Мониторинг нервно-мышечной блокады

При применении миорелаксантов в клинической практике про­водят объективную оценку их блокирующего эффекта. Субъективная оценка мы­шечной силы (открывание глаз, поднимание головы, способность самостоятельно и адекватно дышать и т. п.) несовершенна.

В настоящее время существует четыре основных метода объективной оценки степени нервно-мышечной передачи: механомиография, стимуляционная электро­миография, акцеломиография, периферическая нейростимуляция. Первые два ме­тода непригодны для применения в клинике, а акцеломиографию и периферичес­кую нейростимуляцию применяют в повседневной клинической практике.

Акцеломиография — это метод количественного анализа нервно-мышечной передачи путем регистрации вызванных мышечных сокращений. На принципе этого метода базируется работа приборов TOF-CUARD и TOF-WATCH.

Периферическая иейростимуляция является более простым методом монито­ринга нервно-мышечной блокады. Нервно-мышечную передачу оценивают по силе ответа мышцы на супрамаксимальную электростимуляцию периферического дви­гательного нерва, чаще всего — локтевого. Интенсивность ответа определяют по движениям пальцев руки. Оценку проводят визуально и тактильно на протяжении всего периода блокады. Для оценки нервно-мышечной блокады применяют сле­дующие виды электростимуляции: единичный электроимпульс, четыре импульса подряд (TOE), единичные импульсы после тетанического разряда, два коротких теганических разряда подряд.

Мониторинг методом контролируемой электростимуляции позволяет достоверно оценить степень нервно-мышечной блокады, необходимость введения поддержива­ющих релаксацию доз, избегать передозировки, контролировать степень восстанов­ления нервно-мышечной передачи при выходе из наркоза и миорелаксации.

7.1. ТРЕБОВАНИЯ К "ИДЕАЛЬНОМУ" ИНГАЛЯЦИОННОМУ АНЕСТЕТИКУ

Идеального ингаляционного анестетика (ИА) не существует, но существует комплекс требований к физическим и биологическим свойствам, которому должны соответствовать современные ингаляционные анестетики (КрафтТ.М., Аптон П М 1997).

Физические свойства "идеального" ингаляционного анестетика:

• химическая стабильность — должен иметь длительный срок
хранения, быть стабильным в широком диапазоне температур, не
реагировать с металлами, резиной, пластмассами, сохранять ста­
бильность при ультрафиолетовом облучении и не требовать доба­
вок стабилизаторов;

• невоспламеняемость/невзрывоопасность: должен не поддер­
живать горение и не воспламеняться при клинически используе­
мых концентрациях и смешивании с другими газами, например
кислородом;

• должен испаряться при комнатной температуре и нормаль­
ном атмосферном давлении с определенной закономерностью;

• адсорбент не должен вступать в реакцию с ингаляционным
анестетиком, сопровождающуюся выделением токсичных про­
дуктов;

• должен быть безопасным для окружающей среды (не разру­
шать озон) даже в минимальных концентрациях;

• низкая стоимость.

Биологические свойства "идеального" ингаляционного анес­тетика:

• должен быть приятным при вдыхании, не раздражать дыха­
тельные пути и не вызывать усиление секреции;

• аналгетическое действие;

• высокий коэффициент растворимости масло/газ, низкий
коэффициент кровь/газ, низкая минимальная альвеолярная концентрация (эти свойства обеспечивают быструю индукцию в анестезию и быстрое восстановление после нее);

• высокая наркотическая активность (возможность использования низких кон­
центраций препарата в сочетании с высокими концентрациями кислорода);

• минимальное побочное действие на другие органы и системы (ЦНС, печень,
почки, дыхательную и сердечно-сосудистую системы); отсутствие эпилептоген-
ной активности;

• должен не подвергаться биотрансформации и экскретироваться в неизме­
ненном виде, не вступать в реакцию с другими препаратами;

• нетоксичность даже при хроническом воздействии малыми дозами, что весьма
важно для медицинского персонала, работающего в операционной.

Ни один из существующих ингаляционных анестетиков не отвечает полнос­тью вышеуказанным требованиям, хотя современные препараты по многим пара­метрам стали более соответствовать критериям, предъявляемым к "идеальному" анестетику.

В настоящее время в качестве ингаляци­онных анестетиков используют летучие жид­кости (галотан, изофлюран, энфлюран, десфлюран, севофлюран) и газы (закись азота, ксенон).

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ-ЖИДКОСТИ

Галотан (фторотан)

Галогенизированный углеводород, который имеет наиболее длитель­ную историю применения в сравнении со всеми современными жидкими ингаляци­онными анестетиками. В последнее время галотан реже используют в анестезиологи­ческой практике. Одним из его преимуществ является относительная дешевизна.

Галотан — это бесцветная, прозрачная, подвижная, легко летучая жидкость с запахом, напоминающим запах хлороформа, сладким и жгучим вкусом. Галотан вызывает коррозию некоторых металлов и медленно разлагается под действием света, поэтому его хранят в темных флаконах; стабилизатором является 0.01 % тимол для предотвращения образования свободных бромидов. Галотан растворя­ется в резине, поэтому незначительные концентрации могут оставаться во вдыха­емом газе после прекращения его подачи. Из всех галогенсодержащих анестети­ков галотан имеет самый высокий коэффициент распределения кровь/газ. Не об­ладает раздражающим эффектом на дыхательные пути, поэтому его часто используют для масочной индукции в наркоз, особенно у детей.

Действие на ЦНС. Галотан расширяет сосуды мозга более, чем другие ИА, и повышает внутричерепное давление даже в дозе 0,6 МАК, поэтому его нежела­тельно применять у больных с внутричерепной гипертензией.

Действие на дыхание. На функцию дыхания галотан оказывает наименее выражен­ный среди всех галогенсодержащих анестетиков депрессивный эффект (см. табл. 7.5): снижает тонус гладких мышц бронхов и не сти.\гулирует бронхиальную секрецию, по­этому его используют у больных с бронхиальной астмой. Учитывая бронходилатирую-ший эффект, галотан пробуют использовать для купирования астматического статуса, но убедительных данных о его эффективности в этих случаях пока не получили.

Действие на сердечно-сосудистую систему. В зависимости от дозы галотан вы­зывает наиболее выраженный среди всех ИА кардиодепрессивный эффект (см. табл. 7.4): снижает сократимость миокарда и сердечный выброс, депрессирует проводимость, ингибирует атрио-вентрикулярную активность. Именно поэтому галотан не применяют у больных с шоком и сердечной недостаточностью.

Галотан оказывает выраженный сенсибилизирующий эффект к катехоламинам, следовательно, при артериальной гипотензии, возникшей во время наркоза галотаном, категорически противопоказано применение симпатомиметиков. В таких случаях преж­де всего уменьшают концентрацию галотана во вдыхаемой смеси. Если этого оказа-лось недостаточно, то вообще прекращают подачу анестетика, а далее лечат по об-щим принципам. При инфузии катехоламинов на фоне галотанового наркоза могут возникнуть опасные для жизни нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции жудочков. Галотан снижает ОПСС в основном за счет расширения кожных сосу-дов, при этом может снижаться перфузия внутренних органов, например почек.

Клинические проявления анестезии. Для индукции в наркоз концентрацию га­лотана увеличивают постепенно: при мононаркозе, как правило, увеличивают кон­центрацию до 2,5—3 об%; в комбинации с закисью азота для достижения хирурги­ческой стадии наркоза необходима значительно меньшая концентрация галотана. Во время индукции в наркоз возможна кратковременная фаза возбуждения, кото­рая также менее выражена при комбинации с закисью азота. Галотан обладает незначительным аналгезирующим эффектом, поэтому проводить травматичные вмешательства при галотановом мононаркозе нецелесообразно.

Метаболизм. До 25 % ингалируемого галотана подвергается оксидативному метаболизму печеночным цитохромом Р450 с образованием трифторуксусной кис­лоты, ионов Вг и СГ.

Токсическое действие. Галотан оказывает токсическое действие на печень, ко­торое усиливается при печеночной гипоксии.

Обратимая форма токсического действия галотана на печень может протекать субклинически и проявляться только повышением показателей трансаминаз.

Более тяжелое токсическое действие галотана на печень проявляется в виде фульминантного печеночного некроза, или галотанового гепатита. Трифторуксус-ная кислота является гаптеном, который ковалентно соединяясь с печеночными протеинами, индуцирует образование антител к гепатоцитам. Диагноз галотаново­го гепатита базируется на исключении всех остальных причин острого гепатита после ингаляции галотана. Инцидентность этого осложнения у детей составляет 1 на 80-200 тысяч анестезий, у взрослых — 1 на 2,5-35 тысяч. Факторами риска развития галотанового гепатита являются: длительная экспозиция, ожирение, сред­ний возраст, женский пол. Летальность достигает 50—75 %.

Необходимо помнить, что галотан неблагоприятно влияет на здоровье меди­цинского персонала, работающего в операционной.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: