Регургитация и аспирация желудочного содержимого

К сожалению, регургитация желудочного содержимого остается не­редким осложнением интубации трахеи. Это осложнение опасно, во-первых, по при­чине значительного затруднения проведения интубации и риска развития асфиксии; во-вторых, если удалось избежать асфиксии, то регургитация чревата развитием ас-пирационного пневмонита (синдрома Мендельсона) или аспирационной пневмонии. Наиболее часто регургитация и аспирация желудочного содержимого возникают в акушерской практике, медицине катастроф и при абдоминальных вмешательствах.

Факторы риска развития регургитации и аспирации: экстренные показания к опера­тивному' вмешательству (полный желудок), повышенное внутрибрюшное и внутриже-лудочное давления (беременность свыше 12 недель, стеноз привратника желудка, не­проходимость кишок, перитонит, асцит), кровотечения из верхнего отдела пищевари­тельного канала, диафрагмальная грыжа, отеки, кома (по оценке ШКГ менее 8 баллов), судороги, отравление алкоголем или лекарственными средствами, склеродермия.

Для профилактики регургитации существует много методик, но ни одна из них не гарантирует абсолютного успеха, то есть риск возникновения этого ослож­нения всегда присутствует.

Основным методом профилактики регургитации является "пустой желудок". Голодание в течение 6—8 ч перед операцией, то есть отказ от приема пищи после полуночи перед операцией, стало стандартом в хирургии. О сроках голодания единого мнения нет, например, анестезиологические ассоциации нескольких стран мира рекомендуют 2-часовой период отказа от приема жидкости до операции и 6-часовой период отказа от приема твердой пищи у некоторых пациентов. Эти рекомендации безопасны — их внедрение улучшает состояние больного перед опе­рацией, главным образом, уменьшая чувство жажды. Выпитый перед анестезией и операцией напиток, богатый углеводами, изменяет метаболизм от ночного голо­дания к питаемому статусу, уменьшает послеоперационную резистентность к ин­сулину, что имеет значение для более быстрого послеоперационного восстановле­ния. Большинству пациентов (без патологии пищеварительного канала) можно позволить свободное потребление жидкости за 2 ч перед анестезией [39], в част­ости, кому запланировано проведение оперативного вмешательства во 2 очередь. Конечно эти современные рекомендации нуждаются в проверке практикой.

Применение в премедикации средств, снижающих кислотность желудочного со­держимого (блокаторов Н,-гистаминовых рецепторов, блокаторов протонной пом-пы), весьма эффективно для предотвращения аспирационного пневмонита и рес­пираторного дистресс-синдрома, но не гарантирует абсолютной профилактики регургитации или аспирационной пневмонии. Для уменьшения желудочной сек-реции применяют блокаторы М-холинорецепторов (атропин, гликопирролат).

Методика введения зонда в желудок перед индукцией в наркоз и интубацией не

доказала свою эффективность и оспорена многими авторами. В случае тяжелого состояния больного (на фоне продолжающегося кровотечения, тяжелого шока) такая тактика может оказаться опасной: асфиксия развивается вследствие рвоты и аспирации желудочного содержимого. Кроме этого, не всегда удается ввести зонд в желудок перед введением в наркоз, например, при стриктуре пищевода или диафрагмальной грыже с ущемлением желудка в грыжевом мешке.

Быстрое введение в наркоз, или краш-индущию, часто используют у больных с полным желудком. Сначала проводят преоксигенацию (дыхание чистым кислоро­дом в течение 15-20 мин) для денитрификации и более длительного поддержания оксигенации крови в условиях апноэ. Затем осуществляют быструю индукцию в наркоз внутривенными анестетиками и вводят быстродействующие миорелаксан-ты (на наш взгляд лучше всего с этой целью использовать комбинацию рокурони-ума и сукцинилхолина). После миорелаксации, без этапа вентиляции маской, ис­пользуя прием Селлика, выполняют интубацию трахеи: ассистент надавливает на перстневидный хрящ, тем самым прижимая стенку пищевода и препятствуя попа­данию содержимого желудка в полость ротоглотки. Отсутствие вентиляции мас­кой исключает раздувание желудка и повышение внутрижелудочного давления, а также сокращает прединтубационный период.

Некоторые авторы рекомендуют во время индукции в наркоз использовать по­ложение пациента с незначительно приподнятым головным концом, однако приме­нение этого метода ограничивается риском развития артериальной гипотензии.

Прием Селлика необходимо использовать у всех больных с риском регургита-ции, независимо — применяют краш-индукцию или нет.

Одним из профилактических мероприятий регургитации мы считаем венти­ляцию маской перед интубацией с использованием небольших величин дыхатель­ного объема (см. раздел 8.3.2).

Кровотечение из задней стенки глотки

В задней стенке глотки расположены множественные сосудистые сплетения, поэтому неаккуратные движения клинком ларингоскопа могут вызвать тяжелое кровотечение с последующими затруднением интубации и возможной асфиксией.

Перегиб интубационной трубки

Это осложнение может развиться во время интубации трахеи или во время проведения ИВЛ. Проявляется затруднением или полным отсутствием прохождения газа по интубационной трубке. Чаще всего перегиб трубки происхо­дит в области глотки. Диагностируют это осложнение и определяют уровень об­струкции с помощью проведения через интубационную трубку трахеального кате­тера. Если не удалось распрямить трубку и наладить адекватную вентиляцию, то проводят экстренную экстубацию и повторную интубацию.

Введение интубационной трубки в пищевод

Наиболее частое и серьезное осложнение трудной интубации -это введение интубационной трубки в пищевод. При своевременном обнаружении этого осложнения, проводят экстубацию, выполняют вентиляцию маской и проводят повторную интубацию. Даже опытному анестезиологу только на основании клинических данных (экскурсий грудной клетки, объема выдоха, аускультаиии) иногда трудно определить положение интубационной трубки. Клинические при­знаки развития гипоксии (цианоз кожных покровов, нарушения гемодинамики) и показания пульсоксиметра (снижение SpO₂ < 90 %) являются поздними признака­ми интубации пищевода. Наиболее информативным современным методом, опре­деляющим местонахождение интубационной трубки, является капнография, по­этому капнограф сейчас считают обязательной частью необходимого оборудова­ния для интубации трахеи. Р_ЕТСО, в конце выдоха более 30 мм рт. ст. в течение 3-5 последующих выдохов свидетельствует о расположении трубки в трахее [32].

8.3.5.1.6. Чрезмерно глубокое введение
интубационной трубки в трахею

Факт введения интубационной трубки в трахею еще не гаранти­рует адекватной вентиляции легких. Наиболее частой ошибкой, особенно нео­пытных анестезиологов, является чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею. Чаще в таких случаях трубка проходит в правый главный бронх. Поскольку он очень короткий (до 1 — 1,5 см), то часто трубка попадает в промежу­точный бронх с последующим выключением из вентиляции левого легкого и вер­хней доли правого легкого. Через 5—10 мин развивается тяжелая гипоксия и ас­фиксия, так как длительный адекватный газообмен при вентиляции только ниж­ней и средней доли правого легкого невозможен. Диагностируют эндобронхиальное введение интубационной трубки по визуальному определению отсутствия дыха­тельных экскурсий грудной клетки слева, по отсутствию дыхания при аускульта-ции слева и по смещению верхушечного толчка сердца влево (ненадежный при­знак). При подозрении на эндобронхиальную интубацию осторожно при неразду­той манжете подтягивают трубку на 1 — 1,5 см и вновь оценивают вентиляцию. При подтягивании трубки следует опасаться высокого расположения манжеты с по­вреждением гортани.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: