Методика интубации трахеи под общей анестезией

Пациент находится в горизонтальном положении на спине с не­значительно приподнятой (примерно на 10 см) головой. После проверки наличия и исправности всей необходимой аппаратуры проводят ингаляцию кислорода че­рез лицевую маску, индукцию в наркоз и введение миорелаксантов.

После этого выполняют вспомогательную, а затем и управляемую вентиля­цию легких с помощью лицевой маски: специальным приемом выводят нижнюю челюсть (прием описан в руководствах по сердечно-легочной реанимации) и герметизируют маску с дыхательными путями пациента. Вентиляцию осуществля­ют обогащенной кислородом дыхательной смесью или чистым кислородом в тече

ние не менее 3 мин в режиме уме­ренной гипервентиляции. О на­личии адекватной вентиляции свидетельствуют экскурсии груд­ной клетки на вдохе и выдохе (в случае ригидной грудной клетки — адекватные движения надчревной области живота), а также данные пульсоксиметрии и капнографии. Одной из частых ошибок этого этапа, на наш взгляд, является вентиляция большим дыхатель­ным объемом. В этом случае даже при адекватном выведении ниж­ней челюсти часть газа попадает в пищевод и желудок и увеличи­вает внутрижелудочное и внутри-брюшное давления, что в свою очередь повышает риск регургитации желудочного содержимого, а также поджи­мает диафрагму, препятствуя дальнейшей вентиляции. Особенно это важно при нескольких попытках интубации, в промежутках между которыми осуществляют вентиляцию с помощью маски. Мы рекомендуем при проведении масочной вен­тиляции дыхательный объем, не превышающий 7—8 мл/кг.

После масочной вентиляции при условии тотальной миорелаксации выпол­няют прямую ларингоскопию. Для этого правой рукой открывают рот пациента. Левой рукой вводят в полость рта по центру, оставляя язык несколько левее, кли­нок ларингоскопа до визуализации надгортанника. Руки можно менять в зависи­мости от привычки, но прямую ларингоскопию выполняют только левой рукой. Используют прямые клинки Миллера (размер 2 или 3) и изогнутый клинок Макинтоша (размер 3 или 4), а также прямые клинки с изогнутым концом Джек­сона-Висконсина (рис. 8.1, 8.2).

У каждого типа клинка есть свои преимущества и недостатки. Прямым клинком подхватывают надгортанник, а изогнутый клинок подводят под над­гортанник и затем приподнимают его. У пациентов с короткой и толстой шеей

Рис. 8.2. Прямая ларингоскопия изогнутым (А) и прямым (Б) клинком |41]

Рис. 8.3. Ларингоскоп с клинком МакКоя (McCoy): наличие специального рычага по­зволяет после введения клинка в полость ротоглотки приподнять концом клинка об­ласть над надгортанником.

для прямой ларингоскопии удобнее применять изогнутый клинок, при длин­ной шее и надгортаннике, при наличии патологии гортани (опухоли,'отек) пред­почтительнее использовать прямой клинок. Предпочтение в применении пря­мого или изогнутого клинка является прерогативой опытного анестезиолога, но начинать обучение специалистов прямой ларингоскопии следует с приме­нения прямого клинка, так как часто при обратном варианте врачи так и не могут освоить ларингоскопию прямым клинком. Клинок Джексона—Вискон­сина обладает преимуществами перед прямым и изогнутым клинками, но, к сожалению, его пока широко не применяют в Украине. Вводят любой клинок осторожно, не повреждая ткани гортани и глотки (осложнения см. ниже). Для прямой ларингоскопии сравнительно недавно предложили новый тип клинка — клинок МакКоя (McCoy) (рис. 8.3, 8.4), с помощью которого область под над­гортанником приподнимают непосредственно концом клинка.

Надгортанник

Рис. 8.5. Вид голосовой щели при прямой ларингоскопии (изогнутым клинком)

^р«с. 8.4. Прямая ларингоскопия клинком МакКоя

После визуализации голосовых связок (рис. 8.5) в голосовую щель между го­лосовыми связками вводят интубационную трубку (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Размеры и длина интубационной трубки в зависимости от возрастных размеров дыхательных путей

Обычно применяют однопросветные эндотрахеальные трубки (у женщин раз­мер № 7-8, у мужчин — № 8-8,5). Изготавливают их чаще из поливинилхлорида. Конец трубки имеет скос, который облегчает ее введение в гортань. Наличие рен-тгенконтрастной метки на трубке позволяет контролировать ее местоположение рентгенологически. Применение других типов трубок (двухпросветных) имеет бо­лее узкие показания.

Интубационная трубка для взрослых имеет раздувную манжету, нагнетание которой специальной грушей позволяет герметизировать дыхательный контур, прекратить сброс газа через рот и предотвратить в значительной степени попада­ние содержимого ротоглотки в трахею. Трубку вводят (желательно под контролем зрения) до верхнего края манжеты с целью профилактики ее чрезмерно глубокого введения, что иногда присуще неопытным врачам, для которых факт удачной ин­тубации трахеи является доминирующей задачей.

8.3.3. Методике интубации трахеи под местной анестезией

Фиброоптическую интубацию при сохраненном сознании пациента считают золотым стандартом для пациентов с трудными для интубации дыхательным путями, тем не менее, в литературе сообщают о неудачах этой методики в 13 * случае .

Показанием для проведения интубации трахеи под местной анестезией явля­ется высокий риск асфиксии вследствие тяжелой неудавшейся интубации (см. ниже). Для выполнения этой процедуры, прежде всего, необходим тесный психо­логический контакт анестезиолога с пациентом, то есть пациенту необходимо объяс­нить причины такого решения и процесс выполнения процедуры. Необходимо помнить, что не у каждого пациента интубация под местной анестезией возможна. Мы владеем опытом интубации трахеи с применением местной анестезии у 12 пациентов после введения субанестетических доз пропофола.

Вначале выполняют местную анестезию лидокаином носовых ходов (если предполагают назотрахеальную интубацию), задней стенки глотки, корня языка, гортани (аналогично проведению местной анестезии при выполнении фиброб-ронхоскопии). Затем, после возможной седации пациента, фибробронхоскоп про­водят через рот или нос, и по нему, как по проводнику, вводят в трахею эндотра-хеальную трубку. Ее местоположение контролируют трахеоскопией. Затем брон-хоскоп удаляют. Еще раз контролируют адекватность вентиляции легких и после этого начинают общую анестезию.

Голландские авторы [11] сообщают об удачной трахеальной интубации с по­мощью фибробронхоскопа под контролем капнографии у всех пациентов, без кро­вотечений или других осложнений, при этом среднее время (диапазон) интубации составило 3 (2-15) мин.

Ранее, до применения фибробронхоскопов, существовала методика слепой инту­бации трахеи под местной анестезией через нос: выполняли местную анестезию и вводили интубационную трубку в область гортаноглотки через носовой ход; пациента просили сделать глубокий вдох и в это время пытались провести трубку в трахею. Вероятность удачной интубации была малой, и часто требовались повторные попытки.

Трудная интубация

Интубацию трахеи считают трудной, если опытный анестезиолог не может выполнить ее с первой попытки. Трудная интубация и ее осложнения остаются одними из важнейших проблем современного анестезиологического обес­печения, несмотря на успехи, достигнутые анестезиологией в последние годы [12]. Частота неудачной интубации составляет 1-3 случая на 1000 попыток интуба­ции, а неэффективная вентиляция маской — 1-3 случая на 10 000 попыток [13]. Поданным клиники Мейо [14], интубация посредством прямой ларингоскопии не была выполнена в 0,43 % случаев. В каждом случае неудачной интубации воз­никают обстоятельства, значительно увеличивающие риск осложнений и даже летальных исходов.

Важным элементом алгоритма трудной интубации является своевременное проведение коникотомии или трахеостомии. О последнем методе обеспечения профилактики асфиксии анестезиолог должен всегда помнить и своевременно использовать этот метод.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: