|
|
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИИ ТРАВМЫ ГРУДИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИПо опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. гнойные осложнения травмы груди обычно выявлялись в тыловом районе, сопровождались высокой летальностью и часто приводили к инвалидности. В основном они развивались при тяжелых огнестрельных ранениях с обширными разрушениями грудной стенки и внутригрудных органов. При проникающих ранениях груди с повреждением костей острая эмпиема плевры возникала в 19,6%, при отсутствии костных поражений — в 10% случаев. Детализируя эти показатели, А. А. Бочаров (1955) отмечает чрезвычайную важность раннего хирургического пособия, особенно при наличии гемопневмоторакса. Так, при открытом пневмотораксе после обработки в сроки до 6 ч острая эмпиема плевры развивалась у 26,4%, после обработки позже 48 ч — у 41,5% раненых. Острая эмпиема плевры после огнестрельных, особенно осколочных проникающих ранений с открытым пневмотораксом, протекала крайне тяжело, сопровождалась образованием бронхиальных свищей, остеомиелита ребер и в 40% случаев принимала хроническое течение. При закрытой травме груди нагноение гемоторакса имело место лишь в 2,7 %. В мирное время преобладают закрытые повреждения груди. В этих условиях при проникающих ранениях, редко являющихся огнестрельными, почти всегда имеется возможность выполнить ранее полноценное хирургическое вмешательство. Именно поэтому частота гнойных осложнений при травме груди мирного времени обычно не превышает 10%: при закрытых повреждениях — не более 5 %) а при проникающих — 15 %. Обобщенный 25-летний опыт лечения 6027 человек с травмой груди (1289 проникающих ранений и 4738 закрытых травм) в условиях районных и городских больниц, а также в специализированном отделении на базе областной клинической больницы свидетельствует о неуклонном уменьшении частоты гнойных осложнений, что, с нашей точки зрения, объясняется прежде всего совершенствованием хирургической тактики, особенно при тяжелой травме груди, значительным сокращением сроков оказания хирургической помощи и, наконец, применением новых антибактериальных средств, главным образом антибиотиков широкого спектра действия. - Анализ гнойных осложнений при повреждениях груди у 988 больных, лечившихся в специализированном отделении в период 1972- 1978 гг., показал, что в настоящее время продолжают часто встречаться инфицирование свернувшегося гемоторакса и эмпиема плевры (табл. 20). Таблица 20. Гнойные осложнения повреждений
|
Учитывая массовость поражения в военное время, возможные сроки оказания помощи, мы разработали комплекс мероприятий по предупреждению и лечению наиболее грозных и часто встречающихся гнойных осложнений. В этом комплексе профилактические мероприятия и лечебные пособия неразделимы и направлены на борьбу с асфиксией, шоком и кровопотерей, пневмогемоторак- сом, гемоперикардитом, напряженной эмфиземой средостения состояниями, благоприятными для развития нагноения.
На основе этих принципов могут быть рекомендованы следующие мероприятия по оказанию помощи пострадавшим с травмой груди в военное время.
На поле боя, в очаге массового поражения в порядке первой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асептическая повязка, а при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положении.
На первом этапе медицинской эвакуации (полковой медицинский пункт — ПМП, отряд первой медицинской помощи — ОПМ) оказывается первая врачебная помощь прежде всего по неотложным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществля- 260 ют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровотечение останавливают с помощью марлевых тампонов. При напряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопластырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикарда обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреждения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезаменителей.
У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку.
Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений.
На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико- санитарный батальон — МСБ, отдельный медицинский отряд — ОМО) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального напряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тампонады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл. 21). При возможности осуществляют первичную хирургическую обработку раны. В число мероприятий общего действия входит:
— внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достижения высокой концентрации их в крови;
— введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0,2 мл до 2 мл, либо активная экспресс-иммунизация: 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 0,5 мл, затем 1 мл);
— новокаиновая блокада «трех мест» (вагосимпатическая, мест переломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам.
При оперативном вмешательстве должны быть удалены инородные тела и резецирована размозженная легочная ткань. При внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. Применение сшивающих аппаратов У0-40 и УО-бО ускоряет операцию.
В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направлена на окончательную коррекцию патологических состояний и лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие лечебные мероприятия:
Таблица 21. Лечение травм груди
| Синдром |
| Лечение |
Признаки
Тахипноэ, цианоз, тахикардия, затрудненное дв1- хание, наличие рвотнвк масс в полости рта, частое бессознателвное состояние, западение язв1- ка
Цианоз кожнв1х покровов, поверхностное дв1- хание, отсутствие двка- телвнвк движений грудной клетки на стороне повреждения, смещение границ сердца в здоровую сторону, бвгстро нарастающая подкожная эмфизема, на рентгенограмме—коллапс легкого
Цианоз, одвппка, набухание и видимая пулвса- ция шейнвш сосудов, значителвное расширение границ сердечной тупости, едва уловимвгс tohbi сердца, нитевид- нв1Й, иногда парадоксалв- нв1Й пулвс
Бвгстро нарастающая подкожная эмфизема верхней половинв1 туловища и шеи, осиплоств голоса, малвш и частвш пулвс, низкое артериалв- ное давление, цианоз, обилвное поступление воздуха по дренажу плевралвной полости
| Асфиксия (аспирация крови, желудочкового содержимого) |
| Туалет полости рта и глотки, интубация трахеи, аспирация патологического содержимого, промв1вание трахеоброн- хиалвного дерева; при необходимости трахео- стомия и ИВЛ Срочное дренирование плевралвной полости с аспирацией по Петрову — Бюлау, введение антибиотиков через дренаж. Для торакоцентеза лучше исполвзоватв троакар, так как значителв- но уменвшается травма грудной стенки. |
| Синдром внутриплев- ралвног© напряжения (клапаннвш пневмоторакс) Синдром интраперикар- диалвной тампонадв1 сердца |
| Срочная пункция перикарда, извлечение крови, после декомпрессии — введение антибиотиков |
| Синдром экстраперикар- диалвной тампонадв1 •сердца (подозрение на разрв1в главнвк долеввк бронхов или трахеи) |
| Супрастерналвная ме- диастинотомия, дренаж в переднее средостение, введение через него антибиотиков. Иногда до- полнителвнвге дренажи в плевралвную полоств |
| Синдром массивного или продолжающегося внутриплевралвного кровотечения (нарастающий и болвшой гемоторакс) |
| Срочная типичная торакотомия (без пересечения ребер и хрящей), не допускающая расширения раневого канала до торакотомного доступа, остановка кровотечения, восполнение кровопотери (преимущественно реинфузия или трансфузия крови, введение плазмозаменяю- щих растворов), промв!- |
Бледноств кожнвк покровов, частвш пулвс, низкое артериалвное давление, анемия, то- талвное или субтоталв- ное затемнение легочного поля, полученная при плевралвной пункции кровв свертв1вается, после дренирования плевралвной полости кровв продолжает поступатв в количестве 250 мл/ч
| Сицдром | Прюнаки | Лечение |
| Свернувшийся инфицированный гемоторакс | При плевральной пункции в шприц всасываются сгустки крови, в пунк- тате преобладают лейкоциты, положительные пробы Петрова — Эфенди ев а | вание плевральной полости раствором этакриди- на лактата (риванол), дренаж двумя трубками, введение антибиотиков в сухом виде Введение антибиотиков, ферментных препаратов (трипсин 20 мг в 20 мл изотонического' раствора хлорида натрия в сутки, химотрипсин 25 мг или стрептокина- за) |
1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2—4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии.
Динамический клинический и рентгенологический контроль,, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3—4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48 — 72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день.
2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспи- рируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мг гидрокортизона.
При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять в первые 2 сут. Возможна первично- отсроченная операция (до 1 мес после травмы). В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматиче- ской игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем.
3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами [Шляхов- ский М. В., Жегалов В. А., 1974; Romanoff Н., 1975].
При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4—5 сут Положительной рентгенологической динамики показана торакото- з.шя.
4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путем многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2 см и более подлежат удалению через 1—3 мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку.
5. При множественных переломах ребер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трех мест» и затем длительную перидуральную блокаду; необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за ребра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).
6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через то- ракотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтраст- ное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пнев- моперитонеума.
Гнойные осложнения и их лечение: 1. Острая эмпиема плевры проявляется высокой лихорадкой гектического характера, -ознобами, потливостью. Перкуторно на стороне ранения определяются тупость и ослабление дыхания. Выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. На рентгенограмме виден горизонтальный или косой уровень жидкости, в пунктате — гной. Исследуют флору плевральной жидкости и определяют ее чувствительность к антибиотикам.
Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с пункции и дренирования. Показаниями к пункционному лечению являются ограниченная эмпиема плевры и субтотальная эмпиема без бронхиального свища. При отсутствии эффекта необходимо дренировать полость, наладить активную аспирацию, промывать полость 2 раза в день антисептиками до чистых промывных вод, вводить антибиотики и протеолитические ферменты. Основная цель — полное расправление легкого [Агош К. Y. et al., 1977].
Показания к открытому лечению возникают при септической и гнилостной эмпиеме. В этих случаях необходимо вскрыть полость и рыхло тампонировать ее по Вишневскому.
2. При хронической посттравматической эмпиеме требуется хирургическое лечение. Размеры и расположение полости определяются при плеврографии (заполнение водорастворимыми контрастными веществами — уротрастом, кардиотрастом).
С помощью бронхографии выявляют состояние бронхиального дерева. Операцией выбора является плеврэктомия с декортикацией легкого; при ограниченной эмпиеме можно ограничиться вскрытием полости и тампонадой. Предоперационная подготовка включает санацию трахеобронхиального дерева, борьбу с лихорадкой и гнойным истощением.
3. При нагноении торакотомного разреза и развитии флегмоны грудной стенки следует вскрыть гнойник ниже швов и хорошо дренировать мягкие ткани, широко использовать физиотерапию (УФЛ, УВЧ).
4. Абсцессы легких. Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим данным, включая томографию. Выбор метода лечения острого абсцесса зависит от его расположения, размеров и связи с бронхом.
Если абсцесс расположен в кортикальном слое легкого (периферический) и диаметр его более 5 см, лечение следует начинать с чрескожного пункционного метода, ежедневного промывания гнойника растворами антисептиков, введения протеолитических ферментов и антибиотиков. При очень больших поверхностных абсцессах и выраженной гнойной интоксикации показано постоянное дренирование гнойника через грудную стенку хлорвиниловым дренажем с активной аспирацией, ежедневным промыванием растворами антисептиков, введением антибиотиков и протеолитических ферментов.
При глубоких абсцессах улучшения дренирования можно добиться интратрахеальным введением растворов антисептиков и. антибиотиков через назотрахеальный катетер, а также санационг, ными бронхоскопиями. Операцией выбора при хронических постл, травматических абсцессах является резекция легкого. Объем операции определяется их расположением и величиной.
В период Великой Отечественной войны летальность при ранениях груди, сопровождающихся самым тяжелым гнойным осложнением— эмпиемой плевры, достигала 60%. По данным литера-, туры и нашим наблюдениям, летальность при посттравматических эмпиемах плевры в мирное время, доходившая в послевоенный период до 19%, значительно снизилась и сейчас колеблется от 5 до 9%.
Проведение строго планомерных мероприятий по профилактике и лечению гнойных осложнений травмы груди представляет" собой важнейшую задачу, так как именно нагноительные процессы обусловливают все еще высокую летальность, тяжелую степень потери трудоспособности и причину инвалидизации этого контингента пострадавших.
Г л а в а 22
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Исходы и отдаленные результаты при проникающих ранениях
По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР за 1961—1970 гг., разработанным А. П. Кузьми- чевым и М. Г. Мебуке (1972), общая летальность при проникающих ранениях груди составила 4,9%. Аналогичный показатель (4,9%) получен и в клинике госпитальной хирургии II МОЛГМИ [Нестеренко Ю. А. и др., 1972].
Общая летальность в группе 987 больных, находившихся под нашим наблюдением, составила 2,3%: при котоло-резаных ранениях— 1,8%, огнестрельных— 19,3%.
Из 663 оперированных умерло 19 (2,9%) больных.
Общую тенденцию к снижению летальности отражает табл. 22.
Имеет место несомненное снижение летальности и при ранениях отдельных органов.
Ю. Ю. Джанелидзе, сопоставив в 1941 г. данные мировой литературы об исходах лечения ранений сердца за 1896—1921 и 1922—1938 гг., мог считать снижение летальности с 55,9 до 43,1% ((на 12,8%) несомненным достижением. В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов были представлены данные, свидетельствующие о значительном снижении летальности при ранениях сердца. Так, в клиниках Института Н. В. Склифосовского (доклад Б. Д. Комарова, О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус) за 16 лет оперировано по поводу ранения сердца и перикарда 170 человек, умерло — 36 (21%). В. В. Кулемич и В. И. Бачев из г. Иванова сообщили, что из 58 оперированных по поводу ранения сердца умерло 8 (15%). По данным Ю. М. Лубенского и соавт. (Красноярск), умерло 4 из 25 оперированных (16%), аналогичная послеоперационная летальность и в наблюдениях Б. Н. Эспе-
| Таблица 22. Леталвиоств при проникающих ранениях груди
|
рова и соавт. (Краснодар). Из оперированных нами 108 человек с ранением сердца и перикарда умерло 9 — 8,3 /о.
Довольно высока также эффективность оперативного лечения грудобрюшных ранений. По данным Ю. С. Гилевича и соавт. (Ставрополь), из 75 оперированных умерло 5 (6,5 /о); из 138 на ших больных умерло 10 (7,2%).
Однако, несмотря на несомненные успехи в лечении проникающих ранений груди, они все же недостаточны. Поиски оптимальных средств диагностики и лечения нужно терпеливо и настойчиво продолжать, вдумчиво анализируя как успехи, так и ошибки, недоделки и упущения.
В этой связи мы считаем целесообразным, рассматривая вопрос о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения проникающих ранений груди, использовать не столько данные литературы, сколько свои личные наблюдения. Думается, что самокритичный анализ тяжелых неудач, пережитых нами при лечении повреждений груди, представит определенный интерес для практических хирургов, особенно молодых.
Вот пример неоправданного воздержания от срочной операции в ожидании улучшения общего состояния больного.
Больной И., 16 лет, в состоянии алкогольного опьянения с целью- самоубийства выстрелил себе в грудь из дробового ружья. Поступил в отделение через 30 мин после травмы. В области левого соска рана диаметром 3 5 см обильно кровоточащая и присасывающая воздух. Состояние тяжелого шока. Пульс 120 в минуту, АД 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание слева не прослушивается. Рентгенологически выявлены гемопневмотораке и переломы II—V ребер слева. Введены сердечные средства, дан ингаля- ционно кислород, начато дереливание крови, но улучшения не последовало. Через 30 мин с момента поступления пульс перестал определяться. Больной взят на операционный стол. Остановка сердца произошла до торакотомии. Открытый массаж сердца и искусственное дыхание результата не дали. При вскрытии обнаружены множественные разрывы легкого, ранение его корня, большой гемоторакс, ушиб сердца с кровоизлиянием в переднюю стенку левого желудочка. Непосредственной причиной смерти явилась острая кровопотеря.
Раннее вмешательство с целью остановки кровотечения, возможно, спасло бы больного.
Нераспознание торакоабдоминального характера ранения е повреждением задней стенки желудка привело к развитию перитонита у другого больного.
Больной Б., 14 лет, поступил по поводу трех ножевых ран груди а живота. Одна рана длиной 3 см располагалась в седьмом межреберье го> левой срединно-ключичной линии, присасывала воздух; вторая рана длиной 2 см имелась в эпигастральной области, третья (таких же размеров) была- на уровне X ребра слева. Диагностирован пневмоторакс с коллапсом легкого (поджато на треть объема).
Торакотомия по седьмому межреберью. В плевральной полости много, жидкой крови и сгустков. Обнаружено сквозное ранение нижней доли легкого Рана легкого ушита. Послойно зашита и рана груди. Ревизией раны в эпигастральной области установлено, что она проникает в брюшную полость Верхнесрединная лапаротомия, повреждений органов не обнаружено.
Состояние больного после операции прогрессивно ухудшалось. Ввиду неустойчивой гемодинамики продолжали трансфузионно-инфузионную терапию, ИВЛ. Через 15 ч больной умер. При вскрытии, кроме известных повреждений, обнаружены ранения диафрагмы и задней стенки желудка в области дна (1,2X0,3 см). В брюшной полости — бурая жидкость с примесью комочков пищи. Перитонит. Левое легкое коллабировано. В плевральной полости 700 мл жидкой крови и небольшие сгустки.
В данном случае, помимо того что не была диагностирована рана диафрагмы с повреждением желудка, были допущены и другие ошибки: не дренирована плевральная полость, вследствие чего раненое легкое не расправилось; не распознано и продолжающееся кровотечение из межреберных сосудов.
Поучительный случай, когда осталась необнаруженной сопутствующая травма черепа.
Больной Л., 18 лет, доставлен через 45 мин после ножевого ранения. Рана размером 1X1,5 см расположена в третьем межреберье, у левого края грудины; в окружности ее подкожная эмфизема. Состояние крайне тяжелое. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, а при перкуссии над ней — перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание слева не выслушивается, справа — ослабленное. Струйное переливание крови и 5% раствора глюкозы в две вены. Торакотомия слева под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшееся. В плевральной полости около 1 л жидкой крови со сгустками. Тампонада сердца. Рассечен перикард, наложены швы на рану правого предсердия. Ушита рана верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована. В течение последующих 2 сут состояние крайне тяжелое: пострадавший без сознания, беспокоен, температура 39,7 "С, пульс 140 в минуту, аритмичный. Периодически возникают клонические судороги справа с поворотом глаз в левую сторону. Парез левого лицевого нерва. Двусторонний симптом Бабинского. Предположена эмболия ветвей средней мозговой артерии справа. Через 52 ч больной внезапно умер. При вскрытии выявлены небольшая рана головы слева, перелом чешуи височной кости, эпидураль- ная гематома.
Таким образом, причиной смерти явилась нераспознанная эпи- дуральная гематома.
Недооценка возможностей реинфузии крови, неадекватная по объему и темпу инфузионная терапия тоже могут быть причиной летального исхода.
Больной Б., 31 года, поступил в бессознательном состоянии, обстоятельства и время получения ранений неизвестны. Слева в шестом межреберье по срединно-ключичной линии резаная рана размером 2,5x0,8 см. Аналогичная рана справа, на том же уровне по заднеаксиллярной линии; третья рана — левее остистого отростка VII грудного позвонка. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Зрачки умеренно расширены, реакция их на свет и корнеальный рефлекс отсутствуют. Пульс слабый, определяется только на сонных артериях. Тоны сердца очень глухие. Дыхание поверхностное, учащенное, ослаблено с обеих сторон. Диагностировано двустороннее проникающее ранение груди с повреждением сердца и обоих легких. Торакотомия слева через 10 мин после поступления. В плевральной полости 1,5 л крови и сгустков. На передней поверхности перикарда рана: раамером 2X0,5 см, тампонада сердца. Перикард рассечен. Удалены жидкая кровь, сгустки. Сердечные сокращения вялые. Обнаружена рана правого желудочка размером 1,5X0,4 см. Во время операции дважды наступала остановка сердца. Внутрисердечно вводили раствор хлорида кальция, норадреналин. После массажа сердца его деятельность возобновлялась,
однако пульс на периферических сосудах и АД не определялись. Тотчас после ушивания ранв1 в третий раз прекратилисв сердечнвге сокращения. Массаж сердца оказался безрезулвтатнвш. За 2 ч реанимационнвгх мероприятий перелито внутривенно и внутриартериалвно толвко 1150 мл донорской крови. При вскрвпии дополнителвно к распознаннвш повреждениям обнаружено грудобрюшное ранение справа. Поврежденв1 нижняя доля легкого, диафрагма, печенв. В правой плевралвной полости 1400 мл крови. Острое обескровливание организма: запустение полости сердца, сосудов, пятна Минакова под эндокардом желудочков, бледная окраска внутренних органов.
У этого больного не была адекватно и полноценно восполнена кровопотеря. Вполне реальной была возможность реинфузировать 2900 мл крови. Кроме того, не корригировано повреждение груди справа.
Анализ ошибок и упущений должен служить уроком на будущее, стимулом к постоянному пополнению знаний, совершенствованию хирургического мастерства и постоянным напоминанием, что никогда не следует бессильно опускать руки. Даже в самых трудных ситуациях нужно действовать активно, бороться за жизнь больного до конца. Полное использование арсенала реанимационных мероприятий, безотлагательное выполнение показанных в каждом случае операций и более смелые действия для разрешения сомнений нередко приносят успех в самых, казалось бы, безнадежных случаях.
Для оценки хирургической тактики при лечении проникающих ранений груди необходимо особо остановиться на так называемых напрасных операциях. Из 663 торакотомий, произведенных нами по поводу ранений груди, при 29 не было обнаружено повреждений органов груди, не было и значительного внутриплеврального кровотечения, т. е. операция оказалась как бы неоправданной.
Некоторое количество «напрасных» торакотомий неизбежно в связи с трудностями диагностики и обусловлено своеобразием клинической картины ранений груди. Кроме того, следует учитывать, что большинство пострадавших поступают в состоянии алкогольного опьянения, которое порождает опасность не столько гипердиагностики, сколько просмотра имеющихся повреждений. При этом большое значение имеют эрудиция хирурга и возможности применения специальных методов исследования, главным из которых является рентгенологическое.
Когда возникают серьезные диагностические затруднения, цел лесообразнее сделать «напрасную» торакотомию, чем упустить драгоценное время. Необходимость такого подхода подтверждена опытом. Правильный дооперационный диагноз был поставлен у 66% наших больных, у 32,9% диагноз уточнен во время вмешательства, а у 1,1%—при вскрытии. Показаниями к операции у 29 больных, подвергшихся «напрасным» торакотомиям, были подозрения на ранение сердца и крупных сосудов или диафрагмы. Все эти больные благополучно перенесли вмешательства.
Наряду со снижением летальности не менее важными показателями эффективности лечения проникающих ранений груди являются количество и тяжесть осложнений. Разумеется, частота осложнений в наши дни значительно ниже тех 68%, которые отмечали в свое время JL Г. Стуккей (1908), В. В. Лавров (1910) и др., и тем не менее мы наблюдали осложнений у 13,6% оперированных. В основном это были инфекционные осложнения: пневмонии, нагноение раны грудной стенки, плеврит, эмпиема плевры, перикардит.
Данные литературы о частоте осложнений при ранениях груди в основном аналогичны нашим. По сведениям Б. А. Полянского- и соавт. (1972), из 1342 больных, лечившихся в больницах Новосибирска, осложнения отмечены у 236 (13,5%). В Омской хирургической клинике [Кабанов А. Н. и др., 1972] после 137 торако- томий осложнения наблюдались в 21,1% случаев. Р. П. Аскерха- нов и М. Р.-И. Шахшаев (1972) сообщили об осложнениях у 15%. больных, подвергшихся широкой торакотомии со швом легкого. По данным НИИ им. Н. В. Склифосовского и Института клинической и экспериментальной хирургии за 1966—1970 гг- (А. П. Кузьмичев, М. Г. Мебуке), из 344 оперированных по поводу проникающих ранений груди, послеоперационные осложнения возникли у 110 больных; из 318 человек с колото-резаными ранами осложнения были у 94, а из 26 человек с огнестрельными ранениями — у 16.
Особое значение в возникновении осложнений при проникающих ранениях груди имеет гемоторакс, который встречается почти у половины госпитализированных.
Еще больше увеличивает частоту послеоперационных осложнений сочетание гемоторакса с пневмотораксом. По данным: Р. Ф. Дыниной (1950), при гемотораксах нагноение возникает в; 32% случаев и летальность составляет 3,8%, при пневмогемото- раксах — соответственно 53,8% и 15,4%.
В 1972 г. на Уральской межобластной конференции хирургов- А. А. Червинский (Новокузнецк) отметил, что подавляющее большинство таких тяжелых осложнений, как эмпиемы плевры, в частности в сочетании с внутренними плевробронхиальными свищами, вторично открытым пневмотораксом, гнойным перикардом и др.г возникали после атипичных торакотомии по принципу расширения раны грудной стенки во время первичной хирургической обработки. А. А. Червинский настаивал на том, чтобы при торакотомии использовали стандартный доступ, а завершали вмешательство хирургической обработкой раны, обязательно сменив перед этим белье, инструменты и перчатки. То же требование выдвигали в своем сообщении М. И. Перельман и соавт., подчеркнувшие решающую роль в возникновении послеоперационных эмпием недостаточной санации плевральной полости.
Средняя продолжительность стационарного лечения при проникающих ранениях груди составила в наших наблюдениях 11,9 койко-дня, что близко к данным ряда публикаций [Муравьев В. М., 1956; Куринова В. И., 1958;' Мигушина П. И., 1959].
Сроки лечения зависят от характера повреждений. При повреждениях легких и плевры средний койко-день составил 9,3, при грудобрюшных ранениях— 18,1, при ранениях сердца и перикарда— 31,3. По данным Б. А. Полянского (1972), продолжительность лечения при изолированных повреждениях плевры была 8,2 кой- Jto-дня, легких—17,5 дня, сердца—31,2 дня, при торакоабдоми- нальных ранениях — 20,2 дня.
Отдаленные результаты лечения проникающих ранений груди мало освещены в литературе. Нам удалось проверить их лишь у части больных. Обследование проведено в два этапа, с перерывом в 7 лет. Некоторые оперированные по поводу повреждений •сердца, легкого и грудобрюшных ранений обследованы повторно. Это позволило получить сведения о тех, кто перенес ранения более 10 лет назад.
Было вызвано 488 человек, а явилось на обследование 200; от 32 человек получены письменные сообщения. Не было сведений от 256 человек, в том числе от 26 мобилизованных в ряды Советской Армии, следовательно, практически здоровых. Таким •образом можно обсуждать отдельные результаты лечения 258 раненых.
В срок от 3 мес до 1 года после ранения обследовано 46 человек, от 1 года до 2 лет — 61, от 2 до 5 лет — 74, от 5 до 10 лет — 51, свыше 10 лет — 26 человек.
Отличным результатом считали отсутствие жалоб, связанных •с перенесенным ранением, и сохранение трудоспособности, хорошим результатом — наличие некоторых жалоб при незначительных объективных изменениях и полной трудоспособности; как удовлетворительное расценивали состояние тех людей, у которых имелись выраженные и стойкие объективные изменения и постоянные жалобы, что заставило сменить профессию или перейти на •более легкую работу.
У большинства обследованных в отдаленные сроки не было (связанных с перенесенным ранением нарушений, которые понижали трудоспособность; отличные и хорошие результаты отмече- лыу9 2, 3 % (табл.23).
| таблица 2з. Зависимость отдаленных результатов лечения от характера ранения
|
Обследовано 177 человек, перенесших повреждения легкого и изолированные ранения плевры. У 117 из них ранение сопровождалось гемопневмо- тораксом (59 пострадавшим произведена торакотомия и 58 ушивание ра- яы груди); у 60 гемоторакса не было (16 человек
перенесли эксплоративную торакотомию и 44 ушивание раны грудной клетки). Результаты обследования показали, что отдаленный результаты лечения оказались лучшими после ранений, не сопровождавшихся гемотораксом (табл. 24).
| Таблица 24. Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями легкого 
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|