КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Нестабильная стенокардия проявляется учащением приступов, которые могут возникать при меньших нагрузках, становятся интенсивными более длительными по времени. Боли могут возникать даже в покое, и обычная доза нитроглицерина не всегда дает эффект, ее приходится увеличивать. Исходом нестабильной стенокардии может быть:

- стабилизация на предыдущем функциональном классе (ФК), или более высоком ФК.

- развитие инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти.

Таким образом, при тщательном анализе жалоб пациента, его расспросе о заболевании, врач – стоматолог может заподозрить наличие у больного стенокардии. Если боли стали более интенсивными, длительными, повторяются даже в состоянии покоя, сопровождаются учащением пульса, резким колебанием АД, больного необходимо проконсультировать с кардиологом или терапевтом, снять ЭКГ, исключить стенокардию, или инфаркт миокарда и только после этого приступать к манипуляциям в полости рта. Особенно это имеет чрезвычайно важное значение при лечении больных пожилого возраста, имеющих сочетанную патологию: ИБС и болезни полости рта.

Как снять приступ стенокардии?

Если приступ стенокардии развился в условиях стоматологической поликлиники, воспользуйтесь нитроглицерином (1-2 таблетки под язык). До приема нитроглицерина больного уложить или предложить ему присесть, т.к. от нитроглицерина может появиться головокружение, головная боль, понижение АД. Если боль не проходит, то прием нитроглицерина повторить (до 2 – 3 – 5 и более раз).

Для снятия болей можно сделать 1 -2 орошения полости рта нитроглицерином или изокетом (нитроглицерин – спрей или изокет – спрей).

Можно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин). При длительности более 15 минут необходимо вызвать «скорую помощь», лучше кардиобригаду.

При установлении диагноза нестабильной стенокардии необходима госпитализация больного в кардиологическое отделение. Наряду с применением нитроглицерина под язык, больному назначают пролонгированные препараты в оптимальных дозах, наряду с пролонгированными препаратами вводят в/в капельно жидкие нитраты (изокет или перлинганит 10 – 20 мг), которые разводят в 500 мг физ. раствора (5% глюкозы). Инфузия проводится впервые 1 -2 суток, при необходимости больше.

- бета – адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардия, бронхоспазм)

- дезагреганты: аспирин (первая доза в среднем 250 мг), затем 125 мг в день. Для повышения эффекта можно добавить клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки в течение 5- 6 дней или тиклид (тиклопидин) 1000 мг,

- 2 суток, далее по 500 мг в сутки (5- 6 дней),

- назначается предуктал 20 мг 3 раза в день или предуктал МВ 35 мг 2 раза в день,

- статины (оторвастатин 10 мг или симвастатин или др. статины).

В дальнейшем при отсутствии эффекта от лечения (т.е. сохранение нестабильности стенокардии) больного следует направить на коронарографию для решения вопроса о стентировании или аорто – коронарном шунтировании.

Инфаркт миокарда –некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных сосудов донести нужное количество кислорода для обеспечения даже самых минимальных метаболических процессов (греч. infarcere – фаршировать).

В основе развития инфаркта миокарда лежит тромбоз венечной артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. Иногда инфаркт миокарда может возникать в результате других причин. В этих случаях говорят о некоронарогенном некрозе миокарда.

Причинами некоронарогенного некроза миокарда могут служить: спазм венечных артерий (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетаминов), эмболизация (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли), тромбоз (артерииты, травмы сердца, амилоидоз), расслоение венечной артерии, аорты, миокардиальные мышечные мостики (сдавление венечной артерии перекидывающимися через нее пучками мышечных волокон), аномалии венечных артерий, закрытие просвета коронарной артерии внутрисосудистой опухолью и др.

С современных позиций инфаркт миокарда рассматривается как проявление коронарного атеротромбоза, что диктует соответствующие тактические и лечебные мероприятия.

Патофизиологическая триада, приводящая к острому инфаркту миокарда:

1). Формирование и разрыв атеросклеротической бляшки, вследствие внезапного повышения активности симпатической нервной системы (резкий подъем артериального давления, повышение силы и частоты сердечных сокращений, усиление венечного кровотока),

2). Тромбозна месте разорвавшейся (или эррозированной) или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза),

3). Вазоконстрикция: локальная (участка венечной артерии, где находится бляшка) или генерализованная (всей коронарной артерии).

Фиброзная бляшка: Характер фиброзной бляшки, а не степень сужения просвета артерии имеет основное значение в возникновении инфаркта миокарда.

Бляшки бывают стабильные и нестабильные. Стабильные бляшки никогда не рвутся и на них не образуется тромба, а нестабильные имеют склонность к разрыву с последующим тромбозом.

Основные характеристики нестабильной бляшки:

а) объем ядра более 30-40% от общего объема

б) имеют более тонкую капсулу с меньшим количеством коллагена в ней

в) содержат в липидном ядре значительное количество внеклеточных липидов и жидкого холестерина, снижено количество гладкомышечных клеток («мягкие» бляшки)

г) располагаются эксцентрично, т.е. занимают лишь часть окружности артерии

Образование тромба после разрыва бляшки происходит в следующей последовательности:

а) кровоизлияние в бляшку (образование внутриинтимального тромба)

б) формирование внутрисосудистого необтурирующего тромба

в) распространение тромба с полной закупоркой сосуда

В зависимости от степени обструкции венечной артерии и развития коллатерального кровотока возникают различные варианты нарушения кровоснабжения миокарда:

1) при внезапном полном закрытии просвета венечной артерии тромбом при отсутствии коллатерателей, возникает трансмуральный инфаркт миокарда, с поражением всей толщены сердечной мышцы – от эндокарда до перикарда

2) при неполном закрытии просвета тромб может быть причиной эмболии в дистальные отделы венечной артерии, что приводит к клинике нестабильной стенокардии

3) при интермиттирующей окклюзии и существовавших ранее коллатералях возникает нетрансмуральный инфаркт миокарда. В этом случае некроз обычно располагается в субэндокарде, либо толще миокарда, не достигая эпикарда.

Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке в связи с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек.

Заживление бляшки, разрыв которой привел к инфаркту миокарда, длится более месяца. Полное заживление наступает спустя 2 месяца после перенесенного инфаркта миокарда.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: