ДЛЯ ВНУТРИВЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Барбитураты

Для общей внутривенной анестезии часто используют барбитура­ты короткого и ультракороткого действия, в частности тиопентал-натрий. По хи-ическому строению барбитураты являются производными барбитуровой кисло-ты. Натриевые соли барбитуратов растворимы в воде, обладают выраженной ще-

лочной реакцией (рН 2,5 % раствора тиопентал-натрия >10) и относительной не­стабильностью (срок хранения 2,5 % раствора тиопентал-натрия — 2 недели).

Преимущества барбитуровой анестезии: быстрая и спокойная индукция, просто­та и доступность метода в любых условиях, быстрое пробуждение при правильной дозировке, отсутствие тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию.

Недостатки барбитуровой анестезии: относительно трудная управляемость; сохранение тонуса скелетных мышц, глоточных и гортанных рефлексов при уме­ренной глубине анестезии; опасность значительного угнетения жизненно важных функций; широкие колебания индивидуальной чувствительности; кумуляционный эффект.

Тиопентал-натрий

Клинические проявления анестезии. Тиопентал-натрий используют в виде 1-2 % растворов, так как более концентрированные растворы вызывают раздражение вены и их труднее дозировать. Раствор готовят ex tempore, вводят внутривенно со скоростью 1 мл/с. Используют, в основном, в качестве средства для вводного наркоза. Для поддержания анестезии тиопентал-натрий малоприемлем в связи с недостаточным аналгетическим эффектом и вышеуказанными побочными эффек­тами, в частности, сравнительно медленной биотрансформацией (продолжитель­ные сонливость и адинамия в ближайший послеоперационный период).

Разовая наркотическая доза тиопентал-натрия у взрослых весьма вариабель­на, колеблется в пределах от 200 до 800 мг (3—5 мг/кг) и зависит от объективного статуса больного, состояния функции печени, белкового состава и рН крови, ха­рактера премедикации; максимальная доза составляет — 8 мг/кг, длительность действия — 15-20 мин.

Перед началом анестезии готовят необходимое для ингаляции кислорода и осуществления ИВЛ через маску и эндотрахеальную трубку. Первые 5—8 мл ра­створа взрослым вводят быстро, а затем замедляют темп введения. Так, дозу, не­обходимую для индукции в наркоз (250—350 мг), вводят в течение 2—3 мин. После потери сознания обычно происходит глубокий вдох, а затем начинает проявляться более или менее выраженное угнетение дыхания. Чтобы депрессия не достигла опасного уровня, временно прекращают введение анестетика используют вспомо­гательную вентиляцию легких.

Сужение зрачков, значительное снижение их реакции на свет, фиксация глаз­ных яблок в срединном положении, расслабление мышц лица и шеи — признаки допустимого уровня анестезии, необходимого для осуществления ларингоскопии, интубации трахеи и выполнения кратковременных операций. Анестезию тиопен-тал-натрием используют как базисную при последующем углублении ее закисью азота (1:1, 1:2), аналгетиками, фторотаном и другими средствами. При этом после индукции в анестезию барбитураты вводят фракционно или капельно. Такую так­тику при непродолжительных и нетравматичных вмешательствах используют без

интубации трахеи и ИВЛ, если удается избежать угнетения дыхания.Осложнения при анестезии барбитуратами (депрессия дыхания и гипотензия) возникают, в основном, при использовании нерациональных дозировок. Ларинго-спазм является, в некоторой степени, специфичным для барбитуратов осложнением, так как развивается по причине повышенного тонуса блуждающего нерва. Для про­филактики ларингоспазма в премедикацию включают парасимпатолитики.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием к применению анесте­тиков барбитурового ряда является ремиттирующая порфирия. С осторожностью используют барбитураты при некомпенсированной кровопотере, шоке, у исто-шенных больных, при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Бензодиазепины

Бензодиазепины — психотропные средства (класс транквилизато­ров), обладающие анксиолитическим действием за счет специфического влияния на одноименные рецепторы макромолекулярного ГАМК-бензодиазепин-рецептор-ного комплекса. Бензодиазепины используют для премедикации, в качестве основ­ного компонента анестезии или в качестве моноанестетика. По фармакологическо­му действию бензодиазепины относят к группе малых транквилизаторов.

Клинические эффекты применения бензодиазепинов: выраженное анксиолити-ческое и седативное действие; дозозависимая антероградная амнезия вследствие влияния на раннюю фазу консолидации процесса запоминания (при применении диазепама); противосудорожное действие за счет предотвращения подкоркового распространения судорожной активности, без влияния на судорожный фокус; ре­лаксация гладких мышц за счет угнетения полисинаптической передачи в спин­ном и головном мозге, а также путем легкого угнетения моторных нервов и мы­шечной функции; угнетение рефлексов с верхних дыхательных путей, депрессия дыхания через прямое угнетение дыхательного центра в ответ на гипоксемию и гиперкапнию, а также за счет некоторого снижения активности дыхательных мышц; уменьшение минутного объема и АД, рефлекторная тахикардия (при использова­нии больших доз).

Побочные эффекты применения бензодиазепинов: остаточная сонливость, мен­тальные нарушения, дизартрия и атаксия, вентиляционная депрессия после внут­ривенного применения препаратов, мышечная слабость, головная боль, тошнота и рвота, головокружение, суставные и грудные боли.

Диазепам

Клинические проявления анестезии. В анестезиологии применяют 0,5 % ра­створ диазепама с почти нейтральным значением рН (6,4-6,9).

Закономерная клиническая стадийность сна при применении диазепама от­сутствует; глазные рефлексы сохранены. При внутривенном введении 10-20 мг у взрослого человека чувство страха снижается через 30-90 с, а продолжительность

седативного эффекта составляет 15-20 мин и более. Снотворный аффект после внутривенного введения седуксена развивается через 1-2 мин, хотя для достиже ния уровня подавления сознания, напоминающего физиологический сон исполь­зуют дозировки 0,25-1,5 мг/кг. Седуксеновый сон при средней дозе транквилиза­тора 0,3 мг/кг внутривенно обычно продолжается не более 10 мин, после чего начинает восстанавливаться сознание. Ориентация пациента в окружающей об­становке в течение последующих 10 мин резко нарушена. В отличие от нейролеп­тиков диазепам не обладает выраженными антипсихотическими свойствами с дли­тельным угнетением сознания. Применение его в небольших дозах характеризуют быстрым восстановлением адекватных реакций на окружающую обстановку.

Иногда начальный эффект диазепама поддерживают последующим введением натрия оксибутирата, что ускоряет наступление оксибутиратового сна и предуп­реждает судорожные реакции. При такой индукции не возникает ларинго- и брон-хоспазм, хорошо расслабляются шейные и жевательные мышцы, сокращается по­требность в миорелаксантах по сравнению с другими методами общей анестезии, если применяют контролируемую ИВЛ.

В качестве одного из основных компонентов анестезиологического пособия диазепам нашел применение в программе сбалансированной анестезии под назва­нием "атаралгезии", которая введена в практику Бунятяном А.А. и его сотрудни­ками в 1968 году. Аналгетический компонент атаралгезии обеспечивают опиоида-ми (фентанилом, реже — дипидолором и др.). Особенно благоприятное течение такой анестезии наблюдают при внутривенном введении диазепама (седуксена, сибазона) в дозе 0,3 мг/кг. Полноценная атаралгезия отличается стабильностью показателей кровообращения, умеренной блокадой симпатоадреналовой системы, сохранением функциональной активности печени и почек, устойчивостью кис­лотно-основного состояния крови, а также спокойным пробуждением больного без существенной постнаркотической депрессии сознания. Заслуживает внимания отчетливое снижение болевой чувствительности на протяжении первых 5-6 часов после завершения анестезии.

Преимущества диазепиновой анестезии. Диазепам потенцирует действие сно­творных, общих анестетиков, наркотических аналгетиков и нейролептиков (гало-перидила, дроперидола). Обладая свойствами центрального миорелаксанта, диа­зепам позволяет уменьшить дозы периферических миорелаксантов, при этом по­вышая длительность нервно-мышечного блока, вызываемого недеполяризующими миорелаксантами, и укорачивая длительность миопаралитического действия де­поляризующих миорелаксантов. В клинических условиях доказано отчетливое антигипоксическое действие диазепама в терапевтических дозах; считают, что по выраженности защитного эффекта при гипоксии, диазепам близок к натрию ок-сибутирату, но превосходит его по длительности действия, которое сохраняется до 4-5 ч после введения.

Недостатки диазепиновой анестезии. Диазепам не повышает тонус блуждаю­щего нерва, но и не блокирует вагусные реакции, что вынуждает всегда сочетать его применение с парасимпатолитиками (атропином, скополамином). Основным недостатком, который не позволяет отнести сибазон к "настоящим" внутривен­ным наркотикам, считают отсутствие точного дозозависимого действия и, в ре­зультате этого, непостоянство наркотического эффекта, что заставляет индивиду­ально подбирать "анестетическую дозу" препарата. Отсутствие закономерной ста-лийности сна усложняет контроль за течением анестезии при применении диазепама, при этом наиболее информативными признаками, по которым ори-

ентируются, являются уровень системного АД, качественные характеристики по­казателей кровообращения (ЧСС, ритмичность, наполнение пульса), состояние периферического кровотока (цвет, влажность кожи, симптом белого пятна, темп почасового мочеотделения), показатели пульсоксиметрии. При болюсном внутри­венном использовании диазепама повышается риск развития постинфузионных тромбофлебитов.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Диазепам обладает синергети-ческим действием с миорелаксантами, поэтому ограничивают введение последних во второй половине анестезиологического пособия во избежание задержки вос­становления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания.

5.3.3.2. Пропофол (диприван, рекофол). Промышленное изготовлениепрепарата началось с 1986 года. Пропофол - более дорогостоящий препарат чем тиопентал-натрий, но он приобрел огромную популярность благодаря противо-рвотному действию и благоприятным восстановительным характеристикам.

Механизм действия. Предполагают, что механизм действия пропофола обус­ловлен способностью облегчать передачу ингибиторного нервного импульса, опос­редованного гамма-аминомасляной кислотой.

Метаболизм. Высокая растворимость в жирах обеспечивает быстрое начало действия, аналогичное таковому у тиопентал-натрия. Пробуждение после одно­кратного струйного введения также происходит очень быстро вследствие чрезвы­чайно короткого периода полусуществования пропофола в фазе быстрого распре­деления (2—8 мин). Большинство исследователей считают, что пробуждение после анестезии пропофолом происходит быстрее и влечет за собой меньше остаточных явлений, чем после анестезии тиопентал-натрием или этомидатом.

Исключительно высокий клиренс (в 10 раз выше, чем у тиопентал-натрия), вероятно, и обеспечивает относительно быстрое пробуждение после длительной инфузии пропофола. Конъюгация в печени приводит к появлению неактивных метаболитов. Умеренный цирроз не влияет на фармакокинетику пропофола. Хро­ническая почечная недостаточность не влияет на клиренс пропофола, хотя его метаболиты выделяются с мочой.

Пропофол не запускает механизм злокачественной гипертермии, поэтому его рассматривают в качестве препарата выбора для вводного наркоза у пациентов предрасположенных к ее развитию. Полагают, что пропофол безопасен у пациен­тов с порфирией.

Клинические проявления анестезии. Используют 1 % водный эмульсионный раствор пропофола (10 мг/мл), содержащий соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Пищевая аллергия на яйца не является абсолютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев она обусловлена реакцией на яичный альбумин, который содержится в белковой части яйца, а лецитин выделяют из желтка.

Раствор пропофола не содержит консервантов, поэтому соблюдают строгую стерильность при использовании препарата, включая обработку горлышка ампу­лы (флакона) тампоном, пропитанным спиртом. По истечении 6 ч после откры­тия ампулы пропофол непригоден для применения: при использовании контами-нированного раствора высок риск развития сепсиса.

При введении пропофола у 40 % пациентов может возникнуть боль по ходу вены; ее уменьшают предварительной инъекцией 10 мг 1 % раствора лидокаина. Возможно смешивание лидокаина с пропофолом в шприце (1 мл 0,5-1 % раство­ра лидокаина на 20 мл пропофола).

У практически здоровых молодых людей анестезия индуцируется через 20-40 с после внутривенного введения пропофола с возможным возбуждением (чаще, чем при использовании тиопентал-натрия). Отмечают задержку исчезновения реснич­ного рефлекса, обычно используемого в качестве признака потери сознания при введении барбитуровых анестетиков. Использование этого клинического призна-

ка в случае применения пропофола чревато передозировкой препарата и, соответ­ственно, увеличением его побочных эффектов; лучшим показателем бессознатель­ного состояния пациента считают потерю вербального контакта с ним.

Для индукции здоровым взрослым без премедикации внутривенно применя­ют дозу пропофола 2-2,5 мг/кг. Пожилым пациентам дозу снижают; наиболее приемлема началь-ная доза 1,25 мг/кг с последующим введением добавочных доз по 10 мг вплоть до отключения сознания. У детей используют дозировку 3—3,5 мг/ кг. Седацию при регионарной аналгезии или эндоскопии достигают с помощью доз 50—150 мкг/кг/ч. Темп внутривенной инфузии для поддержания гипнотичес­кого состояния составляет 100-200 мкг/кг/мин и 25-75 мкг/кг/мин — для седа­ции. У пациентов после премедикации используют меньшие дозы пропофола. При комбинировании с закисью азота используют дозы до 250 мкг/кг/ч; при введении опиоидов — примерно до 50 мкг/кг/ч в сочетании с медленным введением мор­фина (2 мг/ч) для пациентов в ОИТ.

Учитывая быстроту и эффективность действия, пропофол применяют для ввод­ного наркоза у пациентов с нормальными показателями гемодинамики и без забо­леваний сердечно-сосудистой системы. Особенно его применение показано при непродолжительных операциях, когда необходимо раннее и быстрое восстановле­ние сознания. Через 2 ч после анестезии отсутствуют различия в психомоторной функции у пациентов, получавших пропофол, и у пациентов, получавших тиопен-тал-натрий (пациенты первой группы предъявляют меньше жалоб на сонливость в течение 12 ч после операции). Характерного быстрого восстановления сознания не происходит, если за индукцией следует поддерживающая анестезия ингаляци­онными анестетиками в течение более 10—15 мин или другими неингаляционны­ми препаратами. Быстрое восстановление сознания при применении пропофола может повысить риск осведомленности пациента во время кратковременной ин­тубации трахеи (при диагностических и санационных процедурах), если в период между индукцией в наркоз и интубацией введение препарата прекращают.

Пропофол успешно применяют для поддержания наркоза во время операции у пациентов со стабильной гемодинамикий или для седации при сочетании общего и регионарного обезболиваний. Необходимо помнить, что в любой момент воз­можна потеря контроля над проходимостью дыхательных путей.

Среди препаратов повседневного использования пропофол является наиболее подходящим для обеспечения общей однокомпонентной внутривенной анестезии, так как характеризуется коротким периодом пробуждения и отсутствием кумуля-ционного эффекта. Даже после инфузионного использования пропофола увеличе­ние времени пробуждения и кумуляция значительно меньше по сравнению с та­ковым при аналогичном введении барбитуратов. Пропофол в большей степени, чем тиопентал-натрий, пригоден для поликлинической анестезии, однако его при­менение не избавляет от необходимости наблюдения за пациентом в течение со­ответствующего периода перед выпиской.

Учитывая легкий и эффективный контроль уровня седатации, пропофол ус­пешно применяют для седатации пациентов в ОИТ.

Противопоказания. Единственным абсолютным противопоказанием к при­менению пропофола является наличие подтвержденной повышенной чувстви­тельности к препарату. Относительными противопоказаниями являются обструк­ция дыхательных путей, наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудис­той системы с нестабильной гемодинамикой. В настоящее время пропофол не рекомендуют назначать детям с целью долговременной седации в ОИТ, поскольку имеется ряд сообщений о неблагоприятных последствиях такого применения препарата.

Аллергические реакции. Редко - кожные высыпания. Анафилактические реак­ции возникают не чаще, чем при использовании тиопентал-натрия.

Натрия оксибутират

По химическому строению натрия оксибутират является натрие­вой солью гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). Выпускают препарат в виде 20 % водного раствора по 10 мл в ампуле.

Механизм действия. Сходство в химическом строении натрия оксибутирата с естественным метаболитом мозга — гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) — обуславливает механизм наркотического эффекта, так как ГАМК является одним из медиаторов торможения.

Метаболизм. Около 80 % анестетика метаболизируется с образованием воды и СО₂, остальная часть выделяется с мочой.

Действие на ЦНС. Оксибутират натрия обладает сильным гипнотическим, но слабым аналгетическим действием.

' '

Действие на дыхание. В хирургической стадии наркоза объем альвеолярной вентиляции не нарушается. Даже при использовании доз, увеличенных в 2-3 раза, дыхательный центр остается чувствительным к увеличению концентрации СО во вдыхаемом воздухе, что свидетельствует о сохранении его активности. Выявляют отчетливое уменьшение МОД даже под влиянием средних доз (150-200 мг/кг), поэтому применение высоких доз требует использования ИВЛ.

В комбинации с небольшими дозами аналгетиков умеренные дозы оксибути­рата натрия (до 150 мг/кг) используют при неполосных операциях с сохранением спонтанного дыхания, так как в средних дозах препарат обладает специфически­ми свойствами стимулировать дыхание за счет повышения тонуса холинэргичес-кой системы, ответственной наравне с серотонинэргической системой за цент­ральную регуляцию дыхания.

Действие на сердечно-сосудистую систему. На фоне хирургической стадии нар­коза при использовании натрия оксибутирата ЧСС и сердечный выброс уменьша­ются, особенно у пациентов с исходной тахикардией. Причиной является тормо­жение центральных механизмов стимуляции сердечной деятельности. Введение атропина устраняет или уменьшает брадикардию. В ответ на введение малых доз анестетика закономерно повышается диастолическое давление на 20-30 мм рт. ст. Более высокие дозы (120-150 мг/кг) вызывают повышение систолического и диа-столического давления. Это связано не только с увеличением ОЦК на 8-10 %, а также с возрастанием МОК за счет улучшения сократительной способности мио­карда.

Установлено отчетливое антиаритмическое действие оксибутирата натрия и повышение устойчивости миокарда к раздражению, как из центральных, так и из периферических зон.

Действие на печень и почки. При анестезии оксибутиратом натрия почти в 2 раза возрастает печеночный кровоток, что объясняют прямым воздействием на сосуды гепатопортальной зоны. Оказывает прямое воздействие на печеночный метаболизм. Способствует восстановлению функции почек при олигурии за счет антигипоксической защиты и улучшения кровообращения в бассейне почечных артерий.

Действие на другие системы и органы. Установлено, что оксибутират натрия предупреждает функциональные изменения, вызванные кислородным голодани­ем, задерживает развитие тяжелых органных дисфункций. В условиях тяжелой циркуляторной гипоксии (шока) оксибутират натрия в предельно короткие сроки успевает включить не только приспособительные механизмы на разных уровнях обменной интеграции, но и подкрепить их перестройкой энергетического обмена в клетках органов жизнеобеспечения.

При использовании оксибутирата натрия происходит повышение плазменно­го уровня АКТГ на 80 %, что позволяет его применять в качестве компонента анестезии у больных со сниженной функцией коры надпочечников. Влияя на элек­тролитный обмен, оксибутират натрия вызывает гипокалиемию.

Клинические проявления анестезии. Начало сна после внутривенного введения препарата начинается через 5—7 мин, глубина и длительность которого находятся в прямой зависимости от дозы: неглубокий сон длительностью до 60 мин возника­ет при введении оксибутирата натрия в дозе приблизительно 60—80 мг/кг; при использовании дозы 100—120 мг/кг сон более глубокий и длится до 2 ч. Наркоти­ческого эффекта достигают внутривенным и пероральным введениями.

В качестве единственного и основного анестетика использовать оксибутират натрия нельзя, так как он обладает сильным гипнотическим, но слабым аналгети-ческим действием. Его применяют в качестве средства для вводного наркоза и для поддержания анестезии в сочетании с другими средствами, обладающими доста­точно сильным обезболивающим действием. Для индукции в анестезию препарат вводят в вену однократно в дозе 50—60 мг/кг, причем во избежание двигательной реакции раствор вводят медленно, приблизительно 1—2 мл/мин. Наступающее нар­котическое состояние напоминает естественный сон, который при указанной дозе продолжается 10—15 мин. Глазные и глоточные рефлексы сохраняются полнос­тью. Аналгезия при этой дозе почти не проявляется.

Если предусматривают поддерживать эффект оксибутирата натрия в течение всей операции, то его вводят дополнительно в дозе 100—120 мг/кг.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Оксибутират натрия потенци­рует действие аналгетиков и других анестетиков.

Кетамин

Является структурным аналогом фенциклидина. Кетамин в 10 раз слабее фенциклидина и вызывает многие из его психомиметических эффектов. Увеличение силы действия изомера свидетельствует о существовании стереоспе-цифического рецептора.

Препарат выпускают в водных растворах с кислой реакцией в ампулах по 100 мг и во флаконах из темного стекла в концентрациях, эквивалентных 50 и 10 мг кетамина в 1 мл раствора. В качестве консерванта используют фелорид в концен­трации 1:10 000, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при по­вторных заборах препарата из флакона.

Механизм действия. Кетамин — самый "полноценный" из неингаляционных анестетиков, потому что вызывает аналгезию, амнезию и утрату сознания. Меха­низм своеобразного наркотического эффекта кетамина во многом не раскрыт. Электроэнцефалографичсски установлено, что при введении обычных доз кета­мина в соматосенсорных зонах коры, зрительном бугре и хвостатом ядре появля­ются дельта-волны, которые характерны для естественного сна. В то же время в

ядрах гиппокампа возникает тетта-активность, что свойственно пробуждению. Такая диссоциация в биоэлектрической активности головного мозга удерживается на протяжении 2-3 ч после операции и анестезии. Таким образом, считают, что анестетик вызывает не столько депрессию ЦНС, сколько дезорганизацию ее фун­кции: диссоциативно возбуждается лимбическая система и угнетается таламокор-тикальная, при этом проявляется активация структур ретикулярной формации и, как следствие, возникают спинальная гиперрефлексия и гипертония.

Существует и другая теория, в соответствии с которой кетамин активирует структуры промежуточного мозга. Возникающая судорожная активность ирради-ирует в различные отделы коры больших полушарий и подкорковых образований, с чем и связывают проявление специфического эффекта анестетика. Аналгетичес-кое действие кетамина предположительно развивается в результате его взаимо­действия с системой биогенных аминов и опиоидным механизмом, а основное действие кетамина на ЦНС обусловлено его антагонизмом к N-метил-О-аспар-татным рецепторам. Кетамин увеличивает в мозге содержание адреналина и дофа мина. Ему также свойственен центральный антихолинергический эффект.

Метаболизм. Кетамин лучше растворяется в жирах и в меньшей степени свя­зывается с белками, чем тиопентал-натрий; при физиологическом рН степень их ионизации одинакова. Эти свойства кетамина, наряду с увеличением мозгового кровотока и сердечного выброса, приводят к быстрому поглощению его мозгом и последующему перераспределению (период полусуществования в фазе распреде­ления составляет 10—15 мин).

Кетамин подвергается биотрансформации в печени с образованием несколь­ких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5—1/3 анестетической активнос­ти кетамина. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толе­рантность к препарату, что частично объясняют индукцией печеночных фермен­тов. Короткий период полусуществования кетамина в фазе элиминации обусловлен значительным поглощением в печени. Конечные продукты биотрансформации выделяются через почки.

Действие на ЦНС. Кетамин увеличивает потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому внутричерепные объемные образования являются противопоказанием к применению кетамина.

Кетамин может вызывать миоклонические движения, обусловленные подкор­ковой электрической активностью, не выявляемой на ЭЭГ. Нежелательные пси­хомиметические эффекты, например галлюцинации, устрашающие сновидения, делирий, на этапе пробуждения реже возникают при использовании бензодиазе-пинов в премедикации и у детей.

Действие на дыхание. Стандартные индукционные дозы кетамина влияют на дыхание незначительно. При быстром струйном введении или при сочетании с опиоидами возможно развитие апноэ. Кетамин — мощный бронходилататор, что при бронхиальной астме делает его идеальным анестетиком для индукции. Хотя рефлексы с верхних дыхательных путей обычно не угнетаются, при повышенном риске аспирации показана интубация трахеи.

Действие на сердечно-сосудистую систему. Для кетаминовой анестезии весьма характерны изменения гемодинамики, проявляющиеся выраженным подъемом АД и ЧСС. Одновременно с этим отмечают и увеличение производительности сердца. Это обусловлено стимуляцией симпатоадреналовой и адренокортикальной сис­тем. Именно поэтому не оправдались надежды на "противошоковое" влияние ке­тамина. Установлено, что у пострадавших с тяжелыми механическими повреж-

деннями. особенно при дефиците ОЦК более 20 %, введение кетамина сопровож­дается резким снижением АД. Такой парадоксальный эффект не выражен при субтерапевтических дозах кетамина.

Кетамин незначительно улучшает атриовентрикулярную проводимость серд­ца, усиливает функцию синусового узла и оказывает прямое угнетающее влияние на миокард.

Действие на другие системы и органы. В обычных клинических дозах токси­ческого влияния на паренхиматозные органы кетамин не оказывает и поэтому сопутствующие заболевания этих органов не служат противопоказанием для его применения. Однако, по данным ряда авторов, кетамин снижает печеночный кро­воток на 20 %. Кетамин усиливает слюноотделение, что можно предотвратить предварительным введением холинолитика.

Клинические проявления анестезии. Кетамин вводят внутривенно в дозе 1,5-4 мг/кг (2-5 мг/кг) и внутримышечно в дозе 5-8 мг/кг. В первом случае хирургическая стадия анестезии наступает через 15-30 с и длится 15-20 мин, во втором - через 4—5 мин и продолжается до 20—25 мин. При необходимости продления анестезии вводят несколько меньшие дозы: повторные дозы анестетика составляют не более половины первичной. При длительных оперативных вмешательствах возможны различные комбинации с другими анестетиками — барбитуратами, пропофолом, закисью азота, фентанилом и др.

Непосредственно после введения кетамин сосредотачивается в хорошо кро-воснабжаемых тканях, в первую очередь, в мозге (концентрация в 4—5 раз превы­шает концентрацию в плазме). Вскоре после введения происходит перераспреде­ление анестетика в менее перфузируемые ткани.

Клиническая картина кетаминовой анестезии довольно характерна. На фоне выраженной аналгезии и торможения реакции организма на травму происходит вык­лючение сознания. Глаза остаются открытыми или полузакрыты, довольно часто от­мечают нистагм или беспорядочное движение глазных яблок, умеренное слезотече­ние. Мышечный тонус, особенно у физически крепких мужчин, сохранен. Иногда отмечают непроизвольные движения конечностей, речевую и двигательную актив­ность. У женщин и детей такого возбуждения, как правило, не бывает. Характерна усиленная саливация, уменьшение которой достигают включением в премедикацию атропина. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. При быстром внутривенном введении кетамина может наступить кратковременное апноэ в течение 15-30 с.

Дозы кетамина снижают за счет назначения сильной премедикации, а также комбинируя его капельное введение с пропофолом, закисью азота, фторотаном. Анестезию кетамином используют при длительных операциях, в том числе поло­стных, с интубацией трахеи и ИВЛ.

Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии яв­ляются непродолжительная депрессия и спутанность сознания, дезориентирован-ность, сновидения и галлюцинации. Вероятность и выраженность этих проявле­ний зависят от возраста, пути введения анестетика, его дозы и некоторых других факторов. Характер ощущений зависит от типа нервной системы и степени пси­хического напряжения в предоперационный период. С целью профилактики пси­хопатологических проявлений наиболее эффективными являются препараты бен-зодиазепинового ряда. Внутривенное введение сибазона в дозе 0,15-0,3 мг/кг за 5-7 мин до начала кетаминовой анестезии существенно уменьшает выраженность переживаний и иллюзорных проявлений во время сна: они превращаются из чер­но-белых в цветные, из кошмарных — в добрые. Частота галлюцинаций в таких

случаях снижается с 30 до 2,9 %, а общих психосоматических нарушений — с 36,6 до 11.8%. Есть подтверждающие данные, что дополнительное введение седуксена в конце анестезии в дозе 0,1-0,15 мг/кг значительно повышает эффективность профилактики, особенно делирия, двигательного беспокойства, тошноты и рвоты. Считают, что частота психических расстройств в послеоперационный период умень­шается, если сразу после завершения хирургического вмешательства ввести боль­ному внутривенно пирацетам в дозе 75 мг/кг. С целью купирования двигательного беспокойства или его профилактики используют барбитураты (100-200 мг тиопен-тал-натрия внутривенно).

Возможность выполнения операций при самостоятельном дыхании постра­давших и стимулирование сердечно-сосудистой системы позволяет успешно ис­пользовать кетаминовую анестезию в медицине катастроф.

Отличительной чертой действия препарата является выраженный аналгети-ческий эффект при сохраненной активности защитных гортанных и глазных реф­лексов, проявляющийся даже при введении небольших доз (менее 1 мг/кг), поэто­му некоторые авторы используют его для обезболивания нормальных родов. Ма­лые дозы (приблизительно 0,7 мг/кг) дают хорошую аналгезию, не угнетают родовой деятельности и не проникают через плацентарный барьер.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Сочетанное применение теофиллина и кета-мина повышает риск развития судорог. Диазепам ослабляет обусловленную кета-мином стимуляцию кровообращения и удлиняет период его полусуществования в фазе элиминации. Кетамин вызывает депрессию миокарда при введении на фоне галотана или, в меньшей степени, других ингаляционных анестетиков. Препараты лития могут пролонгировать действие кетамина.

Противопоказания. Относительными противопоказаниями для кетаминовой анестезии являются: гипертермия, диабет, повышенное внутричерепное давление, злоупотребление алкоголем. Вследствие стимуляции кровообращения кетамин не­целесообразно использовать при ИБС, нелеченной или неправильно леченной ар­териальной гипертонии, сердечной недостаточности и артериальных аневризмах.

Нейролептики

Механизм центрального нейрохимического действия нейролеп­тиков обусловлен способностью снижать поверхностную активность биологичес­ких мембран, преимущественно в ЦНС, за счет образования монослоя, действую­щего как водно-липидная интерфаза, а также структурной близостью к гамма-аминомасляной кислоте — одному из естественных регуляторов мембранной проницаемости в ЦНС. Нейролептики уменьшают проницаемость постсинапти-ческих мембран за счет конкурентного замещения ГАМК-рецепторов. Это ведет к блоку медиатора (дофамина или норадреналина) в постсинаптической щели и, в конечном счете, к нарушению синаптической передачи.

Дроперидол

Наиболее широко применяемый в анестезиологической практике нейролептик. Дроперидол является бутирофеноном, структурно похож на галопе-Ридол.

Клинические проявления аналгезии. Дроперидол в стандартных дозах не вызы­вает аналгсзии, амнезии и утраты сознания. Его используют с целью премедика-ции. нейролептаналгезии и анестезии.

Сочетанное внутривенное использование фентанила и дроперидола (смесь 50 мкг/мл фентанила и 2,5 мг/мл дроперидола) вызывает состояние нейролепта­налгезии. Добавление закиси азота к этому сочетанию приводит к утрате сознания — наступает общая анестезия (нейролептанестезия), которая по характеристикам напоминает обусловленную кетамином диссоциативную анестезию.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Дроперидол является антаго­нистом леводопы и может провоцировать симптомы паркинсонизма. Дроперидол нивелирует влияние дофамина на почки и потенцирует аналгетическое действие аналгетиков.

Теоретически дроперидол может устранять действие клонидина на централь­ные а-адренорецепторы и потенцировать реактивную артериальную гипертонию. Дроперидол ослабляет влияние кетамина на кровообращение.

Побочные эффекты: нейролептдислептический синдром (страх, галлюцина­ции); экстрапирамидные нарушения, проявляющиеся гипокинетически-гипер-кинетическим синдромом по типу паркинсонизма или гиперкинетически-дис-кинетическими реакциями (турбулентность, акатизия и др.); продолжительное действие способствует замедлению восстановления после анестезии, особенно у пожилых людей.

Противопоказания. Применение дроперидола противопоказано при феохро-моцитоме, так как он вызывает выброс катехоламинов из мозгового вещества над­почечников, что обусловливает тяжелую артериальную гипертонию.

Опиоидные аналгетики

Опиоиды — это обобщающий термин для обозначения препара­тов (природных и синтетических) и эндогенных пептидов, которые связываются с опиоидными рецепторами как агонисты, агонисты-антагонисты и антагонисты. Термины "опиаты" и "опиоиды" тождественны, но исторически опиатами назы­вают препараты, полученные из опия (морфин, кодеин). Основными препаратами группы опиоидных аналгетиков являются морфин, промедол, фентанил, суфента-нил, альфентанил и ремифентанил (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Классификация наиболее распространенных опиоидов

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: