Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии

Считают, что ОЦК приблизительно равен 7 % массы тела у муж­чин и 6,5 % — у женщин. Адекватность периопераиионной жидкостной ресусци-тации оценивают по многим клиническим и лабораторным показателям, включая ЧСС, АД, диурез, рН крови и показатель количества оснований.

Тахикардия и артериальная гипотензия являются чувствительными, но неспе­цифичными симптомами гиповолемии, так как во время операции большое коли­чество причин могут вызывать эти состояния. Необходимо отметить, что отсут­ствие тахикардии и гипотензии во время операции и наркоза свидетельствуют о маловероятном выраженном недовосполнении жидкостью.

Если диурез нормальный, отсутствуют метаболические расстройства КОС и не повышен уровень лактата в крови, то считают, что серьезного дефицита жидкости в организме нет и перфузия тканей адекватная. При отсутствии глюкозурии темп мочеотделения 0,5-1,0 мл/кг/ч свидетельствует об адекватной перфузии почек.

Дебаты относительно количества и разновидности растворов, применяемых для восстановления объема жидкости во время обширных операций, продолжают­ся [12]. Знания об эффектах переливания различных растворов увеличились за последние годы. При выборе типа раствора в разнообразных клинических ситуа­циях анестезиолог может руководствоваться пониманием физико-химических и биологических свойств различных кристаллоидных и коллоидных растворов. Су­ществует незначительное количество полезных клинических данных о результатах принятия решения относительно состава инфузионной терапии. На современном этапе бесспорным остается лишь утверждение о возможности переливания взрос­лым во время операции только кристаллоидных и коллоидных растворов, а не растворов глюкозы. По данным Sicardi S.Z. и соавторов [52], толерантность к глю­козе прогрессивно снижается с увеличением продолжительности и травматичнос-ти операции.

Объем переливаемой жидкости также является спорным вопросом. Результа­ты многих клинических исследований поддерживают подход, основанный на дос­тижении максимального ударного объема левого желудочка и недопустимости переливания избыточного объема жидкости и чрезмерного увеличения работы левого желудочка [32]. Важным подспорьем в определении адекватности воспол­нения жидкостью при выраженной гиповолемии являются показатели ДЗЛК и ЦВД, которыми руководствуются при выборе темпа инфузии.

Magner и соавторы [13] отмечают, что внутривенное введение натрия лактата в дозе 30 мл/кг здоровым женщинам при гинекологической лапароскопии умень­шило инцидентность рвоты, тошноты и необходимости применения противорвот-ных средств по сравнению с введением жидкости в дозе 10 мл/кг. По данным Gan и соавторов [11], контролируемое интраоперационное введение жидкости приво­дит к более раннему восстановлению функции кишечника, снижению частоты послеоперационной тошноты и рвоты и уменьшению продолжительности после­операционного пребывания в стационаре.

Возросло количество сообщений об увеличении послеоперационной заболе­ваемости и летальности по причине чрезмерной внутрисосудистой инфузии во время операции [12]. Brandstrup и соавторы [14] считают важным фактором умень­шения риска осложнений, в частности при колоректальной резекции, режим ог­раниченного периоперационного внутривенного введения жидкости, нацеленного на сохранение стабильного веса тела (массивная инфузионная терапия в случаях большой операции приводит к увеличению веса тела на 3-6 кг). Обнаружена связь между послеоперационным увеличением веса и плохой выживаемостью, а также перегрузкой жидкостью и осложнениями. Авторы приводят данные, что ограни­ченный внутривенный режим введения жидкости достоверно уменьшает риск после­операционных осложнений (33 против 51 %, р = 0,013). Согласно исследованию, количество осложнений со стороны сердца и легких (7 против 24 %, р = 0,007), а также количество осложнений заживления ран (16 против 31 %, р = 0,04) значи­тельно меньше в группе рестриктивного инфузионного режима.

Fraind и соавторы [15] считают, что пересмотр подходов к внутривенному применению лекарственных средств и жидкостей улучшает результаты анестезии. Избыточное введение лекарственных средств и жидкости они определили в 50 и 75 % случаев анестезии при экстракардиальных и кардиальных вмешательствах, соответственно. По мнению авторов, адекватное внутривенное введение лекар­ственных средств и жидкостей составляет значительную часть лечения во время анестезии, особенно в сложных случаях. Применяемые методы часто неэффек­тивны и приводят к медицинским ошибкам. Авторы считают, что существует ре­альная возможность улучшить качество и снизить стоимость лечения, пересмот­рев методы внутривенной медикации во время анестезии. Опубликованные дан­ные дают основания предположить, что разумная периоперационная инфузионная терапия улучшает результаты после обширных операций на желудке и кишечнике. Наблюдаемые преимущества не могут быть отнесены исключительно к ограниче­нию переливания кристаллоидов, а имеют отношение и к использованию коллои­дов. Сбалансированный подход в инфузионной терапии предполагает применение коллоидов с целью- обеспечения гемодинамической стабильности и кристалло­идов — с целью поддержания водно-электролитного баланса и диуреза (0,5 мл/кг/ч). Потерю крови восполняют коллоидами по принципу "один к одному".

Ранее разработанные алгоритмы, предполагающие восполнение потерь жид­кости с диурезом в третье пространство, оказались ненужными [12]. Авторы сде­лали заключение, что уменьшение объема переливаемых кристаллоидов можно использовать у больных с интраоперационной стабильностью гемодинамики, при этом избегая восполнения потерь в третье пространство.

Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для выбора критериев определения оптимального объема инфузии жидкости во время операции, однако уже сейчас можно рекомендовать стратегию разумной достаточности объема ин­фузионной терапии, основываясь на современном мониторинге.

Оценка объема кровопотери

У здорового пациента возникают клинические признаки крово­потери и гиповолемии при потере около 20 % ОЦК. Восполнение необходимо начинать ранее, так как уже при 10 % потери ОЦК возникают признаки гипопер-фузии тканей, требующие коррекции.

Определить точный объем кровопотери во время операции сложно. В таблице 9.7 приведены общепринятые

методы определения объема кровопотери и их недостатки.

Таблица 9.7. Методы оценки кровопотери

Гемотрансфузии

Независимо от методов оценки кровопотери, необходимость ге­мотрансфузии зависит от определяемых уровней гемоглобина и гематокрита, а не от объема потерянных эритроцитов.

Принципы восполнения гиповолемии путем гемотрансфузий остаются такими же, как приведено выше, но с тщательным определением показаний к ним. Отри­цательное воздействие гемотрансфузий на результаты лечения больных, механизмы компенсации доставки кислорода при нормоволемической гемодилюции, показа­ния к гемотрансфузиям рассмотрены в "Руководстве по интенсивной терапии" [16].

После коррекции гиповолемии, как правило, развивается нормоволемичес-кая анемия. Клиническое значение уменьшения концентрации гемоглобина со­стоит в снижении общей или региональной доставки кислорода с развитием ги­поксии тканей. Этот индивидуальный порог для каждого пациента зависит от спо­собности компенсировать пониженное содержание кислорода в крови. Поэтому физиологические показания к гемотрансфузии основывают на показателях кон­центрации гемоглобина, но необходимо помнить, что этот показатель не учитыва­ет индивидуальный резерв каждого пациента [17].

Показанием к интраоперационным гемотрансфузиям остается показатель концен­трации гемоглобина менее 70-80 г/л. Уровень менее 60-70 г/л сопровождается увели­чением осложнений и смертности, особенно у больных пожилого возраста, с высокой оценкой по APACHE II, сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов. Снижение гемоглобина на 10 г/л ниже уровня 80 г/л сопровождается увеличением летальности в 2,5 раза [18]. Увеличение риска ишемии миокарда во время операции у больных с ИБС при снижении гематокрита ниже 0,28 отмечают Nelson и соавторы [19J.

Периоперационное переливание крови является фактором риска неблагопри ятного результата после операции, поэтому необходимо чаше использовать мето ды сохранения крови, особенно у пациентов, которым требуются незначительные по объему гемотрансфузии [21].

9.3.4. Методы ограничения интраоперационной кровопотери [22]

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в предопера­ционный период: назначение рекомбинантного эритропоэтина человека, назначе­ние лекарственных средств — препаратов железа, фолиевой кислоты и др., плани­рование хирургического вмешательства по стадиям, артериальная эмболизация, предоперационная заготовка крови больного, своевременная диагностика и лече­ние коагулопатий.

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в интраоперационный пе­риод: нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция, оценка устойчивости к анемии, реинфузия крови (с отмыванием эритроцитов и без), управляемая гипо-тензия, гипотермия, антифибринолитические средства и факторы свертывания.

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в послеоперационный пе­риод: реинфузия крови, назначение рекомбинантного эритропоэтина человека, сво­евременная повторная операция в случае продолжающегося кровотечения.

Усиление кровеобразующей функции.Дооперационное назначение рекомби­нантного человеческого эритропоэтина (ЭПО) в качестве монотерапии или в ком­бинации с дооперационным забором аутогенной крови стимулирует эритропоэз, помогает избегать или уменьшает потребность в переливаниях аллогеннои крови. В литературе описаны клинические свидетельства эффективности дооперацион-ного использования ЭПО при ортопедических, кардиальных, онкологических и других видах операций [23]. Авторы сообщают о высокой эффективности ЭПО в дозах 150-300 ЕД/кг в предоперационной подготовке больных с исходной анемией и предполагаемой большой кровопотерей. Четкие рекомендации по дозировке препарата пока отсутствуют.

Karkouti и соавторы [24] предложили схему введения ЭПО при ортопедических операциях. У пациентов с исходным уровнем гемоглобина менее 130 г/л применяли 1-3 подкожных введения ЭПО каждые 3-7 дней перед операцией (20 000 ЕД у боль­ных массой 70 кг, 40 000 ЕД у больных массой более 70 кг). После такого лечения частота гемотрансфузий во время операций уменьшилась с 56,1 % у больных, не получавших ЭПО, до 16,4 % (р < 0,0001) у пациентов, которые получали ЭПО по схеме. Назначение ЭПО рекомендуют при нормоволемической гемодилюции.

К сожалению, ограничением к применению ЭПО является высокая стоимость препарата. В 15-30 % случаев без препаратов железа, фолиевой кислоты и вита­минов применение ЭПО является неэффективным [25], поэтому для максималь­ного эффекта используют комбинации этих препаратов.

Своевременная диагностика и лечение коагулопатий.Сбор анамнеза перед опера­цией о кровотечениях во время предыдущих операций, нарушениях свертываемос­ти крови, патологическом образовании гематом, носовых и желудочных кровотече­ниях наряду с проведением лабораторных тестов является эффективным средством дооперационной диагностики риска кровотечений во время операции с необходи­мой последующей коррекцией в случаях нарушений гемостаза у пациента.

Переливание ранее заготовленной аутогенной крови во время операции по­зволяет избежать осложнений при гемотрансфузиях с использованием аллогеннои крови. Существует несколько методов заготовки крови.

Метод предоперационной нормоволемической гемодилюции (НГ). Приисполь­зовании этого метода показатель исходного гемоглобина должен быть не менее

110 г/л. предельный уровень гематокрита - не менее 0,25 л/л. Производят забоо крови по 200-250 мл 2-3 раза перед операцией с восполнением ОЦК кровезаме нителями. при этом больным назначают препараты, способствующие кроветвопГ нию (липоевую кислоту, препараты железа, эритропоэтин).

Метод предоперационной острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ). За бор крови производят сразу после индукции в наркоз из артериальной или веноз ной канюли в стерильный контейнер с антикоагулянтом. Поддерживают нормо волемию с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов Объем забранной крови зависит от исходных показателей гемоглобина и гематокрита-как правило, нижней границей являются уровень гемоглобина 100 г/л и гематок­рита — 0,30 л/л. После выполнения основного этапа операции (или по показани­ям) и остановки кровотечения забранную кровь возвращают больному.

Эффективность ПОНГ остается невыясненной из-за недостатка правильно организованных проспективных рандомизированных контролированных исследо­ваний, поэтому пока его невозможно рекомендовать в качестве рутинного для уменьшения гемотрансфузий. По результатам обширного прагматического иссле­дования ПОНГ не влияла на частоту аллогенных гемотрансфузий при больших операциях на желудочно-кишечном тракте. Предоперационный уровень гемогло­бина, кровопотеря и протокол трансфузии были ключевыми факторами, влияю­щими на частоту аллогенных гемотрансфузий [26].

Методы реинфузии крови. Широкое распространение для реинфузии крови получают специальные аппараты селл-сейверы, но их применение ограничено вы­сокой стоимостью самого аппарата и фильтров. Противопоказаниями для реин­фузии крови считают инфекционный и онкологический процессы.

Интраоперационная аутогемотрансфузия. Кровь собирают из раны, отмывают эритроциты и возвращают больному. Этот метод позволяет возвращать лишь 50 % собранных эритроцитов, остальные подвергаются гемолизу или теряются по дру­гим причинам [20].

Послеоперационная аутогемотрансфузия. Профильтрованную кровь, излившу­юся из раны, возвращают пациенту. Затрудняет методику малая скорость транс­фузии фильтрационных систем, а при большой кровопотере это недопустимо. Перспективным считают использование новых фильтров фирмы Pall с более вы­сокой скоростью фильтрации [22].

Управляемая гипотензия. Метод внедрен в практику в 1948 году Griffits Gillie. Цель управляемой гипотензии (УГ) - создание "сухого" операционного поля. УГ чаще используют при некоторых нейрохирургических вмешательствах, микрохи­рургии среднего уха, пластических и ортопедических операциях, при редкой груп­пе крови пациента. УГ используют для уменьшения давления в области сосудис­того анастомоза либо в месте клипирования аневризмы.

При методе управляемой гипотензии САД поддерживают в пределах 50 -60 мм рт. ст. у больных без тяжелых сопутствующих заболевании со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и 60-70 мм рт. ст. у тщательно отобранных пожилых больных. Безопасный уровень АД до сих пор остается нерешенным воп­росом. Теоретически, управляемое снижение АД не должно приводить к ишемии органов и тканей, так как параллельно со снижением АД снижается и сосудистое сопротивление. Применение УГ требует очень качественного мониторинга функций сердечно-сосудистой системы, почек, оксигенации. При обнаружении ише мии мозга или миокарда немедленно повышают уровень АД до нормальных вели чин. Обязательное условие проведения УГ - это своевременное восполнение ОЦК,

так как если возникнет гиповолемия, то ишемии органов избежать не удастся. Для достижения эффекта УГ область операции располагают выше, чем остальные уча стки тела.

Лекарственные средства для проведения управляемой гипотензии Нитроглицерин — нитрат с хорошо управляемым эффектом при внутривенной инфузии. Имеет короткий период полураспада, не токсичен, снижает преднагруз-ку, увеличивает церебральный кровоток. При низкой эффективности повышают дозу препарата.

Натрия нитропруссид — высокоэффективный периферический вазодилататор Обладает быстрым началом действия и высокой управляемостью вследствие ко­роткого периода полураспада. Снижает постнагрузку, обладает артериодилатаци-онным эффектом. Недостатком является образование токсических метаболитов быстрая тахифилаксия, синдром отмены. Примерная дозировка: 3-8 мкг/кг/мин'

Эсмолол — селективный (3-адреноблокатор с коротким периодом полураспада. Не расширяет сосуды мозга, не образует токсические метаболиты, отсутствует синдром отмены. Используют при нейрохирургических вмешательствах. Пример­ная дозировка: 1 мг/кг — начальная болюсная доза с последующей скоростью инфузии 0,5 мг/кг/мин.

АТФ и гидралазин. Для достижения целевого САД дополнительно болюсно вводят 50—100 мг лабеталола.

Ингаляционные анестетики. В больших дозах применяют для создания УГ при глубоком ингаляционном наркозе. Эту методику применяют кратковременно и только на определенных этапах операции.

Ганглиоблокаторы, в частности — арфонад. Популярность этого препарата на современном этапе уменьшается, впрочем, как и блокаторов а,-адренорецепторов (фентоламина).

Осложнения управляемой гипотензии: ишемия миокарда, инфаркт миокарда, ишемия головного мозга, отек мозга, тромбоз сосудов, ОПН, массивное кровоте­чение после восстановления АД. Осложнения развиваются редко, но описаны ле­тальные исходы.

Противопоказания к проведению управляемой гипотензии: выраженный атеро­склероз сосудов, ИБС, заболевания клапанов сердца, нарушения церебрального кровообращения, инсульты в анамнезе, выраженная гипертензия, беременность, анемия и гиповолемия, заболевания печени и почек, глаукома с приемом ганглио-блокаторов.

Поданным исследования [27], восполнение коллоидным раствором HES 130/0,4 для гемодилюции сохраняет почечную функцию в большей степени, чем воспол­нение физиологическим раствором в условиях управляемой гипотензии.

Применение лекарственных средств с целью уменьшения кровопотери. Применя­ют антифибринолитические средства: эпсилон-аминокапроновую кислоту, тра-нэксамовую кислоту, апротинин [31], атакжедесмопрессин — синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

При развившейся или исходной коагулопатии для нормализации гемостаза и уменьшения кровопотери с успехом применяют рекомбинантный активирован­ный фактор VII (НовоСевен). В литературе появились сообщения об эффективно­сти этого препарата для остановки кровотечения у больных без коагулопатии.

Создаются новые методы, уменьшающие объем кровопотери во время опера­ции, в частности — сварочная технология выполнения операций, которую разраба-

тывают украинские хирурги совместно со специалистами Института электросвар­ки им. Б. Патона. Кроме этого, применяют новые гемостатические местные пре­параты, основанные на фибриновом клее, коллагене, желатине-тромбине [28, 29]. В последние годы в литературе появились сообщения о высокой эффективности местного применения заплаты из N-ацетил-глюкозамина для остановки кровоте­чения из селезенки [30]. Используют методы эмболизации артерий селезенки, печени, сосудов таза.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: