ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ

Адекватный мониторинг во время общей анестезии и в послеопе­рационный период является одним из ключевых условий успеха операции и нар-• коза. Наиболее простыми методами мониторинга являются визуальная оценка цвета кожных покровов, пальпация пульса, неинвазивное измерение АД. Для опытных анестезиологов этих простейших методов мониторинга достаточно для успешного проведения анестезии, но у тяжелых больных (при обширных длительных опера­циях с большой кровопотерей, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.) для адекватной своевременной оценки состояния больного используют более со­вершенные методы интра- и послеоперационного мониторинга.

Методы мониторинга во время анестезии: контроль АД, измерение температу­ры тела, определение газов крови и КОС, ЭКГ, ЭхоКГ, контроль давления в ле­гочной артерии, пульсоксиметрия, масспектрометрия, электроэнцефалография, эзофагальная стетоскопия, спектроскопия Raman, измерение диуреза.

Количество методов для интра- и послеоперационного мониторинга постоян­но увеличивается благодаря внедрению в клиническую практику современных на­учных технологий. Перед каждым оперативным вмешательством анестезиолог планирует использование комплекса методов мониторинга. Несмотря на индиви­дуализацию, существуют стандарты интра- и послеоперационного мониторинга.

Первый стандарт интраоперационного мониторинга был предложен в Гарвар­дском госпитале и в 1986 году принят Американской ассоциацией анестезиологов. В качестве объективной оценки респираторной функции стали использовать пуль-соксиметрию и капнографию. Эти методы существенно повысили качество мони­торинга и увеличили безопасность тяжелых больных во время операции.

Стандарт интраоперационного мониторинга Американской Ассоциации анестези­ологов (1993):

а) Квалифицированный анестезиологический персонал присутствует в опера­
ционной во время проведения общей и региональной анестезии; необходимо на­
личие соответствующей аппаратуры для мониторинга.

б) У всех больных во время операции контролируют оксигенацию, вентиля­
цию, циркуляцию крови (кровообращение) и температуру тела.

Мониторинг оксигенации: определяют концентрацию кислорода во вдыхаемом газе, проводят постоянную пульсоксиметрию для контроля насыщения кислоро­дом крови; оценивают цвет кожных покровов.

Мониторинг вентиляции легких: по клиническим признакам постоянно оцени­вают экскурсии грудной стенки, давление в дыхательном контуре, проводят аус-культацию легких, контролируют рСО, в конце выдоха (капнография).

Мониторинг кровообращения: проводят ЭКГ (постоянно), измеряют АД и ЯСС (каждые 5 мин); альтернативные методы контроля — анестезиолог во время нар­коза обязательно пальпирует периферический и при необходимости — централь­ный пульс, выслушивает тоны сердца, для контроля пульса использует пульсокси­метрию и плетизмографию.

Температурный мониторинг: используют поверхностную и инвазивную ме­тодики.

Мониторинг оксигенации

Современные наркозно-дыхательные аппараты оснащены анали­затором концентрации кислорода во вдыхаемом газе (FiO₂). Этот показатель мо­жет снижаться в результате уменьшения подачи кислорода или увеличения пола-чи другого газа, чаще всего закиси азота. Система тревоги сообщает о снижении FiO, ниже определенного уровня (например, 0,4), что дает возможность своевре­менно исключить эту причину гипоксической гипоксии. Ранее с этой целью ис­пользовали паларографический электрод Кларка и гальванический электрод. В современных аппаратах анализирующий электрод расположен между пациентом и респиратором. В последние годы широко используют парамагнетический и элек­тромеханический электроды.

Пульсоксиметрия — один из распространенных методов определения оксиге­нации крови во время и после операции, который позволяет своевременно диаг­ностировать снижение насыщения крови кислородом. По эффективности пульс­оксиметрия значительно превосходит определение оксигенации по визуальным признакам, например, по цвету кожных покровов. Конечно, наиболее точным является определение рО, и SO, крови с помощью газоанализатора, однако этот метод требует инвазивных вмешательств (пункции сосуда, как правило, артерии) и обеспечивает только дискретную информацию.

Метод пульсоксиметрии основан на принципе фотоспектрометрии и законе Ламберта—Бэра (Lambert—Beer). В 1939—1942 годах физиолог Glen Millikan разра­ботал первый пульсоксиметр для практической врачебной деятельности. В 1948 году пульсоксиметр впервые применили в операционной для мониторирования гипоксемии. С тех пор пульсоксиметры значительно усовершенствовали, они ста­ли более надежными в практическом применении. В 1990 году ASA приняла пульсоксиметрию в качестве стандарта интраоперационного мониторинга, в 1992 году — послеоперационного мониторинга.

Современная пульсоксиметрия основана на спектрофотометрии и плетизмо­графии. С помощью спектрофотометрии определяют количество абсорбируемого света. Источник света генерирует красный (длина волны 660 нм) и инфракрасный (длина волны 940 нм) световые потоки. Оксигемоглобин в большей степени аб­сорбирует инфракрасный свет, а восстановленный гемоглобин — красный свет. Эту разницу регистрирует фотодетектор и затем конвертирует в процент насыше-ния крови оксигемоглобином.

С помощью плетизмографии регистрируют артериальную пульсацию, что по­зволяет провести коррекцию с непульсирующей венозной кровью. Артерии изме­няют объем в период систолы и диастолы, в то время как объем капилляров и вен практически остается неизменным. Определение абсорбции света в разные фазы пульсовой волны также играет роль в разработке алгоритма для определения SpO,.

Алгоритм работы большинства пульсоксиметров предполагает значительную корреляцию между SpO, и SaO,, которая составляет 98 % (ошибка ±2 %). Эта корреляция существенна только при SpO, свыше 70 %, а при более низком насы­щении кислородом процент ошибки увеличивается. Поскольку такие низкие цифры насыщения кислородом в клинической практике имеют небольшое значение, этот недостаток пульсоксиметрии несущественно влияет на клиническое применение.

Точность пульсоксиметрии во многом зависит от пульсации крови, в частно­сти, на конечностях, поэтому гипотензия, гиповолемия, выраженная вазоконстрикция, гипотермия, тяжелая сердечная недостаточность значительно ограничи­вают использование пульсоксиметрии в практике.

Методика пульсоксиметрии несовершенна. Анестезиологу следует учитывать некоторые недостатки в ее работе, чтобы допускать меньше ошибок при интер­претации показателей. Недостатком пульсоксиметрии является запаздывание из­менения насыщения крови кислородом до 30 с. Двигательная активность пациен­та также может искажать показания пульсоксиметра. К ошибочной интерпрета­ции показателей пульсоксиметрии может привести увеличение концентрации карбоксигемоглобина, метгемоглобина и сульфогемоглобина, так как карбоксиге-моглобин и метгемоглобин обладают такой же, как нормальный гемоглобин, аб­сорбционной способностью по отношению к красному свету. Естественная кож­ная пигментация и применение красителей, например метиленового синего, мо­гут искажать показатель SpO₂ в сторону снижения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: