Оценка состояния дыхательной системы

Осложнения со стороны легких и послеоперационная недоста­точность дыхания являются частыми причинами послеоперационной летальности и увеличения продолжительности лечения. Идентификация факторов риска во время периоперационнои оценки состояния дыхательной системы позволяет их предотвращать и значительно минимизировать [20].

Факторы риска развития послеоперационных осложнений со стороны легких: воз­раст старше 60 лет; пол (у мужчин чаще, чем у женщин); хронические обструктив-ные заболевания легких; хронические заболевания других органов и систем (ИБС, артериальная гипертензия, диабет, болезни печени и почек, онкологические забо­левания, инсульт); курение; нарушения дыхания без установленной причины; ос­трые заболевания верхних и нижних дыхательных путей на протяжении предыду­щих 2 недель; нарушения когнитивной функции; нарушение двигательного режи­ма (полная или частичная иммобилизация); ожирение (ИМТ > 27 кг/м²); продолжительный предоперационный период в стационаре; класс по ASA > II; продолжительность анестезии более 3 ч; характер операции (верхняя лапарото-мия); отсутствие предоперационного обучения правильному дыханию; онкологи­ческое заболевание в анамнезе.

Спирометрия является информативным исследованием для оценки функцио­нального резерва легких, но по данным одной лишь спирометрии (табл. ЗЛО, см. раздел 16.1.1), без комплексного обследования, оценить операционный риск невозможно. Уменьшение ЖЕЛ свидетельствует о рестриктивном характере сни­жения дыхательных резервов, снижение ФОВ, и ФОВ/ЖЕЛ — об обструктивно-констриктивном. Показатели форсированного выдоха являются наиболее инфор­мативными критериями для оценки риска осложнений со стороны легких после операции. Периоперационный риск возрастает при проведении верхней лапаро-томии и торакотомии. После абдоминальных операций ФОБ. снижается почти на 50 % [5].

Таблица 3.10. Нормальные величины основных показателей спирометрии у взрослого (т = 70 кг) в положении сидя

Определение газового состава артериальной крови. Артериальные гипоксемия и гиперкапния являются факторами, которые значительно увеличивают риск рес­пираторных нарушений в послеоперационный период.

Оценка функции почек

Приблизительно у 5 % хирургических пациентов диагностируют нарушения функции почек. Развитие острой почечной недостаточности (ОПН), является серьезным и частым осложнением послеоперационного периода, поэто­му предоперационная идентификация пациентов с риском почечных осложнений к профилактика этих состояний являются важными условиями успешного лече­ния хирургических больных.

Определяющим фактором периоперационного риска со стороны почек явля­ется уровень их функционального резерва до операции. Необходимо выяснить наличие заболеваний почек в анамнезе. У больных с хронической почечной недо­статочностью частыми симптомами являются анемия и артериальная гипертен-зия. Значительное влияние на функциональный резерв почек оказывают: возраст (к 70 годам сохраняют работоспособность лишь 50 % нефронов), атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания периферических сосу­дов, заболевания печени.

Характер операций является независимым фактором риска развития ОПН в послеоперационный период. Наибольший риск представляют операции, сопро­вождающиеся ишемией почек, например, на брюшном отделе аорты (особенно при супраренальном пережатии аорты), с использованием искусственного крово­обращения, операции трансплантации почек и печени, операции с большой кро-вопотерей и последующей артериальной гипотензией, операции, сопровождаю­щиеся массивными гемотрансфузиями.

Применение нефротоксичных препаратов — аминогликозидов и рентгенокон-трастных веществ — увеличивает риск развития ОПН. В отличие от галотана и севофлюрана, ингаляционные анестетики, в процессе метаболизма которых обра­зуются свободные ионы фтора (энфлюран), тоже значительно повышают риск развития ОПН. ОПН в послеоперационный период может развиться из-за приме­нения нестероидных противовоспалительных средств (например, кеторолака), ко­торые ингибируют простагландины и вызывают дилатацию почечных сосудов.

У больных с повышенным риском ОПН во время операции и в ранний после­операционный период обязательным является мониторинг диуреза (с помощью катетера Фолея). Пристальное внимание анестезиолога обязаны привлечь состоя­ния олигурии (диурез менее 0,5 мл/кг/ч) и анурии. Необходимо как можно быст­рее обнаружить их причину и, по возможности, устранить. Следует помнить, что величина диуреза не всегда коррелирует со степенью повреждения почечной па­ренхимы.

В данных анализа мочи оценивают степень ее прозрачности, наличие протеи-нурии, пиурии, цилиндров.

При признаках инфекции мочевыводящих путей — бактериурии и лейкоциту-рии — проводят предоперационную санацию.

О концентрационной функции почек судят по показателю относительной плот­ности мочи (ОПМ), которую определяют путем сравнения массы 1 мл мочи и 1 мл Дистиллированной воды. При низкой ОПМ (менее 1010) проводят пробы Зим-ницкого и с сухоедением. Снижение ОПМ, даже при проведении пробы Зимниц-кого, не всегда свидетельствует о потере почками способности концентрировать мочу. Для этого дополняют исследование проведением пробы с адиурекрином (вазопрессином). Применение рентгеноконтрастных веществ, осмодиуретиков, глюкозы и некоторых других лекарственных средств влияет на показатель ОПМ.

Определение осмолярности мочи помогает дифференцировать различные фор­мы ОПН.

Гнперкалемия свидетельствует о серьезном нарушении функции почек

(см. табл. 3.3).

Повышение концентрации креатинина в крови (см. табл. 3.2) свидетельствует о снижении клубочковой фильтрации: если этот показатель увеличен в 2 раза, то, соответственно, клубочковая фильтрация снижена в 2 раза. Показатель уровня креатинина зависит от функциональной способности почек, а также от мышечной массы и физической активности пациента. Уровень креатинина повышается при заболеваниях печени, диабетическом кетоацидозе, рассасывании гематом, крово­течениях из пищеварительного канала. В принципе, повышение показателя креа­тинина крови является поздним симптомом ОПН, поэтому его диагностическая ценность ограничена.

Клиренс креатинина весьма точно отражает функциональное состояние почек и почечный резерв. Наиболее точную оценку дает определение клиренса креати­нина при сборе мочи в течение суток.

ОПН (табл. 3.11) может быть преренальной (нарушение перфузии почек), собственно почечной, или ренальной, и постренальной (нарушение функции мо-чевыводящих путей).

Таблица 3.11. Лабораторные дифференциально-диагностические признаки ОПН

Оценка функции печени

Нарушения функций печени в периоперационный период разви­ваются намного реже, чем нарушения функций сердца, легких или почек, но, если острая печеночная недостаточность (ОпечН) развивается, то это серьезное ослож­нение угрожает жизни больного. Оценка риска развития ОпечН является одной из целей дооперационного осмотра. Необходимость проведения лабораторных ис­следований, определяющих нарушения функций печени, может быть продиктова­на: желтухой, анорексией, рвотой и поносом, болями в правом подреберье, алко­голизмом и гепатитом в анамнезе, кровотечениями из вен пищевода, гепатомега-лией, асцитом, телеангиоэктазиями на коже.

Лабораторные показатели, характерные для заболеваний печени

Билирубинемия. При нарушении проходимости желчных путей повышаются показатели прямого билирубина, связанного с глкжуроновой кислотой. Повыше­ние непрямого билирубина характерно для нарушений обмена билирубина и свя­зано с гемолизом эритроцитов или другими причинами.

Повышение уровня печеночных ферментов. Ферменты аланинаминотрансфера-за (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (ACT) попадают в кровоток в результате повреждения мембран при некрозе гепатоцитов. Повышение уровня АЛТ наибо­лее специфично для повреждений печени. Уровень ACT может повышаться при повреждении миокарда, мышц, почек, эритроцитов, поджелудочной железы.

Снижение уровня факторов свертывания крови. Практически все факторы свер­тываемости синтезируются печенью (за исключением фактора VIII). Наиболее чувствительным при поражениях печени является показатель протромбинового времени, хотя этот тест тоже не является специфичным. Уровень протромбиново­го времени повышается при дефиците витамина К и приеме непрямых антикоагу­лянтов.

Гипоальбуминемия является показателем хронического процесса в печени, хотя во многом уровень альбумина в крови зависит от питания и характера метаболи­ческих процессов.

Повышение щелочной фосфатазы. Повышение щелочной фосфатазы — чув­ствительный, но неспецифичный тест при нарушениях функции желчевыводяших путей, так как он также может повышаться при заболеваниях костей и во время беременности.

Таблица 3.12. Анестезиологический риск, основанный на предоперационной оценке функции печени [21]

Наиболее частые осложнения, возникающие вследствие ОпечН [22]: тяжелая коагулопатия, энцефалопатия, острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, сепсис.

Пациенты с болезнями печени в терминальной стадии имеют высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода. Необходим контроль за степенью на-

рушения питания, асцитом, уровнем энцефалопатии, протромбиновым временем, концентрациями сывороточного альбумина и билирубина. От значений этих по­казателей зависит риск развития осложнений и смерти после операции. Другие детерминанты, которые влияют на неблагоприятный результат: ургентность опе­рации, пожилой возраст и болезни сердечно-сосудистой системы.

Портальная гипертензия предрасполагает к кровотечению из варикозных вен, гепаторенальному синдрому, гепатопульмональному синдрому и неконтролируе­мому асциту. Портальная гипертензия может быть уменьшена чрескожным или хирургическим портасистемным шунтированием. При отсутствии явных противо­показаний у пациентов с запущенной тяжелой болезнью печени необходимо рас­сматривать вопрос об ортотопической трансплантации печени. Подготовка долж­на включать коррекцию коагулопатии, энцефалопатии, профилактику сепсиса и оптимизацию функции почек.

Во время предоперационного осмотра исключают острый гепатит (табл. 3.13), как правило, вирусного генеза, который значительно повышает риск периопера-ционной печеночной недостаточности.

Таблица 3.13. Характеристики различных видов гепатитов

* HAV — вирус гепатита A, HBc — вирус гепатита В cor, HbsAg — поверхност­ный антиген вируса гепатита В, HBV — вирус гепатита В, HCV — вирус гепатита С, HD — вирус гепатита D, НЕ — вирус гепатита Е, PCR — полимеразно-цепная реакция.

Часто гепатиты протекают в безжелтушной форме, поэтому их трудно ди­агностировать. Необходимо обращать внимание на симптомы: боли в правом подреберье, повышение уровня печеночных ферментов, изменение цвета мочи, анорексию, рвоту. Уровень трансаминаз может повыситься за 7-14 дней до начала клинических проявлений гепатита. Достоверно определить тип гепатита

возможно только на основании серологических проб и полимеразно-цепной реакции.

Острый гепатит является противопоказанием к проведению плановой опера­ции, летальность достигает 10 % [5]. Рекомендуют выполнять плановую операцию только через 4 недели и позже после нормализации состояния и лабораторных показателей. В литературе нет данных, которые бы подтверждали увеличение опе­рационного риска при хронических гепатитах В и С в стадии компенсации. Cheung и соавторы [23] не обнаружили увеличение смертности и количества осложнений у больных, инфицированных вирусом гепатита С.

Заражение гепатитом А от больного во время операции возможно через мокро­ту или отделяемое слизистых оболочек, если операция совпала по времени с инку­бационным периодом (3-6 недель). В этом случае инфицированному необходимо ввести 1 дозу у-глобулина (не позднее 1 недели после инфицирования).

Гепатит В протекает более тяжело, чем гепатит А. Заражение происходит че­рез инфицированную кровь и другие жидкости организма при попадании на по­врежденную поверхность кожи, слизистые оболочки или непосредственно в кровь, например, при гемотрансфузиях от инфицированного донора. Риск заражения анестезиолога от инфицированного больного высокий. В случае заражения эф­фективной является вакцинация.

Гепатиты С, D, Е схожи по течению и путям заражения с гепатитом В.

При проведении ургентной операции поддерживают адекватную интраопера-ционную перфузию печени, избегают назначения гепатотоксичных анестетиков, прежде всего галотана. Наркоз галотаном сопровождается нарушениями функций печени средней степени тяжести с транзиторным повышением АЛТ и ACT у 30 % пациентов. После наркоза галотаном у одного пациента на 30 000 больных разви­вается тяжелая печеночная недостаточность [1]. У больных с заболеваниями пече­ни избегают применения ингаляционных анестетиков, за исключением закиси азота и ксенона.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: