии. При осложнении гепатитом изменяются функциональные печеночные пробы (билирубин, тимоловая, Вельтмана, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции, протромбин).

Из инструментальных методов исследования наиболее часто применяется дуоденальное зондирование, ультразвуковое исследование, холецистография.

При дуоденальном исследовании характерны изменения в пузырной порции ''В'', которую получают после стимуляции пузыря введением через зонд сульфата магния. Исследование больного проводится утром натощак. При хроническом холецистите порция ''В'' мутная, с хлопьями, её количество более 60 мл, рН желчи смещается в кислую сторону, увеличивается её удельный вес.

При микроскопии желчи определяется много кристаллов билирубината кальция и холестерина, окрашенных в желтый цвет желчью лейкоцитов. Особенно информативно это исследование для диагностики так называемого паразитарного холецистита (при микроскопии хорошо выявляются лямблии, описторхисы). Бакпосев желчи помогает выявить возбудителя холецистита и определить его чувствительность к антибиотикам. У больных с нарушением функции пузыря и водянкой желчного пузыря порция ''В'' отсутствует.

Для диагностики формы дискинезии более показательным является фракционное (поминутное) зондирование. В этом случае для маркировки порции ''В'' иногда используют красители (метиленовый синий и др.).

В норме количество желчи в порции ''В'' 30-60 мл, она прозрачная, темно-оливкового цвета. Удельный вес 1016-1034, рН 6,5-7,3.

Очень информативным и совершенно безвредным методом диагностики является УЗИ желчного пузыря. При хроническом холецистите определяется утолщение стенки желчного пузыря, уплотнение окружающей его ткани печени, деформация пузыря, хорошо визуализируются камни пузыря и протоков.

Из рентгенологических методов в основном применяется пероральная и внутривенная холецистография. Для оральной холецистографии используются такие контрастные вещества как холевид, йопогност, телепак, ораграфин и др. Лучшее контрастирование пузыря бывает при внутривенном введении контраста (билиграфин, билигност). Для диагностики дискинезий и нарушений сократительной функции пузыря во время исследования дают желчегонный завтрак (два сырых яичных желтка). В норме желчный пузырь имеет грушевидную форму, его ось расположена вдоль позвоночника, полость гомогенна. При хроническом холецистите определяется деформация желчного пузыря, изменение его положения, внутри полости пузыря могут быть перетяжки, как правило, плохая сократимость после желчегонного завтрака. Хорошо видны конкременты.

При подозрении на патологию шейки желчного пузыря (частые тяжелые обострения холецистита) кроме снимков в прямой проекции делается один снимок в боковой проекции. При наличии желтухи или в случае отсутствия контрастирования желчного пузыря во время обычной холецистографии проводится ретроградная холецистохолангиография. В этом случае контраст вводят непосредственно в общий желчный проток при его катетеризации во время проведения фиброгастродуоденоскопии.

В настоящее время используются и радиоизотопные методы (гепатобилисцинтиграфия с радионуклидом Тс^99m, который вводится больному внутривенно). При этом получают изображение печени и желчного пузыря. Данное исследование показано больным хроническим холециститом при наличии клинических признаков поражения печени.

Для диагностики обострения заболевания проводится также термография - определяется увеличение температуры в зоне локализации пузыря.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, описторхозом.

У больных с желчнокаменной болезнью наблюдаются сильные, часто нестерпимые, приступообразные боли в правом подреберье (приступ желчной колики). После приступа может появиться желтушность кожи и слизистых, обесцвеченный стул, темная моча. При УЗИ и холецистографии обнаруживаются камни желчного пузыря или протоков.

При хроническом гепатите в анамнезе часто имеет место перенесенный острый вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксических лекарственных препаратов. Отмечается повышение кровоточивости, зуд кожи. При осмотре можно обнаружить печеночные знаки (малиновый язык, ладонная эритема, ''сосудистые звездочки''), иктеричность склер, слизистых, кожи. Печень при пальпации увеличена, болезненна, плотноватой консистенции. Определяются изменения в функциональных печеночных пробах. При УЗИ и сцинтиграфии обнаруживают увеличение печени.

Больных хроническим гастритом беспокоят боли в эпигастральной области, отрыжка воздухом, может быть изжога, снижение аппетита, расстройство стула. Ухудшение также как и у больных холециститом связано с нарушением диеты: употребление жирной, жареной, грубой пищи, острых и копченых блюд, алкоголя. В диагностике этого заболевания помогает фиброгастроскопия и биопсия слизистой оболочки желудка.

У больных хроническим панкреатитом при поражении головки поджелудочной железы боли также могут локализоваться в правом подреберье. Характерно наличие опоясывающих болей, панкреатического стула (обильный, серый, зловонный, блестящий, мазеобразный), развитие сахарного диабета,

Лечение

Лечение включат в себя диетотерапию (стол №5), назначение антибактериальных средств, желчегонных препаратов и лекарств, нормализующих моторику желчного пузыря. В фазе затухающего обострения можно применить физиолечение. В фазу ремиссии санаторно-курортное лечение.

Из диеты больных хроническим холециститом исключаются жареное, копчености и жирные продукты. Рекомендуются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы. В качестве жирового продукта можно использовать сливочное масло до 50 г в день. Пища готовится в отварном виде и на пару. Прием пищи желателен в строго определенные часы. Не допускается переедание. Исключается алкоголь.

Так как холецистит в основном вызывается бактериями, то при обострении заболевания назначают антибактериальные препараты, желательно с учетом результатов бакпосева желчи и антибиотикограммы. Антибактериальная терапия при хроничесокм холецистите назначается тогда, когда есть основание предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клиническте и лабораторные данные, подтверждаюшие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор антибиотика при обострении хронического холецистита определяется: видом возбудителя, обнаруженного в желчи, чувствительностью его к антибактериальному препарату. При тяжелой форме обострения используют антибиотики (чаще тетрациклины, левомицетин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, рифампицин, эритромицин, цефалоспорины и др.). В более легких случаях применяют нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон) или сульфаниламиды (бисептол, гросептол, сульфадиметоксин и др.) При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза проводится лечение - празиквантелем (бильтрицидом), при лямблиозе - фуразолидоном, трихополом.

Применяются средства, усиливающие желчеобразовательную функцию печени, так называемые холеретики. К ним относятся аллохол, холензим, никодин, фламин, дегидрохолевая кислота, которые назначают за 15-20 минут до еды. Такие желчегонные препараты как никодин, оксафенамид, которые кроме желчегонного действия обладают и антибактериальным эффектом. В качестве желчегонных можно использовать такие лекарственные травы как: бессмертник, володушка золотистая, календула, пижма кукурузные рыльца, фламин, холагол, холосас.

У больных с гипокинетическим типом дискинезии назначают пантокрин, жень-шень и его аналоги (левзея, элеутерокок, золотой корень), прозерин. Этим больным также показаны тюбажи (так называемые ''слепые'' дуоденальные зондирования). Они проводятся утром натощак 1-3 раза в неделю. Больной ложится на правый бок, подкладывает грелку под правое подреберье и принимает желчегонный завтрак: раствор сульфата магния, сорбита или ксилита, либо стакан минеральной воды, после чего лежит в течение часа. Происходит сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, желчь свободно выделяется в двенадцатиперстную кишку.

При гиперкинетической и гипертонической формах дискинезии применяют спазмолитики и холинолитики (атропин, платифиллин, метацин и др.) В комплексном лечении широко назначают витамины группы В, А и С. Из физиотерапевтических процедур больным с гипертонической гиперкинетической формой дискинезии пузыря назначают электрофарез со спазмолитиками, парафиновые и озокеритовые аппликации. Больным с гипотонией пузыря применяют диадинамические токи, электрофорез с прозерином на область правого подреберья. Из тепловых процедур назначают диатермию, грязевые аппликации, лазер.

Для реабилитации больных можно направлять в местные профилактории или санатории (Шира, Учум) с их целебными факторами (бальнеогрязелечение и приём минеральных питьевых вод). У больных с тяжелым течением заболевания при наличии осложнений (водянка, камни пузыря), патологией шейки пузыря показано хирургическое лечение – холецистэктомия. Вопрос об оперативном лечении всегда должен решаться совместно с хирургом.

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием внешне и внутрисекреторной недостаточности железы. Различают ХП первичный, когда воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе и вторичный развивающийся на фоне других заболеваний. Это заболевание одинаково часто встречается у мужчин и у женщин, в последнее время среди подростков и людей младшего возраста.

Поджелудочная железа представляет собой многодольчатый орган, расположенный за желудком. В ней условно различают головку, тело, хвост. Её длинник составляет 10-16 см. Поджелудочная железа состоит из экзокринной (ацинусы и выводные протоки) и эндокринной (инкреторной) части (островки Лангерганса) принимающих участие в углеводном обмене.

Через вирсунгов проток железа соединяется с общим желчным протоком, который открывается в область большого дуоденального соска в двенадцатиперстную кишку.

В поджелудочной железе синтезируются такие ферменты как:

- протеолитические (трипсиноген, химотрипсиноген, эластаза, прокарбоксипептидаза А и В)

- липолитические

- амилолитические (а-амилаза)

Этиопатогенез

Одним из этиологических факторов развития ХП является перенесённый острый панкреатит. Имеет значение патология гепатобилиарной системы (холецистит, желчно-каменная болезнь, гепатит), болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуоденит, энтероколит, что приводит к забросу желчи, желудочного сока, дуоденального сока в панкреатический проток и вызывает активацию ферментов поджелудочной железы.

Важным этиологическим фактором в развитии ХП является алкоголь, алиментарные погрешности (употребление жирной, острой пищи), инфекционные поражения (паразитарная инфекция, часто описторхоз).

В патогенезе ХП одним из ведущих механизмов является активация панкреатических ферментов. Так активация трипсина из трипсиногена осуществляется энтерокиназой, поступающей из двенадцатиперстной кишки. Активация калликреина способствует повышению сосудистой проницаемости, отеку ткани железы и усилению болей. Имеет значение затруднение лимфооттока, нарушение микроциркуляции.

В патоморфологической основе ХП лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы.

Классификация ХП

Согласно Марсельско – Римской классификации ХП (1989) выделяют его следующие формы:

- хронический кальцифицирующий

- хронический обструктивный

- хронический фиброзно-индуративный

- хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы

Согласно стандартов (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения НИИ гастроэнтерологии МЗ РФ (Москва, 1998) предлагается следующая международная классификация ХП:

1. ХП алкогольной этиологии

2. Другие ХП (не уточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий)

Наиболее частой формой ХП является хронический кальцифицирующий, составляет 49-95% от всех ХП. Различают 2 его разновидности: Первая- характеризуется наличием камней правильной формы с высокой степенью кальцификации и имеет четкую связь с алкоголем и неполноценным питанием. При этой форме отмечается лобулярное поражение поджелудочной железы. Вторая – характеризуется наличием мелких нерастворимых протеиновых пробок со слабой степенью кальцификации. Эта разновидность является врожденным вариантом. Для этой формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения.

Хронический обструктивный панкреатит (ХОП) для него характерно наличие обструкции панкреатических протоков на любом уровне. Причинами ХОП являются опухоли, стеноз фатерова сосочка, стриктуры при травматическом панкреатите, после резекции желудка. При ХОП могут образовываться камни в протоках поджелудочной железы.

Хронический индуративно-фиброзный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме. При этой форме отсутствуют поражения протоков и кальцинаты в поджелудочной железе.

Современные подходы к лечению.

В первые 3 дня при выраженном обострении – голод и по показаниям парентеральное питание. В дальнейшем ограничение количества принимаемой пищи. Ограничивают продукты, стимулирующие панкреатическую секрецию, исключаются газированные напитки. Не рекомендуется прием пищи приготовленной накануне.

Медикаментозное лечение.

Для подавления активности панкреатических ферментов используют антиферментные препараты:

- Трасилол (100 000 ЕД. /сут.)

- Контрикал (20 000 ЕД. /сут.)

- Гордокс (50 000 ЕД. /сут.)

- Апротинин (50 000 ЕД. /сут.)

- Ингитрил (30-100ЕД. /сут.)

При тяжелых обострениях ХП:

- Введение плазмы, 5- фторуроцила (10-15 мг./кг. 2-3 дня)

- Сандостатин (п/к в дозе 0,05-0,1 мг. 1-2 раза в день)

Следующим важным звеном коррекции эндокринной недостаточности и купировании болевого синдрома является ферментная терапия. Назначаются ферменты поджелудочной железы с высоким содержанием трипсина, не содержащие жирных кислот. К ним относится креон, панцитрат, ликреаз. Эти препараты заключены в оболочку, устойчивую к действию соляной кислоты, быстро растворяющуюся в двенадцатиперстной кишке при рН 5,0-5,7.

Можно использовать панкреатин, мезим - форте, трифермент, фестал - Н. Эти препараты содержат амилазу, протеазы.

Используются блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (фамотидин) в сочетании с буферными антацидами (маалокс, гестид, фосфалюгель).

Для купирования болевого синдрома применяются холино- и спазмолитики (атропин 0,1% - 0,5 мл. 2-3 раза в день п / к.), папаверин, даларгин.

В случае выраженного болевого синдрома проводят нейролептанальгезию (1-2мл. 0,005% раствора фентанила, 1-2мл. 0,25% раствора дроперидола в 10мл. Изотонического раствора хлорида натрия).

В последние годы для купирования воспаления в поджелудочной железе используются НПВС. Для восстановления оттока желчи и панкреатического сока назначаются полусинтетические пенициллины до 2 г/сут., тетрациклин 0,25- 3-4 раза в сутки.

При лечении ХП важна нормализация моторной функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, называемые прокинетики:

- мотилиум ( 10мг. 3 раза в день)

- координакс (15-40мг/сут.)

При гипермоторных нарушениях назначают спазмо или холинолитики (галидор, но-шпа).

Больным ХП при эндокринной недостаточности – длительно ферментная терапия.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1. Дать определение хронического холецистита.

2. Классификация хронического холецистита.

3. Какие клинические симптомы наблюдаются при хроническом холецистите.?

4. Какие факторы предрасполагают к развитию холецистита?

5. Что относят к возбудителям холецистита?

6. Пути проникновения инфекции в желчный пузырь.

7. Какие патологические изменения в желчном пузыре наблюдаются при хроническом холецистите?

8. Какова взаимосвязь камней в желчных протоках с хроническим холециститом, их распознавание?

9. Что такое описторхоз, какая система чаще всего поражается?

10. Какие методы помогут в выявлении калькулезного холецистита?

11. Чем характеризуется острый холецистит?

12. Могут ли быть изменения в анализе крови при обострении хронического холецистита?

13. Чем провоцируется приступ острого холецистита?

14. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый холецистит?

15. Фитотерапия при хроническом холецистите?

16. Чем характеризуется симптом Кера при холецистите?

17. Чем характеризуется симптом Ортнера при холецистите?

18. Чем характеризуется Френикус симптом при холецистите?

19. Какая температура наблюдается при хроническом холецистите?

20. Какая температура бывает при обострении хронического холецистита?

21. Чем клинически характеризуется холангит?

22. Методика проведения дуоденального зондирования.

23. Сколько порций порций получают при дуоденальном зондировании, чему они соответствуют.

24. Какая диета назначается при хроническом холецистите?

25. Какие средства используют для снятия боли при хроническом холецистите?

26. Принципы лечения хронического холецистита.

27. Что такое дискинезия желчного пузыря?

28. Какие антибиотики можно использовать при обострении хронического холецистита?

29. Какие осложнения могут быть при хроническом холецистите?

30. Что относят к ключевым симптомам хронического холецистита?

31. Что такое хронический панкреатит, дайте определение

32. Какие факторы способствуют развитию панкреатита?

33. Патогенез хронического панкреатита

34. Классификация хронического панкреатита

35. Клинические проявления болевого синдрома хронического панкреатита

36. Клинические проявления рецидивирующего панкреатита

37. Клинические проявления латентной формы хронического панкреатита

38. Клиническая картина псевдоопухолевой формы

39. Какие лабораторные методы используются при диагностике хронического панкреатита?

40. Какие инструментальные методы используются при диагностике хронического панкреатита?

41. Какие изменения в копрограмме находят при хроническом панкреатите?

42. Как отдифференцировать хронический пакреатит от опухоли поджелудочной железы?

43. Какой режим и диета рекомендуются при обострении хронического панкреатита?

44. Какие препарты применяют при болевом синдроме хронического панкреатита?

45. Назовите ингибиторы протеолитических ферментов.

46. Какие препараты используются при хроническом панкреатите для подавления желудочной секреции?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: