Отметьте номер правильного ответа 12 глава

Вариантов ЧОЗ как самостоятельной нозологи­ческой формы поражения зубных рядов множество: от потери одного зуба до наличия на челюсти одного'зуба. Если к этому добавить различное состояние костной тка­ни альвеолярного отростка (части) и покрывающей его слизистой оболочки в области отсутствующих зубов, то становится ясна трудность выбора метода ортопедичес­кого лечения.

Учитывая многообразие клинических проявле­ний ЧОЗ, считаем необходимым привести основные по­ложения, которыми следует руководствоваться при вы­боре метода лечения.

При лечении больных с не осложненным ЧОЗ воз­можно использовать классификацию Кеннеди, которая позволяет определить конструкцию зубного протеза.

В зависимости от протяженности и топографии включенных дефектов зубных рядов определяют воз­можность применения несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы могут быть применены для лечения больных с ЧОЗ при потере:

1. Одного, двух, трех, четырех резцов;

2 Клыка (клыков);

3. Премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти;

4. Двух премоляров и первого моляра;

5. Одного, редко двух моляров.

При потере на одной стороне челюсти двух премо­ляров, первого и второго моляра при сохраненном тре­тьем, хорошо развитом моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем он может вызвать перегрузку опорных зубов Рудиментарный третий мо­ляр с плохо развитой корневой системой является проти­вопоказанием к применению несъемного мостовидного протеза; в таких случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом (или использовать имплантацию).

При клиническом обследовании больных с ЧОЗ необходимо обследовать зубные ряды и каждый зуб в отдельности. Зубы, граничащие с дефектом и оцени­ваемые при первичном обследовании как опорные для

Обследование пациента

]

Постановка диагноза

_г........................ .......... I _________________________ _ъ

[Анализ данных, полученных врачом в ходе диагностического процесса)

Мостовидные протезы с двусторонней опорой

Мостовидные протезы с односторонней опорой

Съемные

пластиночные

протезы

Бюгельные

протезы

I

При включенных дефектах, когда отсутствует 1 зуб

При различных множественных включенных и комбинированных дефектах

Материально техническое оснащение клиники и зуботехнической лаборатории

Профессиональная подготовка врача и зубного техника

Рис. 51. Планирование ортопедического лечения больного с дефектом зубного ряда

Рис. 53. Показания к бескламмерной фиксации съемных зубных протезов

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов,

несъемных протезов, должны быть подвергнуты рентге­нологическому исследованию.

В ряде случаев на рентгенограмме можно уста­новить резорбцию стенки альвеолы, обращенной к де­фекту, в пределах ¹/₄ длины стенки лунки, что объясня­ется рассасыванием костной ткани в области удаленного зуба. Если клинически в области этого зуба не обнаружи­вается воспаление пародонта, нет зубодесневого карма­на, то такой зуб может быть опорным для мостовидно­го протеза, но не протеза консольного типа. Эти случаи относятся к ЧОЗ при субкомпенсированном состоянии опорных зубов, так как их пародонт сохранил резерв­ные возможности. При таком состоянии пародонта и при включенных дефектах протяженностью 3~4 зуба необ­ходимо включить в протез дополнительный, рядом сто­ящий опорный зуб.

Использовать в качестве опорных в несъемных протезах можно либо интактные зубы со здоровым паро- донтом, либо те зубы, каналы которых хорошо заплом­бированы (пломбировочный материал находится точно у верхушки канала или выведен за ее пределы). Не сле­дует использовать зубы с хроническими воспалительно­деструктивными периапикальными процессами (даже если клинически это не проявляется) и такие, в которых пломбировочный материал не выведен за верхушку, так как дополнительная нагрузка, которую оказывает тело протеза, может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным выведе­нием пломбировочного материала за верхушку корня; в ряде случаев этому предшествует физиотерапевтичес­кое лечение. К ортопедическому лечению приступают не ранее чем через неделю после окончания лечения пери- апикальных процессов.

Возвращаясь к анализу ошибок при установлении числа опорных зубов у больных с включенными дефек­тами, отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй пре- моляр в отсутствие бокового резца или клыка и первого премоляра в подобных ситуациях, а также при большем

(3D

дефекте может привести к патологическим изменениям в периодонте, появлению подвижности зубов и в конеч­ном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих дистальные дефекты боковых зу­бов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусствен­ных зубов, происходят рассасывание костной ткани, рас­ширение периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обуславливает внедрение кон­соли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзионных контактов. Нарушение окклюзионных контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу передних зубов вызывают в дальнейшем раз­витие травматического пародонтита этих зубов.

Обосновать количество опорных зубов при изго­товлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы [Курляндский В. Ю., 1976].

Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть свя­заны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недоста­точно внимательного обследования больного.

Следует подчеркнуть, что при частичной адентии включенные дефекты не всегда являются показанием к применению несъемных видов протезов Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате по­тери клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показа­нием к применению несъемных видов протезов. Исполь­зование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков В этих случаях изготовление мос­товидных протезов с опорными коронками на первые премоляры. как правило, ведет к их перегрузке.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранив-

Лечение заболевании височно-нижнечелюстных суставов, 385 ^послеД^ствий челюстно лицевых травм и некоторых других

патологии

13Зак. 8153

шихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) рас­ширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся проте­зов Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструк­ции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирующий и пе­редающий часть давления на оставшиеся фронтальные зубы, а часть — на альвеолярный отросток

При дистальных дефектах зубных рядов и высо­кой болевой чувствительности слизистой оболочки про­тезного ложа, а также при подвижной слизистой оболоч­ке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опор- но-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клини­ческих ситуаций и при других классах дефектов, мож­но прийти к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях ЧОЗ, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к при­менению съемных пластиночных протезов.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, ослож­ненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными из­менениями в жевательной мускулатуре и височно-ниж­нечелюстном суставе, а также больных с явлениями ос­ложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя:

I Корригирующие каппы или временные лечебные про­тезы;

2. Постоянные ортопедические аппараты и протезы.

Изложив основы диагностики заболеваний зу­бочелюстной системы, считаем необходимым сосредо­точить внимание будущих врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи — успешного лечения. С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополага­ющий врачебный этап — составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования боль­ного и установления диагноза.

На этом этапе возможны диагностические ошибки:

1. Неправильное определение показаний к выбору ме­тода лечения (мостовидный протез, съемный пласти­ночный, бюгельный, комбинированный).

2. Неправильно выбрана конструкция протеза.

3. Неправильно определена этапность лечения.

4. Не проведен анализ диагностических моделей. Не оп­ределено межальвеолярное расстояние.

5. Не проведена параллелометрия диагностических мо­делей

6. Необоснованное депульпирование зуба

7. Не диагностировано состояние хронического пуль­пита или периодонтита, не определены показания к пломбированию канала зуба.

8. Не диагностировано снижение высоты нижнего отде­ла лица (внешний осмотр).

9. Не диагностирована патология ВНЧС

10 Не диагностировано состояние пародонта.

II Не определены показания к удалению зуба

12 Неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.

Методы ортопедического лечения

11. Мостовидные протезы

При изготовлении мостовидных протезов на эта­пах препарирования, припасовки и фиксации могут воз-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, 387 ^послеД^сгвий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

никать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами возникают как ошиб­ки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только данной методике протезирования.

1 Развитие травматического гингивита вследствие не выверенных окклюзионных соотношений, воссозда­ваемых на теле протеза;

2 Травму слизистой оболочки под телом мостовидного протеза неправильно созданного по вертикальному размеру, форме тела, характеру и степени прилегания к слизистой оболочке, подведению к ней пластмассо­вой облицовки

3 Использование некачественных припоев для спайки деталей мостовидных протезов.

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмий содержащих припоев, из-за ток­сичности и кумулятивного действия кадмия

Для этих целей выпускаются специальные без­вредные припои, например, золотой припой для штам­пованно-паяных протезов СуперБекам, для высокотем­пературной пайки перед облицовкой керамикой Супер ВП и др.

Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по каса­тельному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному Промежуточная часть протеза касатель­ного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Этот участок должен быть выполнен из метал ла и не перекрывать на большом протяжении вестибу­лярный скат беззубого участка альвеолярного отростка Тяжелым осложнением при пользовании мосто видными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и антагониста­ми, травмируется при каждом смыкании зубных рядов.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и тела мостовидного протеза, когда щечные бу­горки их смыкаются встык с антагонистами Попаданию слизистой оболочки щеки между зубными рядами спо­собствует неплотное смыкание мостовидного протеза с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и тела мостовидного про­теза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки верхних боковых зу­бов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к антагонистам; тогда щека отод­вигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущем­ляется между мостовидным протезом и этими зубами.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических мостовидных проте­зов (МКМП) является осложнение в виде сколов и обра­зования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверх­ности металлического каркаса через все слои покрытия Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связа­ны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифле­нии, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхнос­ти керамического сплава.

Также в МКМП может произойти откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько Наиболее распространенные ошибки:

■ неправильная моделировка каркаса МКМП (без учета свойств металлического сплава);

Ш МКМП большой протяженности,

■ слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);

■ МКМП консольного типа;

■ неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса;

■ слишком гладкая поверхность каркаса из неблаго­родных сплавов;

■ загрязнение каркаса;

■ ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

■ ошибки при обжиге и охлаждении покрытия;

■ чрезмерное число обжигов с целью корригирова ния формы МКМП;

■ невыверенные окклюзионные контакты;

■ электролитическое золочение готового МКМП из неблагородных сплавов

Ошибкой при моделировании каркасов МКМП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в прише­ечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКМП большой протяженности (7 — 10 единиц и более) представляет собой потенциальную опас­ность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия на карка­се происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металли­ческого сплава. Для профилактики подобных ослож­нений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабиль­ность формы и размеров МКМП в процессе обжигов Естественно, одним из методов профилакти­ки возможных сколов керамического покрытия яв­ляется применение в практике мостовидных проте­зов, состоящих из 4 - 5 конструктивных единиц Если же по клиническим показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить протез большой протяженности, то ис­пользуют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функцио­нально ориентированные группы зубов, соединяют­ся замковыми креплениями. Возможно применение пайки высоко температурным припоем, например, золотым Супер ВП.

Кроме того, с профилактической целью воз­можно телескопическое крепление отдельных частей МКМП. Осложнения при использовании МКМП боль­шой протяженности связаны также с ошибками и пог­решностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы.

в противном случае напряжения, возникающие в кар­касе, неминуемо вызовут напряжения, а затем и скол покрытия.

Припасовка МКМП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество из­готовления МКМП Необходимо обратить внимание на характер прилегания МКМП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на аль­веолярном гребне под телом мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана несостоятель­ность седловидной формы промежуточной части мос­товидных протезов независимо от материала протеза Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к сли­зистой оболочке альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются ус­ловия для гигиенического ухода за протезом, и наруша­ется самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

К фиксации МКМП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиничес­ким требованиям и технически выполнен безупречно. Цемент для фиксации должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как:

1. Недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек и развитие пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза.

2 Чрезмерное усилие при фиксации — возникно­вение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в при­шеечной области опорных коронок.

Съемные протезы

Одним из осложнений, характерным для проте­зирования съемными протезами независимо от конс­трукции. является нарушение дикции Жалобы больных на дефекты дикции в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, распо­ложения и толщины дуги опирающегося протеза, раз­мера, постановки искусственных зубов, рельефа внут­ренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировке базиса и постановке зубов. При произно­шении некоторых звуков в различных европейских язы­ках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части неба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фоне­тический контроль дикции с восковой конструкцией ба­зиса или дуги. В последнее время для этих целей приме­няют светоотверждаемые моделировочные пластмассы. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывает значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фоне­тике необходимо внимательно контролировать произ­ношение губных, зубных и небных фонем В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при жевании приходят между собой в непреодо­лимое противоречие, например при постановке зубов строго по середине гребня значительно уменьшается «место для языка», уменьшается зубная дуга, может за­падать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и пр., либо идти на компромисс.

III. Бюгельные протезы

Характерной особенностью бюгельных (дуго­вых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны следующие ошибки и осложнения

Тактические и технические ошибки:

1. Неправильное расположение экваторной линии при проведении параллелометрии.

2. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей.

3. Погрешности при снятии оттиска.

4 Погрешности при литье каркаса бюгельного протеза

5 Удлиненный, укороченный или истонченный край протеза.

6. Повреждение модели.

7 Деформация модели при прессовке пластмассы

8. Ошибки при проверке конструкции протеза.

9. Не умение правильно оценить качество протезов при припасовке.

10. Плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмот­ров.

11 Множественные коррекции.

Осложнения:

1. Плохая фиксация и устойчивость протезов.

2. Нарушение дикции.

3. Поломка протеза и кламмеров.

4. Баланс протеза из-за погрешностей при получении от тисков и техническом изготовлении.

5. Перегрузка пародонта опорных зубов

6. Гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протез­ном ложе.

7. Множественные коррекции.

При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут воз­никнуть осложнения из-за допущенных врачебных оши­бок и технических погрешностей при изготовлении про­тезов, или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудов­летворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; по­ломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (устойчи­вость) съемного зубного протеза может быть следс­твием атипичной формы опорных зубов, неправиль­ного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при клам- мерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки Покрывать ко­ронками опорные зубы с атипичной формой необхо­димо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибуляр­ной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом

Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положени­ем ретенционной части опорно-удерживающего клам­мера относительно экваторной линии, т.е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхнос­тью, либо заходить под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщатель­но определять линию обзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.

Одним из осложнений при лечении больных с ЧОЗ бюгельными протезами является поломка: пе­релом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отсоединение зубов от базиса является следствием технической ошибки — плохого обезжи­ривания искусственных зубов при паковке. Отлом ре­тенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции - в результате ошибок при параллелометрии или ее пе­ремещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять ли­нию улыбки, наносить ее на рабочей модели и учи-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

тывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза Такие ошибки встречаются реже, если параллелометрию проводит лечащий врач, либо перед моделировкой каркаса после проведенной са­мостоятельно техником параллелометрии выбранная конструкция согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из КХС должны мо­делироваться с учетом следующего правила: удержи­вающая (ретенционная) часть плеча кламмера долж­на, как минимум, быть вдвое короче опорной части В противном случае возможны либо поломки кламме- ров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Косметические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или фор­мы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зу­бов или расположением кламмеров

IV. Комбинированные (сочетанные) протезы

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: