Разгерметизация дыхательного контура

Симптомы: отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутствие давления в ды­хательном контуре.

Методы диагностики и коррекции. Переходят на вентиляцию другим респира­тором или, в крайнем случае, мешком Амбу. Проверяют целостность шлангов, герметичность манжеты интубационной трубки, все соединения наркозно-дыха-тельного аппарата. Неисправность наркозно-дыхательного аппарата проявляется невозможностью обеспечения достаточного давления на вдохе или значительным спонтанным повышением давления на выдохе. Если не удалось сразу устранить неисправность, то переходят на вентиляцию другим наркозно-дыхательным аппа­ратом или временно — на вентиляцию мешком Амбу.

Нарушения оксигенации

Как правило, нарушения вентиляции являются первопричиной нарушений оксигенации, чем и обусловлена более низкая частота возникнове­ния последних. Кроме этого, причинами нарушений оксигенации являются:

тяжелые нарушения газообмена, связанные с повреждением или отеком легких (передозировка жидкости, ОРДС), снижение концентрации кислорода во вды­хаемой газовой смеси, "эффект второго газа" и диффузионная гипоксия (см. раздел 1.1 Л).

Нарушения гемодинамики 9.4.4.1. Артериальная гипотензия

Причины возникновения артериальной гипотензии во время опера­ции: гиповолемия, кровопотеря, ортостатическая гипотензия, снижение сократи­тельной способности миокарда, острая ишемия миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, нарушение симпатической регуляции сосудистого тонуса, септи­ческий шок, нейрогенный шок, передозировка анестетиков и других лекарствен­ных препаратов, обладающих кардиодепрессивным и вазодилатирующим эффек­том, анафилактический шок, недостаточность надпочечников и другие эндокрин­ные нарушения, гипотензия во время беременности (сдавление маткой полой вены), травматические действия хирурга (особенно — механическое сдавление крупных сосудов и сердца, редко — рефлекторное).

Во всех случаях внутриоперационной артериальной гипотензии, исключая случаи исходной сердечной недостаточности, до применения кардиотонических и вазопрессорных препаратов проводят объемную интервенцию жидкостью.

Гиповолемияявляется наиболее частой причиной артериальной гипотензии во время операции и чаще связана с кровопотерей. Стратегия и тактика инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемии подробно представлена в разделе 9.3.

Ортостатическая гипотензияпроявляется при смене операционного положения. Ее основной причиной является абсолютная или относительная гиповолемия.

Снижение сократительной способности миокардачасто возникает вследствие нарушения коронарной перфузии, ишемии миокарда, тяжелого нарушения сер­дечного ритма, ацидоза, тяжелой гипоксемии. Для предотвращения ишемии мио­карда поддерживают коронарную перфузию, которая зависит от САД и ЧСС, по­этому во время травматических моментов операции не допускают артериальной гипотензии и значительной тахикардии. В противном случае развивается пороч­ный круг кардиогенного шока, когда в результате снижения сократительной спо­собности миокарда, вызванной ишемией, снижается АД, а вследствие гипотензии прогрессирует ишемия миокарда. Значительным протекторным эффектом на ми­окард обладают р-блокаторы. С целью профилактики у больных с повышенным риском нарушений ритма сердца в интраоперационном периоде используют ами-одарон (кордарон), лидокаин (местно и внутривенно).

Передозировка анестетиков,чаще ингаляционных, вызывает артериальную ги-потензию. При передозировке галотана гипотензия особенно неблагоприятна из-за его депрессивного влияния на миокард со снижением сократительной спо­собности. В этом случае снижение АД сопровождается более выраженными нару­шениями микроциркуляции и ишемией тканей. Галотан сенсибилизирует мио­кард к катехоламинам, поэтому их не применяют при галотановой анестезии. Изоф-люран снижает АД за счет вазодилатации. При гипотензии, вызванной ингаляционными анестетиками, сразу прекращают их подачу или значительно Уменьшают дозу и проводят массивную инфузионную терапию.

Из внутривенных анестетиков депрессивным влиянием на миокард обладают барбитураты, особенно в больших дозах. Возникновению артериальной гипотензии способствуют пропофол, бензодиазепины, морфин, дроперидол; риск гипотензии увеличивают атракуриум и мивакуриум вследствие освобождения гистамина. При гипотензии, вызванной внутривенными анестетиками и адъювантами, проводят внутривенное введение жидкости и применяют вазопрессорные средства.

Нитраты, а₂-адреноагонисты (клофелин), р-блокаторы, блокаторы кальцие­вых каналов содействуют развитию гипотонии.

Нормальные показатели АД не всегда гарантируют нормальную перфузию тканей и доставку кислорода. Meregalli и соавторы [41] доказали, что скрытая гипоперфузия связана с увеличением смертности у гемодинамически стабильных хирургических пациентов с высоким риском. Критерием нарушений микроцирку­ляции служит уровень лактата смешанной венозной крови. Согласно исследова­нию, повышенный уровень лактата крови ассоциировался с более высокой смер­тностью и большим риском послеоперационных осложнений у гемодинамически стабильных хирургических пациентов. Поэтому при повышенном уровне лактата (более 3 ммоль/л) увеличивают сердечный выброс и уменьшают периферическое сопротивление сосудов. Например, этого достигают, используя инодилататоры (добутамин, допексамин) или комбинацию нитроглицерина с добутамином.

9.4.4.2. Артериальная гипергензия

Умеренное повышение АД не так опасно, как его понижение, тем не менее, это состояние обязательно корректируют, так как оно чревато тяжелы­ми осложнениями.

Причины возникновения артериальной гипертензии во время операции: гиперто­ническая болезнь до операции, недостаточное обезболивание и гиперкатехолами-немия, гипоксия и гиперкапния, гиперволемия, гипогликемия, злокачественная гипертермия, острая внутричерепная гипертензия, мышечная дрожь, перерастя­жение мочевого пузыря.

Недостаточное обезболивание — частая причина артериальной гипертензии, поэтому при повышении АД во время операции,.особенно в сочетании с тахикар­дией, дополнительно вводят опиаты или углубляют анестезию ингаляционными анестетиками.

Периоперационная медикация у больных с гипертонической болезнью опи­сана в разделе "Частная анестезиология".

Анафилактические реакции

Арсенал лекарственных средств анестезиолога достаточно велик, поэтому всегда существует риск развития аллергических реакций на препараты. Анафилаксия — наиболее тяжелая иммунная реакция в ответ на лекарственное средство, которая развивается при повторном контакте организма со специфичес­ким антигеном и приводит к освобождению провоспалительных медиаторов. Боль­шинство реакций иммунологически обусловлены (IgE-зависимые, анафилактичес­кие) или связаны с прямой стимуляцией освобождения гистамина при действии фракции комплемента СЗ и С5 - анафилотоксина (анафилактоидные реакции). Анафилактоидные реакции приводят к прямому IgE-независимому освобождению медиаторов из тучных клеток или в результате активации комплемента.

1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

В литературе за последние годы возросло количество сообщений об увеличе нии частоты в экономически развитых странах реакций гиперчувствительности немедленного типа на анестетики и другие средства, которые используют в тече ние периоперационного периода [42] Инцидентность анафилаксии составляет 1:10 000-1:20 000. при этом любое лекарственное средство может вызывать реакции

повышенной чувствительности [43]. Анафилактические и анафилактоидные реакции диагностированы в 66 и 34 % случаев, соответственно

Этиология. Самую низкую частоту возникновения аллергических реакций ре­гистрируют при применении бензодизепинов и кетамина, наиболее высокую -при применении миорелаксантов (58,2-69,2 %), латекса (12,1-6,7 %) и антибио тиков (15,1 %). Из миорелаксантов рокурониум (43,1 %) и сукцинилхолин (22 6 %) наиболее часто вызывают аллергию. Необходимо помнить, что при применении миорелаксантов возможно развитие перекрестной иммунизации. К барбитуратам повышенную чувствительность отмечают редко (1:30 000) и в основном у аллерги-зированных пациентов. Несколько чаще и, в основном, у аллергизированных па­циентов наблюдают реакцию на пропофол, которая выражается в сильном брон-хиолоспазме. Из опиатов наиболее часто анафилактоидные реакции регистрируют на морфин.

Аллергическая реакция на галотан является наиболее известной и изученной реакцией на ингаляционные анестетики, которая клинически проявляется эози-нофилией и лихорадкой, а затем — фторотановым гепатитом (см. раздел 7.6.1). Минимальный риск развития аллергических реакций зафиксирован при примене­нии десфлюрана и севофлюрана.

Частота возникновения истинных аллергических реакций на местные анесте­тики значительно меньше, чем принято думать, так как часто токсические реак­ции при попадании препарата в кровеносный сосуд принимают за аллергические (см. раздел 12.8). Наиболее часто из местных анестетиков аллергические реакции возникают на новокаин, значительно реже — на лидокаин.

При применении антибиотиков чаще всего возникают аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины. Угрожающие жизни анафилактические реак­ции наблюдали при использовании ванкомицина. Возможны анафилактические и анафилактоидные реакции на введение растворов искусственных коллоидов, чаще всего — на декстраны. Нередки аллергические реакции во время анестезии при использовании йодистых рентгеноконтрастных препаратов.

В последнее время значительную проблему представляет аллергия на латекс, из которого изготавливают многие медицинские изделия, в частности, используемые в анестезиологии - различные катетеры, интубационные трубки и др. Основную группу риска составляют дети с неврологическими заболеваниями (менингомиелоцеле, spina bifida, миелодисплазией) и атопией (аллергией на бананы, каштаны, авокадо). У последних наблюдают перекрестную белковую реактивность с латексом.

Клинические проявления. Освобождающиеся из тучных клеток и базофилов медиаторы вызывают целый комплекс симптомов, которые могут включать нару­шения всех систем и органов, но наиболее опасными являются бронхоспазм и сердечно-сосудистый коллапс (анафилактический шок). Согласно исследованию [43], наиболее тяжелые клинические проявления при анафилаксии. Редко необъяс­нимая артериальная гипотензия является единственным объективным симптомо, анафилактической реакции во время общей анестезии.

Лабораторная диагностика. При анафилактической реакции в плазму выделя ется триптаза. Положительное прогнозирующее значение триптазного теста для

диагноза анафилаксии составило 92,6 %, отрицательное прогнозирующее знаме­ние - 54.3 % [43].Определение концентрации триптазы в сыворотке подтвержд-Г ет диагноз анафилактической реакции, однако этот метод пока мало доступен'в клинической практике, тем более в условиях операционной. Лекарственное сред" ство, которое вызывает анафилаксию, идентифицируют путем внутрикожных серологических тестов.

Лечение. Прекращают введение предполагаемого лекарственного средства (или контакта с латексом), которое спровоцировало аллергическую реакцию. Проводят мощную инфузионную терапию. Большинство практических руководств для лече­ния анафилаксии рекомендуют в качестве вазопрессора использовать адреналин В последнее время в литературе появилось много сообщений о применении дру­гих симпатомиметиков, например альфа-агониста метараминола [44], норадрена-лина (подробное лечение анафилаксии см. в специальных руководствах).

Профилактика. Важен сбор полноценного аллергоанамнеза. Тщательно избе­гают применения препаратов с известными аллергическими реакциями. При вы­раженной аллергизации пациента рекомендуют с профилактической целью при­менять комбинации антагонистов гистаминовых рецепторов Н,-блокаторов (за рубежом используют дифенгидрамин в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутрь) и Н,-блокато-ров (циметидина в дозе 4—6 мг/кг внутрь). В тяжелых случаях рекомендуют про­филактический прием глюкокортикоидов (по 50 мг преднизолона внутрь за сутки и за 6 ч до операции).

Необходимо помнить, что возможен ложный предположительный диагноз аллергии у некоторых пациентов, и тогда бесполезные профилактические мероп­риятия создадут значительные затруднения в лечении основного заболевания. Поэтому всех пациентов с подозрением на аллергические реакции до оперативно­го вмешательства обследуют в специализированных центрах. Любую предполагае­мую анафилактическую реакцию экстенсивно исследуют, используя до- и после­операционное тестирование для определения характера реакции, идентификации аллергена и выработки точных рекомендаций для возможных будущих анестезио­логических процедур. Эти исследования включают определение уровня гистами-на, триптазы и специфических IgE на введение агента, а также проведение кож­ных и серологических тестов.

Нарушения терморегуляции

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: