ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Перечень лекарственных средств, используемых для премедика­ции, достаточно велик. Выбор препаратов или их комбинаций осуществляют для каждого пациента индивидуально. Время осуществления премедикации и ее дли­тельность также определяют индивидуально в зависимости от объективного стату­са больного и степени эмоционального напряжения.

4.2.1. Антихолинергические препараты

Основным свойством, обусловливающим применение антихоли нэргических препаратов для премедикации, является их способность блокировать эффекты ацетилхолина, не нарушая при этом распространение импульсов по неп ву и освобождение ацетилхолина в области синапсов. Блокада действия ацетилхо лина происходит на всех уровнях нервной системы, вплоть до ганглиев симпати­ческой нервной системы и нервно-мышечных синапсов. Для премедикации ис­пользуют периферические М-холинолитики. Их антагонизм с ацетилхолином наиболее выражен на уровне постганглионарных мускариночувствительных окон­чаний блуждающего нерва.

Антихолинергические препараты используют для достижения антисаливаци-онного, седативного и противорвотного эффектов, предотвращения рефлектор­ной брадикардии. Наиболее часто с вышеуказанной целью применяют атропин, гиосцини гликопирониум.Первые два препарата являются третичными аминами и способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Гликопирониум — это четвертичный амин; он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не абсорбируется в ЖКТ. Абсорбция атропина непредсказуема и зависит от рН и объема желудочного содержимого, а также от активности моторики. Атропин, сти­мулируя ЦНС, вызывает развитие центрального холинергического синдрома (бес­покойство, возбуждение и сонливость), а при использовании больших доз воз­можно развитие комы.

В стандартных дозах гиосцин отличается от атропина более выраженными антисаливационным, седативным и противорвотным эффектами. Гиосцин не сти­мулирует высшие нервные центры, слабо влияет на сердечные вагусные рецепто­ры, но вызывает дисфагию ибеспокойство, в связи с чем препарат не назначают пациентам старше 60 лет. Гиосцин в сочетании с морфином оказывает хорошее седативное и противорвотное действие. При применении гиосцина может раз­виться продолжительная бессонница. Гиосцин и гликопирониум блокируют сек­рецию при использовании раздражающих ингаляционных анестетиков, снижают чрезмерную секрецию ибрадикардию при применении повторных доз инфузион-ного введения мышечных деполяризирующих релаксантов.

Снижение тонуса нижнего пишеводного сфинктера при использовании анти-холинергических препаратов повышает риск гастроэзофагального рефлюкса и может способствовать аспирации. Атропин и гиосцин увеличивают физиологическое мертвое пространство легких на 25 %, но этот эффект можно компенсировать за счет повышения вентиляции.

Побочные эффекты аптихолинергических препаратов: тахикардия, мидриаз, циклоплегия, пирексия, сухость во рту.

Бензодиазепины

Фармакодинамика и фармакокинетика (см. раздел 6.3.2). Диазепамс целью премедикации применяют в дозе 10-15 мг per os, эффекти­вен через 30-45 мин, длительность действия 4-6 ч. После внутривенной Ьолюс-ной дозы вызывает седацию через 1-2 мин. Период полувыведения составляет 20-90 ч, что обусловлено фармакологической активностью и более длительны^ периодом выведения метаболита N-десметил-диазетама. Применение стандар

ной дозы диазепама 5-10 мг перорально с метоклопрамидом (регланом, церука-лом) вызывает максимальный седативный эффект через 15-20 мин.

Мидазолам с целью премедикации вводят внутримышечно 0,07-0,1 мг/кг за 20—30 мин до начала анестезии или внутривенно 2,5—5 мг за 5—10 мин до начала операции. Мидазолам в клинической практике в качестве внутривенного седатив-ного средства практически вытеснил диазепам, так как при внутривенном введе­нии начинает действовать быстрее последнего. Соотношение силы мидазолам/ диазепам находится в пределах 2/1. Период полувыведения мидазолама составля­ет 1,5—2,5 ч; его метаболиты неактивны.

Темазепам — бензодиазепин короткого действия. В дозе 30 мг per os эффекти­вен для седации и анксиолизиса у пациентов, подвергшихся зубоврачебным про­цедурам. Крайне низкая растворимость не позволяет разработать препарат для внутривенного введения.

Лоразепам обладает длительным действием, период полувыведения составляет 10-20 часов. Для премедикации используют дозу 2-5 мг. Применение сопровож­дается амнезией, продолжающейся несколько часов.

Агонисты. Для уменьшения и прекращения действия бензодиазепинов исполь­зуют антагонисты их центральных эффектов, в частности — флюмазенил, кото­рый конкурентно связывает бензодиазепиновые рецепторы. Флюмазенил метабо-лизируется в печени, период полувьщедения — менее 1 ч. Препарат восстанавли­вает сознание, но требуются повторные дозы до тех пор, пока не снизится концентрация агониста в плазме.

Нейролептики

Фармакодинамика и фармакокинетика (см. раздел 6.3.4). Дроперидол используют для премедикации внутримышечно в дозе 1,25-2,5 мг совместно с препаратом группы бензодиазепинов или опиоидов. По данным некоторых авторов, дозы дроперидола свыше 2,5 мг не усиливают проти-ворвотный эффект. Не следует применять дозы, превышающие 5 мг, так как эф­фекты препарата пролонгируются без улучшения седации.

Действие препарата начинается через 2-3 мин после внутривенного введения, достигает максимума через 10-12 мин, сохраняется на таком уровне 30-40 мин, ослабевает к концу 3-4 часа и полностью прекращается через 6-12 ч после введе­ния. Вторую фазу продолжительного, но менее интенсивного действия препарата связывают с продуктом его гидролиза — бензперидолом. Дроперидол нецелесооб­разнее использовать на фоне гиповолемии.

Опиоидные аналгетики

Фармакодинамика и фармакокинетика (см. раздел 6.3.5). Морфин применяют для премедикации в дозе 0,05-0,2 мг/кг внут­римышечно (пик через 60-90 мин) или 0,03-0,15 мг/кг внутривенно (пик через 10-20 мин). Длительность действия препарата, как при внутримышечном, так и при внутривенном введении, составляет 3-4 ч. Частое введение дробных доз мо­жет привести к передозировке.

Промедол для премедикации вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,02-0,03 г вместе с 0,5 мг атропина за 30-45 мин до операции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену.

Фентанил используют для премедикации в качестве седативно-аналгетического препарата. Его вводят внутривенно незадолго до вводного наркоза в дозе 25-50 мкг. Поскольку существует риск угнетения дыхания, то необходим контроль за паци­ентом, получающим фентанил для премедикации.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРЕМЕДИКАЦИИ

В повседневной практической деятельности наиболее часто применяют схему оценки эффективности премедикации по Гологорскому В.А. (табл. 4.2)

Таблица 4.2. Схема оценки эффективности премедикации Гологорскому В.А.

Интерпретация результатов тестирования: 3—5 баллов — эффект премедика­ции плохой; более 5 баллов — эффект премедикации неудовлетворительный; О баллов — эффект премедикации удовлетворительный.

5. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ВНУТРИВЕННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Неингаляционные методы общей анестезии, или неингаля­ционный наркоз, — это методы общей анестезии, основанные на введении в организм пациента средств не через дыхательные пути, а другими способами.

На современном этапе развития анестезиологии необходимо признать условность термина "неингаляционная анестезия", ко­торый появился в эпоху господства ингаляционного наркоза. Тра­диционно под "другими способами" введения общего анестетика подразумевают внутривенный (наиболее распространенный), внут­римышечный, ректальный и пероральный. Немедикаментозные электростимуляционные методы анестезии также относят к неин­галяционным методам общей анестезии; это — центральная элек-тростимуляционная анестезия и электроиглоаналгезия (регионар­ная). Способы внутрикостного, внутриплеврального, внутрибрю-шинного введения наркотических препаратов и средств для наркоза представляют исторический интерес и в клинических условиях не используют.

Для неингаляционной анестезии применяют препараты раз­личных фармакологических групп: барбитураты, наркотические и нейролептические средства, бензодиазепины и др. Неингаляци­онные средства для наркоза используют для премедикации (см. раздел 4.2), вводного наркоза (см. раздел 8.1) и послеоперацион­ного обезболивания (см. раздел 11.4.1).

Наиболее распространенным среди неингаляционных мето­дов общей анестезии остается внутривенный метод, благодаря про­стоте, удобству дозирования и управления анестезией. Внутри­венной общей анестезии достигают путем введения общего анес­тетика в венозное кровяное русло, откуда происходит его проникновение в ЦНС и распределение по органам и тканям с последующим развитием характерных для каждого фармакологи­ческого агента центральных и периферических проявлений об­щей анестезии. Используемые для внутривенной анестезии сред­ства многочисленны и принадлежат к различным фармакологи­ческим группам.

Преимущества внутривенной анестезии: незаметное для больного, но достаточ­но быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психоэмоциональ­ной травмы; отсутствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей: как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы; низкая частота возник­новения тошноты и рвоты; амнезия периода введения в анестезию; техническая про­стота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже — инфузор).

Недостатки внутривенной анестезии: низкая степень управляемости; большая вероятность последействия препаратов; отсутствие способности блокировать не­благоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму; склонность многих препаратов к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболиз­ма; отчетливая судорожная активность некоторых препаратов.

В современной анестезиологии практически не используют какое-либо сред­ство общей анестезии, в том числе внутривенной, в виде моноанестезии. В боль­шинстве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии применяют комбинации общих анестетиков — чаще всего наркотического и аналгетического средств. Даже в ситуациях, когда для достижения общей анестезии при кратковре­менных хирургических или эндоскопических манипуляциях применяют единствен­ный агент, вряд ли правомочно говорить о моноанестезии, так как общей анестезии обязательно предшествует премедикация, при которой, как минимум, используют аналгетики и ваголитики, а нередко — психотропные и антигистаминные препара­ты. Использование нейротропных средств для премедикации оказывает существен­ное влияние на основной и побочные эффекты общего анестетика.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Началом эпохи внутривенной анестезии считают 1857 год, когда Пирогов Н.И. впервые внутривенно ввел человеку эфир с целью достижения нар­коза. В последующие десятилетия этот способ анестезии не был должным образом развит из-за отсутствия безопасных и эффективных фармакологических средств. Внедрение внутривенной анестезии в клиническую практику в начале 1900-х годов связано с именем Кравкова Н.П., использовавшего для этой цели гедонал. В 1932 году Weese Н. и Scharpff W. синтезировали и применили для внутривенной анестезии барби­туровый препарат короткого действия эвипан-натрий. С тех пор внутривенный наркоз получил широкое распространение в анестезиологии. В 1934 году Lundy и Waters при­менили тиопентал-натрий. Примерно в течение последующих двух десятилетий барби­тураты считали единственным средством внутривенной анестезии.

В 1954-1955 годах Laubach G.D., P'an S.Y., Rudel H. в исследовательской лабора­тории фирмы Pfizer синтезировали и передали для клинических испытаний новый внутривенный анестетик виадрил. В клинике Мирфи (США) в 1955 году впервые применили предион — новый стероидный препарат для внутривенной анестезии. Исследовательской лабораторией бельгийской фирмы Janssen Pharmaceutica в 1958 году в г. Берсе были синтезированы и запатентованы сильнодействующий морфино-подобный аналгетик фентанил и нейролептик дегидробензперидол (дроперидол). В 1960 году в лаборатории Laborit H. и Huguenard P. были открыты наркотические эффекты и впервые применен в клинике натрия оксибутират (ГОМК). Данди клини­чески изучил и испытал в 1964 году пропанидид — ультракороткий анестетик для внутривенного введения. В 1965 году синтезировали этомидат (гипномидат), попол­нив арсенал средств для кратковременной и безопасной анестезии: в анестезиологии

j ^этомидат начали применять с начала 1970-х годов. В 1965 году синтезировали кета-мин, и через год Corssen G. и Domino E.F, впервые применили его на практике.

Для обеспечения необходимых компонентов обшей анестезии предложены и внедряют новые средства неиигаляционной анестезии, пришедшие на смену более токсичным "поливалентным" ингаляционным анестетикам. Многие из некогда по­пулярных внутривенных общих анестетиков, пройдя этап интенсивного клиническо­го изучения, в настоящее время утратили практическое значение (например, геми-неврин и внадрил) или имеют ограниченные показания к применению (пропанидид).

Ряд препаратов последнего поколения (альтезин, кетамин, этомидат) нахо­дятся в стадии широкого клинического применения с параллельным клинико-экспериментальным изучением. Поиск новых препаратов этого типа продолжает­ся, но не столь интенсивно, как прежде, поскольку за последние 20 лет усилия химиков, фармакологов и клиницистов в значительной степени направлены на создание и внедрение в практику внутривенных анестетиков с селективными свой­ствами (аналгетиков, транквилизаторов, нейролептиков).

5.2. ТРЕБОВАНИЯ К "ИДЕАЛЬНОМУ"
ВНУТРИВЕННОМУ АНЕСТЕТИКУ

Рациональное (селективное) применение средств для внутривен­ной анестезии базируется на знаниях о концепции компонентности анестезии и основах фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. Требова­ния к средствам внутривенной анестезии не отличаются от таковых в ингаляцион­ной анестезии: главным и непременным условием их действия является выключе­ние сознания и подавление реакции на внешние раздражители.

Перед проведением анестезии анестезиологу необходимо остановить свой выбор на препарате (или их комбинации), который бы в наибольшей степени отвечал крите­риям, разработанным для так называемого идеального внутривенного анестетика.

Требования к "идеальному" внутривенному анестетику: стабильность в раство­ре; отсутствие боли, раздражения, повреждения тканей в месте введения; низкая способность к высвобождению гистамина; быстрое начало действия; быстрый метаболизм до неактивных метаболитов; эффективные показатели клиренса/пе­рераспределения; отсутствие депрессивного действия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы; снижение мозгового метаболизма, возможность церебро-протекции; быстрое и полное восстановление сознания; отсутствие в послеопера­ционном периоде тошноты, рвоты, нарушения сознания, головной боли и т. п.

5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: