Сделай Сам Свою Работу на 5

Таблпца 17. Частота различных оперативных доступов при торакоабдоминальных ранениях

  Число больных
Доступ с повреждением
   
  левосто­ пра восто-
  ронним ронним
Торакотомия с транс-    
диафрагмальпой ла-    
наротомней
Лапаротомия
Торакотомия и лапа­    
ротомия
Лапаротомия и тора­    
котомия
Тораколапаротомия _ 1
Лапароторакотомия —■

И. Г. Курбангалиев и соавт. (1974) у всех 76 человек с торако-
абдоминальными ранениями выполнили торакотомию; последую­щая лапаротомия потребовалась у И человек и только у 3 опера­ция была начата с лапаротомии.

Следует отметить, что далеко не всегда величина раны диаф­рагмы соответствует размерам входного отверстия на стенке гру­ди. Мы видели раны диафрагмы длиною 8—9 см, тогда как вход­ное отверстие не превышало 2—2,5 см. Аналогичные наблюдениял описывает А. Д. Тахиян (1941).

Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях под­лежит ушиванию. Шовным материалом служит шелк или капронЛ Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю тол­щу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее- листок плевры — (при трансторакальном доступе) или брюшину (когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости).

Если нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаруже­ны все повреждения органов живота или если в свободной брюш­ной полости имеется большое количество крови, желудочно-кишеч- ного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раньг груди нужно выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией' следует ограничиться при ранениях с преобладанием поврежде­ний органов брюшной полости, не сопровождающихся большим* гемопневмотораксом, а рану диафрагмы при этом можно ушить, через лапаротомный доступ.

Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевраль­ной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. Этим предупреждается возможность развития во время лапарото­мии, проводимой под эндотрахеальным наркозом, напряженного пневмоторакса, осуществляется контроль за кровотечением из плевральной полости и обеспечиваются условия для расправления легкого.



Мы не можем согласиться с тактикой, которой придерживают­ся при торакоабдоминальных ранениях А. П. Постолов и соавт. (1977). Они рекомендуют начинать операцию с иссечения и рас­ширения раны груди. После осмотра и обработки органов груди следует ревизия диафрагмы и в случае ее ранения — лапаротомия. По данным этих авторов, у 51 из 56 раненых операция начата с торакотомии, у 5 — с лапаротомии. Оказалось, что у 38 постра­давших не было повреждений органов груди, у 15 было ранено легкое, у 3 — сердца. У 16 из 45 раненых, которым после торако­томии выполнена еще и лапаротомия, повреждений органов брюш­ной полости не было. Необходимо помнить, что не каждое ранение- легкого нуждается в хирургической коррекции, а если уже выпол­нена торакотомия, то ревизию органов поддиафрагмального про­странства (и при необходимости вмешательство на них) можно осуществить, расширив рану диафрагмы. Поэтому мы считаем, что у большинства анализируемых больных не было показаний к одновременной торако- и лапаротомии. Кроме того, для полноцен­ной ревизии органов груди и выполнения необходимого объема вмешательства расширению раны груди следует предпочесть ти­пичный переднебоковой доступ.

Рекомендацию не проводить ревизию брюшной полости через рану диафрагмы, обнаруженную во время торакотомии, дает и О. С. Кочнев с соавт. (1979). Вслед за торакотомией авторы всег­да при повреждении диафрагмы выполняли лапаротомию.

Послеоперационные осложнения мы наблюдали у 54 из 71 по­страдавшего: экссудативный плеврит у 10 человек, нагноение послеоперационной раны у 5, перитонит у 5, гемоторакс у 5, эм­пиема плевры — у 4, пневмония — у 3, кишечные свищи — у 3, поддиафрагмальный абсцесс — у 3, сепсис — у 3, бронхоплевраль- ный свищ — у 2, перикардит — у 2, эвентрация органов брюшной полости — у 2, спаечная кишечная непроходимость — у 1, свищ поджелудочной железы —у 1, желудочно-плевральный свищ — у 1, продолжающееся кровотечение в брюшную полость — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у 1, острое расширение желуд­ка—у 1, желудочное кровотечение — у 1 пострадавшего. Следует учесть, что 8 человек сначала оперированы в районных больни­цах и в клинику доставлены с развившимися тяжелыми осложне­ниями; трое из них погибли.

Значительная частота осложнений воспалительного характера обусловлена инфицированием плевральной полости желудочно- кишечным содержимым через рану диафрагмы. Так, по данным F. A. Sandrasagra (1977), при изолированных проникающих ране­ниях груди эмпиема плевры возникла у 6%, а при торакоабдоми­нальных ранениях — у 13% пострадавших.

Летальность при торакоабдоминальных ранениях на нашем материале составила 14,1%. Крайне неблагоприятны исходы огне­стрельных ранений: из 5 больных погибли трое.

Глава 18

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травма­тическими повреждениями органов.

Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных при­знаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-ме- дицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не были распознаны. Большинство таких повреждений не диагности­руется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.


Удельный вес травматических диафрагмальных грыж доволь- яо велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи явля­
ются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабель- ников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936].

До недавнего времени главным образом сообщалось о сформи­ровавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудь- ко С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный JI. Г., 1967; Ма­хов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва диафрагмы [Blades В., 1963; Konrad R. М., Mallinkrodt Н., 1963, и др.].

В последние годы интерес к острому периоду этой тяже­лой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R W., 1968; Williams M., leRouxB. Т., 1969].

С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреж­дение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших вследствие тяжелой механической травмы.

Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. R. М. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представ­ляются недостаточно точными, так как многие авторы не учиты­вают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Саль­ников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафраг­мы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% об­щего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.

Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Резуль­таты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — из 307 погибших на месте происшествия от множественных пора­жений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.

Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреж­дения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти дан­ные согласуются с данными литературы [Carlson, 1958; Noon L. P., Beall A. C, 1966; Hood R. M., 1971, и др.] и свидетельствуют о высокой частоте транспортных повреждений среди причин закры­тых разрывов диафрагмы.

Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повы­шение давления в грудной и брюшной полости с растяжением диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-меди- цинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреж­дения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Раз-

15 Заказ N» 1063
рывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 и двусторонние — в 15 случаях.

R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было соче­тание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.

Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана при резкой деформации груди, живота или одновременном их сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на груд­ную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не полу­чалось при сдавлении живота.

Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы вызывается также смещением брюшных или грудных органов. В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и дру­гих авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. Это и приводит к непрямым разрывам.

Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокруж­ности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались множественными переломами ребер на стороне разрыва.

По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполне­нии органов живота жидкостью создаются более благоприятные условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлектор­ное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в момент травмы. Считается, что закрытые разрывы диафрагмы концом сломанного ребра представляют редкость. В действитель­ности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или патологоанатомического вскрытия положение ребер может менять­ся и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельни- ков И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.].

В клинических условиях чаще встречаются левосторонние разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищен­ного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обыч­но смертельные сочетанные повреждения. Описания правосторон­них разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., Богданов А. В., 1970; Крылов Н. JI. и др., 1970, и др.]; крайне редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., 1966].

Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не на­блюдали.

Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на протяжении l-ro месяца после травмы, у остальных — в течение ряда последующих лет.

Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купо­ла диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти (ущемление и некроз печени).

Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными по­вреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в состоянии шока.

Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно- мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 по­страдавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происше­ствия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в атональном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и только 3 — в удовлетворительном состоянии.

Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в извест­ной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 постра­давших следующие симптомы: боли в груди на стороне поврежде­ния с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, циа­ноз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тош­нота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных орга­нов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс — у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.

К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести только смещение брюшных органов в грудную полость, опреде­ляемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание ти­пичных кишечных шумов в плевральной полости. Как видно из приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоян­ными.

Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при дру­гих закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плев­ры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содер­жимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемне­ние в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.


Рис. 29. Разрыв левого купола диафрагмы: п, б — перемещение в плев­ральную полость желудка; в, г — перемещение в плев­ральную полость желуд­ка и петель тонких кишок.


 

Больная Ж, 45 лет, была придавлена автомобилем. Через 30 мин после травмы доставлена в больницу с диагнозом ушиб живота. Состояние тяжелое, одышка, цианоз, пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Заподоз­рено повреждение органов брюшной полости. Срочная лапаротомия. Обна­ружены разрывы поперечной ободочной кишки и селезенки. Произведены ушивание раны селезенки и анастомоз поперечной ободочной кишки. Рент­генологическое исследование на данном этапе не производилось (!?).

При плевральной пункции слева крови и воздуха не получено. Состоя­ние больной прогрессивно ухудшалось. На рентгенограммах грудной клетки уже через сутки выявлен тотальный пневмоторакс слева со смещением сре­достения. В этот же день наступила смерть вследствие острой дыхательной недостаточности.

При вскрытии обнаружены разрыв левого купола диафрагмы от центра (13,5^8 см), переходящий на боковую стенку перикарда, в котором ущем­лено Д желудка с некротизированной стенкой, резкое уменьшение объема левого легкого, перелом со 1Г по X ребро по заднеподмышечной линии.

Правильная оценка клинических и рентгенологических данных позволила нам своевременно диагностировать разрывы диафраг­мы до операции у 9 человек с закрытыми травмами груди.

Большую диагностическую ценность имеют признаки накопле­ния в грудной полости свободной жидкости и газа, констатируе­мых перкуторно и рентгенологически. С помощью перкуссии и аускультации выявляется смещение сердца, и если произошло внедрение в грудную полость желудка и кишок, определяются тимпанический звук и шумы плеска, которые особенно отчетливы при глотании жидкости.

При смещении в грудную полость печени и селезенки в не­обычных местах перкуторно определяется тупой звук, а аускуль- тативно — отсутствие дыхательных шумов. Однако эти явления могут быть и при гемопневмотораксе.

При решении вопроса о характере повреждения очень важно учитывать обстоятельства травмы. Грудобрюшные повреждения обычно возникают в результате очень тяжелых травм: падения с высоты, сильных сдавлений нижнего отдела груди и живота.

При осмотре больного с травмой груди с обоснованным подо­зрением на повреждение органов брюшной полости не следует упускать из виду, что в клинической картине вначале па первый план выступают симптомы повреждения органов плевральной по­лости и лишь спустя некоторое время появляются признаки по­вреждения органов живота.

Симптоматика грудобрюшных повреждений весьма обширна, а сочетание симптомов еще больше. Лишь в редких случаях диаг­ностическая картина разрыва диафрагмы оказывается столь характерной, что распознавание не представляет затруднений. Это возможно при обширных разрывах, обычно левосторонних, с вы­падением брюшных внутренностей в плевральную полость.

Приводим пример своевременной постановки диагноза.

Мужчина 20 лет упал с 5-го этажа, доставлен в крайне тяжелом состоя­нии. Путьс нитевидный, тоны сердца едва уловимы. При перкуссии грудной клетки слева определяется высокий тимпанит и прослушиваются кишечные шумы. Рентгенологическое исследование не производилось.

Срочная тораколапаротомия слева. В левой плевральной полости петли кишок, часть желудка, поврежденная селезенка, сальник. Продольный раз­рыв перикарда, звездчатый разрыв купола диафрагмы в области сухожиль­ного центра. Собрано около 1 л крови для реинфузии. Удалена селезенка. Петли кишок и желудка низведены в брюшную полость. На разрыв диаф­рагмы наложены П-образные шелковые швы, на перикард — редкие кетгу- товые швы. Установлены два дренажа в плевральной полости. Послойное закрытие операционной раны. Выздоровлепие.

Таким образом, правильный диагноз поставлен только на осно­вании физических данных, первичного осмотра с учетом механиз­ма травмы.

Грудобрюшные травмы на фоне обширных тяжелых повреж­дений могут длительно оставаться нераспознанными.

Мужчина 25 лет в состоянии алкогольного опьянения попал под поезд. Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись. Ды­хание поверхностное, редкое. Тоны сердца очень глухие.

Диагноз: закрытая травма шуди, острая черепно-мозговая травма, за­крытый перелом левого бедра. Травматический шок IV степени. Лечение консервативное. Наложено вытяжение за надмыгцелки левого бедра, а через месяц произведен пнтрамедуллярный остеоспнтез, спустя 11 дней выписан на амбулаторное лечение.

Через 13 мес поступил с картиной кишечной непроходимости. Выявле­но, что при перемене положения тела в левой половине груди появляется булькающий звук. Установлена левосторонняя диафрагмальная грыжа с признаками ущемления. При операции обнаружено ущемление желудка, петель тонкой и поперечной ободочной кишки в отверстии левого купола диафрагмы. Произведено восстановление анатомических соотношений. По­слеоперационный период протекал без осложнений.

Подчеркиваем, что для постановки достоверного или хотя бы предположительного диагноза требуется очень тщательное и вни­мательное обследование. Если сомнения при этом не разрешают­ся, а состояние больного продолжает ухудшаться, то необходимо прибегнуть к эксплоративной торако- или лапаротомии.

Условия для заживления ран диафрагмы неблагоприятны из-за постоянного движения этого органа. В силу разности давления в двух полостях органы брюшной полости устремляются в плевраль­ную полость через рану. Это относится и к правосторонним раз­рывам диафрагмы. Доказано, что при разрывах правого купола диафрагмы не всегда печень является надежной защитой от про- лабирования органов брюшной полости в грудную. В литературе описано большое число летальных исходов при несвоевременном лечении ущемления травматических диафрагмальных грыж.

Б. В. Петровский и соавт. (1966) указывают, что при всех ди­агностированных ранениях диафрагмы показано неотложное оперативное вмешательство, причем всегда возникает необходи­мость ушить рану диафрагмы.

Большинство пострадавших нуждаются в предварительных реанимационных мероприятиях, и оперировать их следует только после улучшения состояния. По мнению F. Saegesser и A. Besson, немедленное вмешательство необходимо только при продолжаю-' щемся кровотечении и признаках массивного перемещения орга­нов брюшной полости в грудную.

При выборе оперативного доступа мы придерживались прави­ла вскрывать ту полость, симптомы повреждения которой более выражены. При преобладании признаков травмы брюшных орга­нов лучше начать с лапаротомии, а при симптомах повреждения органов грудной полости — с торакотомии. При выборе доступа имеет значение и сторона повреждения. Целесообразно произво­дить торакотомию при правосторонних травмах. Этим доступом легко ушить выпуклую поверхность печени, для ревизии же орга­нов брюшной полости удобнее сделать дополнительное чревосе­чение.

При левосторонних поражениях предпочтительно сделать ла- паротомию. Поздно диагностированные разрывы диафрагмы опе­рируют только трансторакально.

Торакотомию при грудобрюшных повреждениях целесообраз­нее производить в шестом или седьмом межреберье. Это обеспечи­вает хороший доступ к органам грудной полости и к диафрагме, выпавшим в грудную полость брюшным органам. Неповрежден­ные петли кишечника после осмотра и туалета вправляют в брюш­ную полость. Если имеются повреждения выпавших органов или возникает необходимость более полного исследования брюшной полости, диафрагму рассекают через рану (по ходу волокон) и операцию продолжают по типу трансторакальной лапаротомии. В случаях ущемления выпавших в плевральную полость брюшных органов следует рассекать диафрагму — иначе низведение органов не удается, да оно и опасно. Производить пункции выпавших органов (желудка, петель, кишечника) для уменьшения их объ­ема недопустимо. При правосторонних доступах поддается осмот­ру вся выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селе­зенка, желудок, часть печени и толстой кишки.

Вскрытие брюшной полости производят обычно верхнесредин­ным разрезом.

Обработка больших, глубоких ран печени затруднительна. При значительном кровотечении поврежденный сосуд следует обко­лоть, а рану печени тампонировать сальником на ножке или сво­бодным куском мышцы, поверх которых нужно наложить узловые кетгутовые швы. При обширных разрушениях для профилактики желчных перитонитов рекомендуется подвести к ране трубчатый дренаж и наложить инвагинационную холецистостому.

Если при ранении правого купола диафрагмы не удается ушить его через трансабдоминальный доступ, а сделать допол­нительную торакотомию не позволяет состояние больного, Б. В. Петровский и соавт. (1966) предлагают произвести гепато- пексию. Для этого передний край печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине вдоль реберной дуги. При боль­шой ране правого купола это не всегда удается — тогда неизбеж­на торакотомия.


При небольших повреждениях селезенки необходимо стремить­ся сохранить ее. Осторожное наложение швов большими тонки­ми атравматичными иглами с подкреплением листком сальника обеспечивает хороший гемостаз. При значительных разрушениях селезенки или повреждении сосудов ее ворот необходима сплен- эктомия.

Следует помнить о возможных разрывах задней стенки же­лудка, забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, подже­лудочной железы. Дополнительные манипуляции по осмотру этих, органов (образование окна в желудочно-ободочной связке, рассе­чение заднего листка брюшины) не задержат операцию на дли­тельный срок, но создадут определенную гарантию от просмотра: повреждения. Ревизия больших забрюшинных гематом соответ­ственно расположению поджелудочной железы или почек обяза­тельна.

Хирургическую обработку раны диафрагмы, как правило, можно производить без иссечения краев.

В качестве шовного материала применяют только нерассасы- ваюгциеся нити — шелк, капрон: кетгут для этих целей неприго­ден. Б. В. Петровский и соавт. (1966) считают наложение на рану диафрагмы одного ряда отдельных узловых швов на расстоянии: 1 см друг от друга вполне достаточным для предотвращения раз­вития диафрагмальной грыжи. Перед наложением швов необхо­димо тщательно лигировать кровоточащие сосуды прошиванием. Концы нитей шва могут быть использованы в качестве держалок. При больших дефектах, путем перекрещивания этих держа­лок удается сблизить края раны перед наложением шелковых швов.

При ушивании отрывов диафрагмы от места ее прикрепления может быть использована методика, предложенная В. Ф. Войно- Ясенецким (1924), — наложение чрескожного съемного шва или его модификация, заключающаяся в том, что шов выводят не на­ружу, а завязывают изнутри после обхвата им ближайшего ребра.

Наши наблюдения позволяют считать, что только своевремен­ная операция, рациональные реанимационные мероприятия и ин­тенсивная терапия могут сохранить жизнь при грудобрюшных травмах, обычно очень тяжелых.

Глава 19 СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДИ

За последнее десятилетие травмы все чаще становятся множе­ственными и сочетанными. А. В. Каплан, В. Ф. Пожарискнй и В. М. Лирцмап на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопе- дов (Москва, 13—15.05.75) предложили выделять изолирован­ные, множественные, сочетанные и комбинированные повреж­дения.


Сочетанной травмой принято называть одновременные повреж­дения двух или более органов различных анатомо-функциональ- ных систем при воздействии одного вида энергии в отличие от ком­бинированной травмы, связанной с воздействием разных видов энергии.

С конца 60-х годов текущего столетия все больше и больше освещаются вопросы диагностики и лечения сочетанных травм. Им посвящен ряд диссертационных работ. Опубликованы первые монографии [Закурдаев В. Е., 1976; Никитин Г. Д. и др., 1976; Григорьев М. Г. и др., 1977].

По нашим данным, из общего числа амбулаторных больных с закрытой травмой груди сочетанные повреждения были у 14%, из стационарных больных — у 21%- На судебно-медицинском ма­териале (2061 вскрытие) сочетанные повреждения груди состави­ли 83 %.

Основными причинами сочетанных повреждений являются транспортные происшествия (55%), падение с большой высоты (36%) и бытовые травмы (9%).

По тяжести состояния пострадавшие с сочетанной травмой груди могут быть разделены на две группы: первая — без опасных для жизни нарушений и вторая — сопровождающаяся опасными патофизиологическими сдвигами. Первую группу составляет око­ло 75% пострадавших. Обычно эти больные находятся в стацио­наре не более 10 дней, витальные функции у них не страдают, летальных исходов не бывает. Во второй группе сроки лечения длительные, у всех пострадавших наблюдаются критические на­рушения гемодинамики, дыхания и обмена, летальность достига­ет 5 1 % .

A. Encke и соавт. (1978), располагающие опытом лечения 3838 человек с травмой груди, отмечают увеличение летальности с 2,4% в 1947—1951 гг. до 15,2% в 1968 — 1976 гг. из-за возросшей тяжести повреждений, причем в группе пострадавших, получив­ших тяжелые повреждения, летальность составила 62,2%. Основ­ные причины смерти — повреждение мозга (12,8%), легочно-сер- дечная недостаточность (34,6%) и шок (50,8%).

Чаще всего (49,7% случаев) травма груди сопровождается повреждением еще одной области тела, в 37% случаев — еще двух, в 11% —трех, в 5,7% —четырех, в 1,2% —пяти и в 0,5—0,7% случаев — шести-семи областей. Г. Н. Цыбуляк и А. В. Низовой (1973) указывают, что каждое из повреждений в отдельности может, на первый взгляд, казаться и не слишком тяжелым и впол­не совместимым с жизнью, однако сочетание этих повреждений приводит к критическому расстройству жизненных функций и может оказаться смертельным.

Наиболее опасны сочетанные повреждения груди и головы, когда летальность составляет 50% [Eschapasse Н. и др., 1975; Ее Brigand Н., 1975]. В. 3. Иванов (1969), подробно изучивший этот вид травмы, отмечает, что основные диагностические трудно­сти создают расстройства сознания. Неврологическая симптома­тика в остром периоде черепно-мозговой травмы отличается боль­шой динамичностью, обусловленной степенью ушиба мозга.

Очаговые симптомы В. В. Иванов зарегистрировал в 17% слу­чаев, менингеальные — в 58%, парезы и параличи — в 11%, сухожильные рефлексы были асимметричными у большинства пострадавших (74%).

При сочетании внутричерепных гематом с травмой груди уг­лубление бессознательного состояния часто связывают с гипокси­ей, зависящей от травмы груди [Исаков Ю. В., 1977].

Общеизвестная традиция симптомов при внутричерепной ге­матоме—утрата сознания после «светлого промежутка», расши­рение зрачка на стороне гематомы, пирамидные нарушения и па- рушения чувствительности на противоположной стороне — часто существенно изменяются.

Распознавание гематом особенно усложняется при развитии острых нарушений дыхания и кровообращения. По данным П. Н. Веселкина (1938), В. А. Неговского (1963), М. Г. Григорь­ева и соавт. (1977), нарушениям дыхания принадлежит ведущая, роль в патогенезе витальных расстройств.

Острая обструкция трахеобронхиального дерева усугубляет' первичное травматическое повреждение мозга, усиливает его отек и приводит к дальнейшим нарушениям дыхания.

К центральным расстройствам относят различные нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания — брадипноэ, тахипное, волнообразную одышку, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биотта, терминальные типы дыхания, первичную остановку спон­танного дыхания.

С учетом сложности клинической оценки неврологических симптомов диагностику следует проводить совместно с невропато­логом, окулистом, рентгенологом. Даже при квалифицированном неврологическом исследовании и наблюдении велика возмож­ность диагностики ошибок, поэтому особое значение следует при­давать двум обстоятельствам. Во-первых, необходимо наблюдение за динамикой неврологических симптомов. Неуклонное прогрес- сирование общемозговых, очаговых и стволовых симптомов ука­зывает на формирование гематомы [Исаков Ю. В., 1977]. Во-вто- рых, основу диагностики должны составлять инструментальные методы исследования.


Рекомендуется следующий минимум инструментальных мето­дов: краниография в двух проекциях, люмбальная пункция, нало­жение диагностических фрезевых отверстий и каротидная ангио­графия. От люмбальной пункции нужно воздержаться при двига­тельном возбуждении и явлениях дислокации мозга с ущемлени­ем ствола в тенториальном или большом затылочном отверстии. Безусловными противопоказаниями к каротидной ангиографии являются только центральные расстройства дыхания, тахикардия и падение систолического давления ниже 70 мм рт. ст. Краниогра­фия и трефинация могут производиться даже у самых тяжелых больных.

В настоящее время получила довольно широкое применение ультразвуковая диагностика внутричерепных гематом—энцефа­лография [Боголепоз Н. К. и др., 1973; Шакуров Н. Н., Лихтер- ."ман Л. Б., 1976; Григорьев М. Г. и др., 1977; Lombroso С. et al., 1970]. Методика исследования проста, безопасна и может приме­ниться у самых тяжелых больных.

Лечение пострадавших начинают обычно с попыток ликвиди­ровать витальные нарушения. В первую очередь это касается устранения периферических нарушений дыхания. Поскольку по­следние чаще всего зависят от потенцирования эффектов травм черепа и травмы груди, необходимо предотвратить нарастание обструкции трахеобронхиального дерева. Опыт лечения 153 по­страдавших с сочетанной травмой груди и головы убеждает в том, что решить вопрос о преобладании центрального или перифериче­ского генеза расстройств дыхания не просто.

Если преобладают центральные механизмы нарушения дыха­тельной функции, то следует начать с трахеостомии. Ошибочно задерживать наложение трахеостомы у подобных больных.

После массивной аспирации рвотные массы могут обтурировать мелкие бронхи и даже после трахеостомии и отсасывания через трахеостому при этом нарастает асфиксия. В подобных случаях может быть рекомендовано промывание (лаваж) трахеобронхи­ального дерева. Лаваж заключается в периодическом вливании и отсасывании через трахеостому 50—70 мл изотонического раство­ра хлорида натрия.

Для корреляции дыхательных нарушений нередко приходится применять ИВЛ. При наличии пневмоторакса необходимо предва­рительно дренировать плевральную полость.

Большое значение при травме груди и головы имеет правиль­ное определение сроков и последовательности хирургических вме­шательств. Общепризнано, что первоочередное вмешательство на черепе и мозге оправдано только при компрессии мозга и продол­жающемся наружном кровотечении из раны. Нельзя забывать, что запоздалая операция, даже при условии удаления гематомы и энергичной реанимации может привести к смерти из-за необра­тимых структурных изменений в стволе мозга.

Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и живота. За 10 лет (1969—1979) мы наблюдали 221 такого пострадавшего. По данным Н. П. Макаро­вой и соавт. (1972), А. В. Низовой (1973), сочетание травмы гру­ди с повреждением органов брюшной полости занимает по частоте третье место. Это подтверждается на нашем материале (23%). При травме груди и живота внутренние органы груди травмиро­вались значительно чаще (61,6%), чем при изолированной трав­ме (28,2%). Особенно часто повреждались легкие (60%), сердце (15%), крупные сосуды (12%), диафрагма (7%) и крупные

бронхи (3%). Одиночные переломы ребер встречались реже, чем множественные, флотирующие и двусторонние. При сочетанной травме груди и живота нижние ребра слева повреждались в 2— 3 раза чаще верхних.

Закрытая травма живота сама по себе является одним из наибо­лее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной хирургии. При сочетании с повреждениями груди вариабельность симптомов и трудности диагностики еще больше возрастают, что приводит либо к ненужной и весьма опасной для таких больных лапаротомии [Беркутов А. Н., Закурдаев В. Е., 1974; Махов Н. П., Селезнев Т. Ф., 1975; Закурдаев В. Е., 1976], либо поврежде­ния органов живота впервые распознаются только при патолого- анатомическом исследовании [Маренков Е. М., 1961; Берку­тов А. Н. и др., 1969; Ликстанов И. Б., 1970].

Оперированные в нашей клинике пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота (117 человек) могут быть разделены на две группы.

У пострадавших первой группы преобладали расстрой­ства, обусловленные травмой груди. Травматический шок и острая дыхательная недостаточность отмечены у всех больных. Причи­нами дыхательных нарушений были обструкция трахеобронхиаль- ного дерева, коллапс легкого (гемоторакс, пневмоторакс), нару­шение каркасности грудной клетки.

В основе лечения травмы груди должна быть борьба с ОДН. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболи­вание мест переломов, оксигенотерапия, декомпрессия плевраль­ной полости (плевральные пункции, торакоцептез с дренировани­ем плевральной полости и супраюгулярная медиастинотомия), борьба с инфекцией, корреляция КЩС и электролитных наруше­ний, проведение ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания состав­ляют суть лечебных мероприятий. Если терапия проводится недо­статочно энергично, больные умирают.

Вторая группа — это больные с доминирующей травмой живота (72 человека). У всех больных была выраженная карти- - на травматического шока. ОДН диагностирована у 50 человек, а повреждения костного каркаса были не столь тяжелыми.

Из 221 пострадавшего оперировано 117 человек: выполнено 117 лапаротомии и 25 торакотомий (у 14 больных возникла необ­ходимость в последующей торакотомий, а у 11 торакотомия пред­шествовала лапаротомии). Показания к торакотомий: стойкий коллапс легкого в течение 3—5 сут; прогрессирующий гемоторакс, некупируемый консервативной терапией, обоснованное подозре­ние на повреждение органа груди при ухудшении общего состоя­ния.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.