Диагностика хронических гепатитов

Решающее значение в диагностике играют маркеры инфекции. При HBV инфекции в фазу репликации в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAG, ДНК-HBV, ДНК-полимеразу и антитела к HBcAg по типу иммуноглобулинов М (антиHBcAG IgM). Сам HBcAg вирусом в кровь не продуцируется и определяется только в гепатоцитах. HBsAg - скрининговый маркер инфицирования HBV, у 70-80% больных выявляется уже в инкубационном периоде, начиная с 3-5 недели заражения в крови появляются ДНК HBV, ДНК-полимераза, HBeAg - самые надежные маркеры фазы репликации.

Окончание фазы репликации и интеграция HBV в геном гепатоцита знаменуется стабильным исчезновением из крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы, HBeAg и появлением антител к ним: анти-HBeAg, анти-HBcAg IgG. В фазу интеграции в крови продолжает определяться HBsAg. В таблице представлена оценка маркеров острого и хронического гепатита В.

Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз. Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень же активности оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.

Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз, соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) - умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) - выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных. Для характеристики функционального состояния печени, диагностики синдрома холестаза определяют уровень альбумина, мочевины. Свертывающей системы крови, осадочные пробы, билирубина, холестерина, b-липопротеидов, щелочной фосфатазы, g-глютаминтранспептидазы.

Таким образом, основные диагностические критерии фазы репликации ХГВ следующие:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-3 кратное повышение АЛТ, определяемое неоднократно за 6 месяцев.

3. Обнаружение в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы.

4. При морфологическом исследовании - диффузная дистрофия гепатоцитов, очаги некробиоза, внутридолькового некроза, различной степени и характера воспалительно-клеточная инфильтрация в портальных и перипортальных трактах, сохранение дольковой структуры печени.

ХГС:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев, обнаружение в крови HCV-РНК, анти-С core IgM.

3. Морфологическая картина с определением степени активности.

ХГД:

1. Клиническая картина.

2. Более, чем 2-кратное повышение АЛТ, неоднократно за 6 месяцев.

3. Определение анти-HDV IgM, РНК-HDV.

4. Морфологическое исследование с подтверждением степени активности.

Циррозы печени

Цирроз печени (ЦП) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов с различной степени выраженными признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. ЦП является стадией хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, т.к. на этой стадии присоединятеся механизм самопрогрессирования.

ЦП в своем развитии проходит 3 стадии: 1) компенсированную; 2) суб-компенсированную; 3) декомпенсированную.

Клинические проявления компенсированного ЦП напоминают таковые придругих хронических прогрессирующих заболеваниях печени. Диагноз ЦП в этой стадии обычно подтверждается данными лапароскопии и гистологическим исследованиями биоптатов печени.

При субкомпенсированном ЦП присоединяется астеновегетативный, диспептический, геморрагический синдроме. При осмотре больных отмечается желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, расширение вен переднй брюшной стенки, ладонная эритема, контрактура Дюпюитрена, сосудистые «звездочки», гинекомастия у мужчин. Характерными б/х сдвигами являются: положительные сулемовая и тимоловая проба, повышение активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса и др. При эндоскопическом исследовании выявляют варикозное расширение вен нижней трети пищевода и реже кардиального отдела желудка, а также геморроидальных вен.

При ЦП в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее деформацию, спленомегалию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, рецидивирующий асцит и энцефалопатия. Больные вскоре погибают от профузных кровотечений или печеночной комы.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных в палатах;

- разбор курируемых больных;

- работа с историями болезни;

-демонстрация практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

- решение тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия;

- внеаудиторная работа по теме занятия

5.4. Итоговый контроль знаний:

1.Дать определение хронического гепатита.

2. Причины, вызывающие развитие хронического гепатита.

3. Классификация хронических гепатитов.

4. Дать определение цирроза печени.

5. Основные причины цирроза печени?

6.Современная классификация циррозов?

7.В чем состоит этиологическое лечение хронических гепатитов?

8. В чем состоит этиологическое лечение цирроза печени?

9. Какой диетический стол назначается при хроническом гепатите и циррозе печени?

10. Какие препараты применяют для улучшения метаболизма гепатоцитов при хроническом гепатите и циррозе печени?

11. Как проводится лечение синдрома мальабсорбции и восстановление нормальной кишечной флоры?

12. Какие препараты используют при отечно-асцитическом синдроме при циррозах печени?

13. В чем заключается патогенетическое лечение цирроза печени?

14. Когда проводится дезинтоксикационная терапия при циррозе печени?

15. Назовите основные клинические симптомы цирроза печени?

16. Какие Вам известны синдромы при циррозе печени?

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1

Женщина 50 лет повышенного питания (ожирение III) в течение последних 3-4 лет периодически беспокоит кожный зуд, боли в правом подреберье, достаточно интенсивные, иногда меняется цвет мочи, темная, появляется желтушность склер глаз, похудела. Ухудшение за последние 1-2 месяца, усилился зуд кожи, температуру не измеряла. Объективно: кожа и видимые слизистые резко желтушные, следы расчесов на коже, на веках ксантоматозные бляшки. Язык малинового цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень плотная, выступает на 3-4 см из-под реберной дуги. Пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Отмечается значительное увеличение показателей холестаза, щелочной фосфатазы.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3)Какие методы исследования необходимо дополнительно провести для уточнения диагноза?

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №2

Мужчина 40 лет болеет в течение 7 лет. В анамнезе указание на злоупотребление алкоголем, диету не соблюдал, контакт с желтушными больными отрицает, инъекций, переливаний крови и оперативных вмешательств в течение последних 8 месяцев не было. Состояние ухудшилось года 2 назад: появилось недомогание, снижение работоспособности, незначительные боли в правом подреберье, страдает геморроем. Периодически отмечал темную окраску мочи, поносы, метеоризм, не похудел. При осмотре кожа и склеры слегка желтушны, на коже варикозно-расширенные вены, пальпируется увеличенная печень, плотная, болезненная, выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, пальпируется увеличенная селезенка.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие исследования необходимо сделать?

3)Принципы лечения.

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №3

Женщина 30 лет 3 года назад лечилась в стационаре по поводу вирусного гепатита. Выписана раньше срока по настойчивой просьбе с небольшой иктеричностью склер и увеличенной печенью. После выписки из стационара беспокоила слабость, периодические боли в области правого подреберья, плохой аппетит. Периодически были геморроидальные кровотечения. Врачи, наблюдавшие больную в поликлинике, отмечали увеличение печени и селезенки. В течение всего периода болезни показатели активности аминотрансфераз были незначительно или умеренно повышенными. Показатели общего билирубина также были умеренно повышены, отмечается гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижение протромбинового индекса и холестерина, повышение тимоловой пробы.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)План обследования

3)Принципы лечения

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №4

Больной 48 лет жалуется на боли в правом подреберье, чувство дискомфорта в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет врачи поликлиник (со слов больной) находят увеличение печени. Объективно: Кожа и слизистые иктеричные, на коже туловища, груди, спине выявляются телеангиоэктазии, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, ниже пупка определяется тупость и флюктуация. Печень и селезенка не пальпируются из-за наличия асцита. Диурез до 600 мл в сутки, билирубин 58 ммоль/л, АСТ 0,5 ммоль/л, протромбиновый индекс 50%, общий белок 52 г/л., гипоальбуминемия.

1)Ваш предположительный диагноз?

2 )Назначьте терапию

3)Какова причина асцита

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №5

Больная К. 48 лет поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. 5 лет назад перенесла вирусный гепатит. Объективно: небольшие отеки голеней и стоп, живот увеличен в объеме, выражена подкожная венозная сеть на животе. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, с неровной поверхностью и острым краем, пальпируется селезенка. АД 100/60 мм рт ст. В анализах: общий белок 65 г/л, альбумины 35 г/л, g – глобулины – 32, билирубин - 27 ммоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, тимоловая проба 7 ед., СОЭ – 28.

1)Какая этиология

2) Клинико-морфологическая форма

3)Фаза заболевания

4)Оцените биохимические анализы

5)Диета

Задача №6

У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий стул. В анамнезе указание на злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. При осмотре: живот увеличен в объеме, определяется асцит, плотная увеличенная на 2 см печень, край печени острый. Пальпируется край селезенки. На передней стенке живота определяются варикозно-расширенные вены.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какое осложнение развилось у данного больного?

3)Какой синдром явился причиной данного осложнения?

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №7

Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторную рвоту с кровью, черный стул. Данное осложнение возникло на фоне относительного благополучия. В анамнезе вирусный гепатит. При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести, пульс 94 в минуту, АД 110/80 мм рт ст. Анализ крови: Hb 100 г/л, лейкоциты 11,2х10⁹.

Печень по краю реберной дуги, край её закруглен, плотноват. Нижний полюс селезенки по краю реберной дуги. На передней поверхности живота определяется варикозно-расширенные вены.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?

3)Лечебная тактика

4)Диета

5)Рекомендации после лечения

Задача №8

Женщина 48 лет в течение 14 лет периодически, после приема жирной пищи беспокоят боли в правом подреберье, сопровождающиеся повышением температуры, тошнотой, рвотой. В последние 3 года появился зуд кожи, длительный субфебрилитет, артралгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, уплотнена, болезненная, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейкоциты 9,5х10⁹/л, СОЭ 36 мм/час, общий билирубин 88 ммоль/л, свободный 30 ммоль/л, АЛТ 0,8 ммоль/л, АСТ 0,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза 124 ед, протромбиновый индекс 50%, холестерин 8,7 ммоль/л. При УЗИ – камень в общем желчном протоке.

1)Какой ведущий синдром имеется у больной?

2)Форма желтухи?

3)Как объяснить гиперферментемию?

4)Что явилось причиной заболевания?

5)Ваш полный диагноз?

Задача №9

Больной 27 лет поступил в стационар с жалобами на тупые боли в правом подреберье, периодически появление легкой желтушности склер. Болен около 3 лет. В анамнезе вирусный гепатит. Обострение заболевания связывает с погрешностями в диете и употреблением алкоголя. При осмотре: кожные покровы слегка желтушные, язык малинового цвета. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная. Билирубин 35,4 ммоль/л, при исследовании белковых фракций: общий белок 60 г/л, гамма-глобулины 30%, АЛТ 12 ммоль/л, АСТ 0,6 ммоль/л.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Какие синдромы выявляются?

3)Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4)Тактика лечения

5)Рекомендации после лечения

Задача №10

Женщина 31 года в течение 3-х лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении беспокоили боли в правом подреберье. Объективно: кожные покровы слегка приглушены, в легких везикулярное дыхание, размеры печени по Курлову 10х12х9 см, печень умеренной плотности, селезенка не увеличена. Билирубин крови 56 ммоль/л, АСТ 08 ммоль/л, АЛТ 09 ммоль/л, общий белок 60 г/л, альбумины 44%, гамма-глобулины 32%.

1)Ваш предположительный диагноз?

2)Назовите признаки активности процесса?

3)Имеются ли явления печеночно-клеточной недостаточности?

4)Принципы лечения

5)Рекомендации после лечения

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

В соответствии с методическими указаниями для внеаудиторной работы по теме следующего занятия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: