Лечение повреждений легких

Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрес­сии плевральной полости или средостения при напряженном пнев­мотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гипо- волемии, восполнении кровопотери.

Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хо­рошо заживают под струпом. Раны с большой зоной поврежде­ния должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во избежание нагноения и возникновения вторичного пневмото­ракса.

Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо- и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевраль­ной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней под­мышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. Показателями эффективности пункции являются возможно пол­ное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого. Последующее лечение проводят при тща­тельном рентгеновском контроле; при выявлении воздуха и жид­кости в плевральной полости показано проведение повторных пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к рас­правлению легкого показано введение межреберного дренажа. В зависимости от степени выраженности продувания воздуха че­рез дренаж может возникнуть необходимость введения двух и даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, несмотря на активно функционирующие дренажи, служат пока­занием к торакотомии. Если удается устранить напряжение в плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в пер­вые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау. Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в пер­вые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., боль­шая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином. J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием к торакотомии. Вторым показанием следует считать продолжаю­щееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению поврежде­ний легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вави- лин В. А., 1977; Richardson Т. D., 1978, и др.].

Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое ис­пользование консервативных мер и рентгеновского контроля может значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях легких.

Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легко­го следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шее - тому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положе­нии больного на здоровом боку малотравматична и дает возмож­ность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевраль­ной полости. Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торако- томию путем расширения раны груди могут закончиться трагиче­ски: создаются неудобства при манипулировании в плевральной полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируют­ся края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плев­ральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают легкое, средостение, диафрагму.

В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена перифе­рическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена. В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко проре­зывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нане­сением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва.

Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. За­хватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают обычную лигатуру.

Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шел­ковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов наклады­вают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пере­сеченных бронхов является важным условием успеха операции. Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряжен­ными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супра- мидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.

Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет не­которые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев (1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герме­тизация таких ран не предотвращает образования внутрилегоч- ных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубо­кие раны легкого после предварительного лигирования поврежден­ных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, про­веденными до дна раны.

При наложении швов на легкое широко пользуются аппарата­ми УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями У0-40 и У0-60 для наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовы­ми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить продолжительность вмешательства.

Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрель­ных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размоз­женные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже всего легкого.

Больной Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую по­ловину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на перед­ней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером 3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание слева не выслушивается.

Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом тора- котомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, ко­торая собрана для реинфузии; в язычковой и нижней долях легкого в об­ласти корня сквозная рана. Из-за обширных повреждений и продолжаю­щегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов УК1М0 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость вве­ден дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период ослож­нился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление.

Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегмен­ты. Примером может служить успешное экономное вмешатель­ство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного с тяжелой бронхоэктатической болезнью.

Больной П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие пере­лома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа. Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% рас­твора промедола.

Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обшир­ный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отло­мок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатиче­ской болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции этого легкого).

На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и перевязаны; рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами. С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо разду­вается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер. Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анасто­моза можно использовать плевру, перикард, легкое.

Больной П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ране­ния груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмо­торакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная эмфизема. Рентгенологически установлено, что правое легкое полностью прижато к корню, левое — коллабировано на ²/з- Пневмоторакс сопровож­дается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева. Только постоянно отсасывая возд^, удается поддерживать легкое в рас­правленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена активная аспирация.

Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшее­ся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение повреж­денного участка бронха; концы его соединены узловыми шелковыми шва­ми, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимо­сти бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без ослож­нений.

Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов. К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем их успевают доставить в стационар.

По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помо­щью влажных салфеток или аспирацией; в плевральную полость вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье. Если травма была значительной, а операция сложной, то прихо­дится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межре- берья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной задачей при их лечении является активная профилактика ателек­таза, отека, пневмонии и абсцедировапия.

Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блока­да и при наличии переломов ребер — обезболивание мест перело­мов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значе­ние мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта проводят лечебную бронхоскопию.

При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстанов­лении проходимости бронхов, активизации больного и предупреж­дении воспалительных осложнений.

Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие результаты только при раннем их применении. Они сводятся к обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаино­вым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, де- гидратационной терапии.

Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных ателектазов применяют следующий комплекс мер:

1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатиче- ская по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Мин- кину; 2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротив­лением (надувание резиновых кругов, мешков); 3) антибактери­альная терапия и введение протеолитических ферментов парентерально и эндотрахеально; 4) сердечно-сосудистая терапия по показаниям; 5) ингаляция кислорода.

Больного следует поместить на функциональную кровать в по­ложении полусидя.

Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лече­ние предпринимают при продолжающемся массивном кровотече­нии, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возни­кает у 48,5%, а при закрытой травме —у 2,4% пострадавших.

Глава 12

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: