|
|
Таблпца 17. Частота различных оперативных доступов при торакоабдоминальных ранениях
|
И. Г. Курбангалиев и соавт. (1974) у всех 76 человек с торако-
абдоминальными ранениями выполнили торакотомию; последующая лапаротомия потребовалась у И человек и только у 3 операция была начата с лапаротомии.
Следует отметить, что далеко не всегда величина раны диафрагмы соответствует размерам входного отверстия на стенке груди. Мы видели раны диафрагмы длиною 8—9 см, тогда как входное отверстие не превышало 2—2,5 см. Аналогичные наблюдениял описывает А. Д. Тахиян (1941).
Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях подлежит ушиванию. Шовным материалом служит шелк или капронЛ Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю толщу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее- листок плевры — (при трансторакальном доступе) или брюшину (когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости).
Если нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаружены все повреждения органов живота или если в свободной брюшной полости имеется большое количество крови, желудочно-кишеч- ного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раньг груди нужно выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией' следует ограничиться при ранениях с преобладанием повреждений органов брюшной полости, не сопровождающихся большим* гемопневмотораксом, а рану диафрагмы при этом можно ушить, через лапаротомный доступ.
Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. Этим предупреждается возможность развития во время лапаротомии, проводимой под эндотрахеальным наркозом, напряженного пневмоторакса, осуществляется контроль за кровотечением из плевральной полости и обеспечиваются условия для расправления легкого.
Мы не можем согласиться с тактикой, которой придерживаются при торакоабдоминальных ранениях А. П. Постолов и соавт. (1977). Они рекомендуют начинать операцию с иссечения и расширения раны груди. После осмотра и обработки органов груди следует ревизия диафрагмы и в случае ее ранения — лапаротомия. По данным этих авторов, у 51 из 56 раненых операция начата с торакотомии, у 5 — с лапаротомии. Оказалось, что у 38 пострадавших не было повреждений органов груди, у 15 было ранено легкое, у 3 — сердца. У 16 из 45 раненых, которым после торакотомии выполнена еще и лапаротомия, повреждений органов брюшной полости не было. Необходимо помнить, что не каждое ранение- легкого нуждается в хирургической коррекции, а если уже выполнена торакотомия, то ревизию органов поддиафрагмального пространства (и при необходимости вмешательство на них) можно осуществить, расширив рану диафрагмы. Поэтому мы считаем, что у большинства анализируемых больных не было показаний к одновременной торако- и лапаротомии. Кроме того, для полноценной ревизии органов груди и выполнения необходимого объема вмешательства расширению раны груди следует предпочесть типичный переднебоковой доступ.
Рекомендацию не проводить ревизию брюшной полости через рану диафрагмы, обнаруженную во время торакотомии, дает и О. С. Кочнев с соавт. (1979). Вслед за торакотомией авторы всегда при повреждении диафрагмы выполняли лапаротомию.
Послеоперационные осложнения мы наблюдали у 54 из 71 пострадавшего: экссудативный плеврит у 10 человек, нагноение послеоперационной раны у 5, перитонит у 5, гемоторакс у 5, эмпиема плевры — у 4, пневмония — у 3, кишечные свищи — у 3, поддиафрагмальный абсцесс — у 3, сепсис — у 3, бронхоплевраль- ный свищ — у 2, перикардит — у 2, эвентрация органов брюшной полости — у 2, спаечная кишечная непроходимость — у 1, свищ поджелудочной железы —у 1, желудочно-плевральный свищ — у 1, продолжающееся кровотечение в брюшную полость — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у 1, острое расширение желудка—у 1, желудочное кровотечение — у 1 пострадавшего. Следует учесть, что 8 человек сначала оперированы в районных больницах и в клинику доставлены с развившимися тяжелыми осложнениями; трое из них погибли.
Значительная частота осложнений воспалительного характера обусловлена инфицированием плевральной полости желудочно- кишечным содержимым через рану диафрагмы. Так, по данным F. A. Sandrasagra (1977), при изолированных проникающих ранениях груди эмпиема плевры возникла у 6%, а при торакоабдоминальных ранениях — у 13% пострадавших.
Летальность при торакоабдоминальных ранениях на нашем материале составила 14,1%. Крайне неблагоприятны исходы огнестрельных ранений: из 5 больных погибли трое.
Глава 18
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Разрыв диафрагмы при тупой травме груди, грубо нарушая «режим» двух смежных полостей, часто сопровождается травматическими повреждениями органов.
Неосложненные разрывы диафрагмы не имеют типичных признаков, поэтому распознавание их особенно в первые часы после травмы может быть затруднительным. Как показала судебно-ме- дицинская экспертиза, в 86,7% случаев травмы диафрагмы не были распознаны. Большинство таких повреждений не диагностируется н у выживших после травмы. Об этом свидетельствует значительное число травматических грыж диафрагмы, хотя не каждый разрыв диафрагмы сопровождается образованием грыжи.
Удельный вес травматических диафрагмальных грыж доволь- яо велик: примерно в 60% случаев диафрагмальные грыжи явля
ются следствием просмотренного разрыва диафрагмы [Карабель- ников И. Д., 1951; Hedblom С, 1936].
До недавнего времени главным образом сообщалось о сформировавшихся травматических диафрагмальных грыжах [Рудь- ко С. М., 1955; Овнатанян К. Т., Завгородный JI. Г., 1967; Махов Н. И., Марденев К. К., 1968; Чудинов В. С, 1968; Hood R.M., и др.] и гораздо реже описывался начальный период разрыва диафрагмы [Blades В., 1963; Konrad R. М., Mallinkrodt Н., 1963, и др.].
В последние годы интерес к острому периоду этой тяжелой травмы повысился [Сальников Д. И., 1974 и др.; Noon L. Р., Beall А. С, 1966; Miller J. D., Howie R W., 1968; Williams M., leRouxB. Т., 1969].
С 1969 по 1979 г. включительно в нашей клинике находилось 42 больных с повреждением диафрагмы: у 30 было острое повреждение и у 12 — сформировавшиеся грыжи. Кроме того, изучено 86 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших, умерших вследствие тяжелой механической травмы.
Повреждения диафрагмы бывают и при травме живота. R. М. Konrad и Н. Mallinkrodt (1963) по сборным статистическим данным отмечают разрывы диафрагмы при травме живота в 4%, а при травме груди — в 0,8% случаев. Нам эти сведения представляются недостаточно точными, так как многие авторы не учитывают повреждения грудной стенки с переломами ребер, а имеют в виду только повреждения внутренних органов. Так, Д. И. Сальников (1974) сообщает о 19 пострадавших с разрывами диафрагмы при закрытой травме брюшной полости, составивших 5% общего числа пострадавших. Между тем, множественные переломы ребер автор наблюдал у 13 из 19 больных.
Закрытые разрывы диафрагмы возникают преимущественно при травме груди и отмечаются у 5,6% умерших от травм и у 1,7% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1972]. Результаты, близкие к нашим, получили A. S. Estrera и соавт. (1979) — из 307 погибших на месте происшествия от множественных поражений у 16 (5,2%) был разрыв диафрагмы.
Из 128 анализируемых нами случаев в 50% причиной повреждения была автотравма, в 20%—железнодорожная травма, в 25% —падение с высоты и в 5%—другие обстоятельства. Эти данные согласуются с данными литературы [Carlson, 1958; Noon L. P., Beall A. C, 1966; Hood R. M., 1971, и др.] и свидетельствуют о высокой частоте транспортных повреждений среди причин закрытых разрывов диафрагмы.
Наиболее вероятной причиной разрыва является резкое повышение давления в грудной и брюшной полости с растяжением диафрагмы, превышающим ее эластичность. Из 86 судебно-меди- цинских наблюдений разрыва диафрагмы одновременные повреждения органов груди, живота и таза отмечены в 38, травма груди и живота — в 27 и повреждение только груди — в 21 случае. Раз-
15 Заказ N» 1063
рывы левого купола диафрагмы были в 40 случаях, правого в 31 и двусторонние — в 15 случаях.
R. Konrad и Н. Mallinkrodt отмечают в 33% случаев сочетание разрыва диафрагмы с переломами таза. В 27 случаях было сочетание разрыва диафрагмы с разрывом перикарда.
Н. Iselin (1907) считает, что диафрагма натянута на грудную клетку, как на раму. По его мнению, она может быть разорвана при резкой деформации груди, живота или одновременном их сдавлении. В опыте на кроликах при сбрасывании груза на грудную клетку ему удалось вызвать разрыв диафрагмы, чего не получалось при сдавлении живота.
Надо полагать, что при падении перерастяжение диафрагмы вызывается также смещением брюшных или грудных органов. В определенной степени это подтверждает мнение Н. Iselin и других авторов о выдавливании диафрагмы чаще в краниальном направлении и реже — в каудальном брюшными внутренностями. Это и приводит к непрямым разрывам.
Отрывы диафрагмы от грудной стенки по передней полуокружности были у 52 пострадавших, по задней — у 34 и несомненно связаны с деформацией груди, так как обычно сопровождались множественными переломами ребер на стороне разрыва.
По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), при переполнении органов живота жидкостью создаются более благоприятные условия для гидравлического удара. Имеет значение и рефлекторное сокращепие диафрагмы, а также резкое повышение давления в грудной полости при рефлекторном смыкании голосовой щели в момент травмы. Считается, что закрытые разрывы диафрагмы концом сломанного ребра представляют редкость. В действительности такое повреждение бывает чаще, но к моменту операции или патологоанатомического вскрытия положение ребер может меняться и ранящий отломок отходит от диафрагмы [Карабельни- ков И. Д., 1951; Сосновик И. И., 1961, и др.].
В клинических условиях чаще встречаются левосторонние разрывы, так как для повреждения купола диафрагмы, защищенного печенью, необходима очень большая сила, вызывающая обычно смертельные сочетанные повреждения. Описания правосторонних разрывов и травматических грыж единичны [Стоногин В. Д., Богданов А. В., 1970; Крылов Н. JI. и др., 1970, и др.]; крайне редко бывают двусторонние разрывы [Петровский Б. В. и др., 1966].
Из 42 наших клинических наблюдений в 34 были разрывы слева и в 8 случаях — справа; двусторонних разрывов мы не наблюдали.
Распознавать разрыв диафрагмы в ранние сроки после травмы удается редко. R, Konrad и Н. Mallinkrodt из клиники Е. Derra лишь 8 из 33 больных поставили диагноз разрыва диафрагмы на протяжении l-ro месяца после травмы, у остальных — в течение ряда последующих лет.
Из 30 госпитализированных больных только у 9 нами был диагностирован разрыв диафрагмы до операции, у 6 он найден при торакотомии, у 3 — при лапаротомии. У 12 больных разрыв диафрагмы обнаружен лишь при вскрытии. У 1 больного даже при повторной лапаротомии был просмотрен разрыв правого купола диафрагмы, явившийся в последующем причиной смерти (ущемление и некроз печени).
Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины и тяжестью травмы. Пострадавшие с сочетанными повреждениями органов груди, живота и таза обычно поступают в состоянии шока.
Нередко симптомы разрыва диафрагмы маскируются черепно- мозговой травмой. О тяжести свидетельствует тот факт, что 54 пострадавших с разрывами диафрагмы умерли на месте происшествия. Из 30 госпитализированных 2 доставлены в атональном состоянии, 20 — в тяжелом, 5 — в состоянии средней тяжести и только 3 — в удовлетворительном состоянии.
Ошибки в диагнозе закрытых разрывов диафрагмы в известной мере объясняются отсутствием врачебной настороженности. Нет сомнения, что учет всех симптомов и проведение специальных исследований позволяют чаще выявлять подобные повреждения. При закрытых разрывах диафрагмы мы наблюдали у 30 пострадавших следующие симптомы: боли в груди на стороне повреждения с иррадиацией в плечо — у 30 человек, одышка — у 30, цианоз — у 30, ослабление дыхания на стороне повреждения — у 30, смещение средостения в здоровую сторону — у 16, отрыжка, тошнота — у 15, гемопневмоторакс — у 14, смещение брюшных органов в грудную полость и соответствующие осложнения — у 13, напряжение мышц передней брюшной стенки—у 12, гемоторакс — у 5, кишечные шумы в плевральной полости — у 4.
К достоверным признакам разрыва диафрагмы можно отнести только смещение брюшных органов в грудную полость, определяемое обычно рентгенологически (рис. 29), и выслушивание типичных кишечных шумов в плевральной полости. Как видно из приведенных данных, эти признаки оказались далеко не постоянными.
Все остальные перечисленные симптомы могут быть и при других закрытых повреждениях груди. При перемещении брюшных органов в плевральную полость развивается одышка, связанная, по-видимому, с ограничением подвижности диафрагмы, грудной клетки, а также с компрессией соответствующего легкого. Затем постепенно наступают расстройства, обусловленные ущемлением желудка и кишечных петель. У 5 больных возникла эмпиема плевры вследствие истечения желчи, кишечного и желудочного содержимого в плевральную полость, у одного больного развился некроз ущемленного желудка. Рентгенологически определялось затемнение в левой плевральной полости с горизонтальным уровнем, но пи пункции, ни межреберный дренаж не дали результата.
|
| Рис. 29. Разрыв левого купола диафрагмы: п, б — перемещение в плевральную полость желудка; в, г — перемещение в плевральную полость желудка и петель тонких кишок. |
|
Больная Ж, 45 лет, была придавлена автомобилем. Через 30 мин после травмы доставлена в больницу с диагнозом ушиб живота. Состояние тяжелое, одышка, цианоз, пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Заподозрено повреждение органов брюшной полости. Срочная лапаротомия. Обнаружены разрывы поперечной ободочной кишки и селезенки. Произведены ушивание раны селезенки и анастомоз поперечной ободочной кишки. Рентгенологическое исследование на данном этапе не производилось (!?).
При плевральной пункции слева крови и воздуха не получено. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. На рентгенограммах грудной клетки уже через сутки выявлен тотальный пневмоторакс слева со смещением средостения. В этот же день наступила смерть вследствие острой дыхательной недостаточности.
При вскрытии обнаружены разрыв левого купола диафрагмы от центра (13,5^8 см), переходящий на боковую стенку перикарда, в котором ущемлено Д желудка с некротизированной стенкой, резкое уменьшение объема левого легкого, перелом со 1Г по X ребро по заднеподмышечной линии.
Правильная оценка клинических и рентгенологических данных позволила нам своевременно диагностировать разрывы диафрагмы до операции у 9 человек с закрытыми травмами груди.
Большую диагностическую ценность имеют признаки накопления в грудной полости свободной жидкости и газа, констатируемых перкуторно и рентгенологически. С помощью перкуссии и аускультации выявляется смещение сердца, и если произошло внедрение в грудную полость желудка и кишок, определяются тимпанический звук и шумы плеска, которые особенно отчетливы при глотании жидкости.
При смещении в грудную полость печени и селезенки в необычных местах перкуторно определяется тупой звук, а аускуль- тативно — отсутствие дыхательных шумов. Однако эти явления могут быть и при гемопневмотораксе.
При решении вопроса о характере повреждения очень важно учитывать обстоятельства травмы. Грудобрюшные повреждения обычно возникают в результате очень тяжелых травм: падения с высоты, сильных сдавлений нижнего отдела груди и живота.
При осмотре больного с травмой груди с обоснованным подозрением на повреждение органов брюшной полости не следует упускать из виду, что в клинической картине вначале па первый план выступают симптомы повреждения органов плевральной полости и лишь спустя некоторое время появляются признаки повреждения органов живота.
Симптоматика грудобрюшных повреждений весьма обширна, а сочетание симптомов еще больше. Лишь в редких случаях диагностическая картина разрыва диафрагмы оказывается столь характерной, что распознавание не представляет затруднений. Это возможно при обширных разрывах, обычно левосторонних, с выпадением брюшных внутренностей в плевральную полость.
Приводим пример своевременной постановки диагноза.
Мужчина 20 лет упал с 5-го этажа, доставлен в крайне тяжелом состоянии. Путьс нитевидный, тоны сердца едва уловимы. При перкуссии грудной клетки слева определяется высокий тимпанит и прослушиваются кишечные шумы. Рентгенологическое исследование не производилось.
Срочная тораколапаротомия слева. В левой плевральной полости петли кишок, часть желудка, поврежденная селезенка, сальник. Продольный разрыв перикарда, звездчатый разрыв купола диафрагмы в области сухожильного центра. Собрано около 1 л крови для реинфузии. Удалена селезенка. Петли кишок и желудка низведены в брюшную полость. На разрыв диафрагмы наложены П-образные шелковые швы, на перикард — редкие кетгу- товые швы. Установлены два дренажа в плевральной полости. Послойное закрытие операционной раны. Выздоровлепие.
Таким образом, правильный диагноз поставлен только на основании физических данных, первичного осмотра с учетом механизма травмы.
Грудобрюшные травмы на фоне обширных тяжелых повреждений могут длительно оставаться нераспознанными.
Мужчина 25 лет в состоянии алкогольного опьянения попал под поезд. Доставлен в крайне тяжелом состоянии, АД и пульс не определялись. Дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца очень глухие.
Диагноз: закрытая травма шуди, острая черепно-мозговая травма, закрытый перелом левого бедра. Травматический шок IV степени. Лечение консервативное. Наложено вытяжение за надмыгцелки левого бедра, а через месяц произведен пнтрамедуллярный остеоспнтез, спустя 11 дней выписан на амбулаторное лечение.
Через 13 мес поступил с картиной кишечной непроходимости. Выявлено, что при перемене положения тела в левой половине груди появляется булькающий звук. Установлена левосторонняя диафрагмальная грыжа с признаками ущемления. При операции обнаружено ущемление желудка, петель тонкой и поперечной ободочной кишки в отверстии левого купола диафрагмы. Произведено восстановление анатомических соотношений. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Подчеркиваем, что для постановки достоверного или хотя бы предположительного диагноза требуется очень тщательное и внимательное обследование. Если сомнения при этом не разрешаются, а состояние больного продолжает ухудшаться, то необходимо прибегнуть к эксплоративной торако- или лапаротомии.
Условия для заживления ран диафрагмы неблагоприятны из-за постоянного движения этого органа. В силу разности давления в двух полостях органы брюшной полости устремляются в плевральную полость через рану. Это относится и к правосторонним разрывам диафрагмы. Доказано, что при разрывах правого купола диафрагмы не всегда печень является надежной защитой от про- лабирования органов брюшной полости в грудную. В литературе описано большое число летальных исходов при несвоевременном лечении ущемления травматических диафрагмальных грыж.
Б. В. Петровский и соавт. (1966) указывают, что при всех диагностированных ранениях диафрагмы показано неотложное оперативное вмешательство, причем всегда возникает необходимость ушить рану диафрагмы.
Большинство пострадавших нуждаются в предварительных реанимационных мероприятиях, и оперировать их следует только после улучшения состояния. По мнению F. Saegesser и A. Besson, немедленное вмешательство необходимо только при продолжаю-' щемся кровотечении и признаках массивного перемещения органов брюшной полости в грудную.
При выборе оперативного доступа мы придерживались правила вскрывать ту полость, симптомы повреждения которой более выражены. При преобладании признаков травмы брюшных органов лучше начать с лапаротомии, а при симптомах повреждения органов грудной полости — с торакотомии. При выборе доступа имеет значение и сторона повреждения. Целесообразно производить торакотомию при правосторонних травмах. Этим доступом легко ушить выпуклую поверхность печени, для ревизии же органов брюшной полости удобнее сделать дополнительное чревосечение.
При левосторонних поражениях предпочтительно сделать ла- паротомию. Поздно диагностированные разрывы диафрагмы оперируют только трансторакально.
Торакотомию при грудобрюшных повреждениях целесообразнее производить в шестом или седьмом межреберье. Это обеспечивает хороший доступ к органам грудной полости и к диафрагме, выпавшим в грудную полость брюшным органам. Неповрежденные петли кишечника после осмотра и туалета вправляют в брюшную полость. Если имеются повреждения выпавших органов или возникает необходимость более полного исследования брюшной полости, диафрагму рассекают через рану (по ходу волокон) и операцию продолжают по типу трансторакальной лапаротомии. В случаях ущемления выпавших в плевральную полость брюшных органов следует рассекать диафрагму — иначе низведение органов не удается, да оно и опасно. Производить пункции выпавших органов (желудка, петель, кишечника) для уменьшения их объема недопустимо. При правосторонних доступах поддается осмотру вся выпуклая поверхность печени, при левосторонних — селезенка, желудок, часть печени и толстой кишки.
Вскрытие брюшной полости производят обычно верхнесрединным разрезом.
Обработка больших, глубоких ран печени затруднительна. При значительном кровотечении поврежденный сосуд следует обколоть, а рану печени тампонировать сальником на ножке или свободным куском мышцы, поверх которых нужно наложить узловые кетгутовые швы. При обширных разрушениях для профилактики желчных перитонитов рекомендуется подвести к ране трубчатый дренаж и наложить инвагинационную холецистостому.
Если при ранении правого купола диафрагмы не удается ушить его через трансабдоминальный доступ, а сделать дополнительную торакотомию не позволяет состояние больного, Б. В. Петровский и соавт. (1966) предлагают произвести гепато- пексию. Для этого передний край печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине вдоль реберной дуги. При большой ране правого купола это не всегда удается — тогда неизбежна торакотомия.
При небольших повреждениях селезенки необходимо стремиться сохранить ее. Осторожное наложение швов большими тонкими атравматичными иглами с подкреплением листком сальника обеспечивает хороший гемостаз. При значительных разрушениях селезенки или повреждении сосудов ее ворот необходима сплен- эктомия.
Следует помнить о возможных разрывах задней стенки желудка, забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Дополнительные манипуляции по осмотру этих, органов (образование окна в желудочно-ободочной связке, рассечение заднего листка брюшины) не задержат операцию на длительный срок, но создадут определенную гарантию от просмотра: повреждения. Ревизия больших забрюшинных гематом соответственно расположению поджелудочной железы или почек обязательна.
Хирургическую обработку раны диафрагмы, как правило, можно производить без иссечения краев.
В качестве шовного материала применяют только нерассасы- ваюгциеся нити — шелк, капрон: кетгут для этих целей непригоден. Б. В. Петровский и соавт. (1966) считают наложение на рану диафрагмы одного ряда отдельных узловых швов на расстоянии: 1 см друг от друга вполне достаточным для предотвращения развития диафрагмальной грыжи. Перед наложением швов необходимо тщательно лигировать кровоточащие сосуды прошиванием. Концы нитей шва могут быть использованы в качестве держалок. При больших дефектах, путем перекрещивания этих держалок удается сблизить края раны перед наложением шелковых швов.
При ушивании отрывов диафрагмы от места ее прикрепления может быть использована методика, предложенная В. Ф. Войно- Ясенецким (1924), — наложение чрескожного съемного шва или его модификация, заключающаяся в том, что шов выводят не наружу, а завязывают изнутри после обхвата им ближайшего ребра.
Наши наблюдения позволяют считать, что только своевременная операция, рациональные реанимационные мероприятия и интенсивная терапия могут сохранить жизнь при грудобрюшных травмах, обычно очень тяжелых.
Глава 19 СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДИ
За последнее десятилетие травмы все чаще становятся множественными и сочетанными. А. В. Каплан, В. Ф. Пожарискнй и В. М. Лирцмап на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопе- дов (Москва, 13—15.05.75) предложили выделять изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.
Сочетанной травмой принято называть одновременные повреждения двух или более органов различных анатомо-функциональ- ных систем при воздействии одного вида энергии в отличие от комбинированной травмы, связанной с воздействием разных видов энергии.
С конца 60-х годов текущего столетия все больше и больше освещаются вопросы диагностики и лечения сочетанных травм. Им посвящен ряд диссертационных работ. Опубликованы первые монографии [Закурдаев В. Е., 1976; Никитин Г. Д. и др., 1976; Григорьев М. Г. и др., 1977].
По нашим данным, из общего числа амбулаторных больных с закрытой травмой груди сочетанные повреждения были у 14%, из стационарных больных — у 21%- На судебно-медицинском материале (2061 вскрытие) сочетанные повреждения груди составили 83 %.
Основными причинами сочетанных повреждений являются транспортные происшествия (55%), падение с большой высоты (36%) и бытовые травмы (9%).
По тяжести состояния пострадавшие с сочетанной травмой груди могут быть разделены на две группы: первая — без опасных для жизни нарушений и вторая — сопровождающаяся опасными патофизиологическими сдвигами. Первую группу составляет около 75% пострадавших. Обычно эти больные находятся в стационаре не более 10 дней, витальные функции у них не страдают, летальных исходов не бывает. Во второй группе сроки лечения длительные, у всех пострадавших наблюдаются критические нарушения гемодинамики, дыхания и обмена, летальность достигает 5 1 % .
A. Encke и соавт. (1978), располагающие опытом лечения 3838 человек с травмой груди, отмечают увеличение летальности с 2,4% в 1947—1951 гг. до 15,2% в 1968 — 1976 гг. из-за возросшей тяжести повреждений, причем в группе пострадавших, получивших тяжелые повреждения, летальность составила 62,2%. Основные причины смерти — повреждение мозга (12,8%), легочно-сер- дечная недостаточность (34,6%) и шок (50,8%).
Чаще всего (49,7% случаев) травма груди сопровождается повреждением еще одной области тела, в 37% случаев — еще двух, в 11% —трех, в 5,7% —четырех, в 1,2% —пяти и в 0,5—0,7% случаев — шести-семи областей. Г. Н. Цыбуляк и А. В. Низовой (1973) указывают, что каждое из повреждений в отдельности может, на первый взгляд, казаться и не слишком тяжелым и вполне совместимым с жизнью, однако сочетание этих повреждений приводит к критическому расстройству жизненных функций и может оказаться смертельным.
Наиболее опасны сочетанные повреждения груди и головы, когда летальность составляет 50% [Eschapasse Н. и др., 1975; Ее Brigand Н., 1975]. В. 3. Иванов (1969), подробно изучивший этот вид травмы, отмечает, что основные диагностические трудности создают расстройства сознания. Неврологическая симптоматика в остром периоде черепно-мозговой травмы отличается большой динамичностью, обусловленной степенью ушиба мозга.
Очаговые симптомы В. В. Иванов зарегистрировал в 17% случаев, менингеальные — в 58%, парезы и параличи — в 11%, сухожильные рефлексы были асимметричными у большинства пострадавших (74%).
При сочетании внутричерепных гематом с травмой груди углубление бессознательного состояния часто связывают с гипоксией, зависящей от травмы груди [Исаков Ю. В., 1977].
Общеизвестная традиция симптомов при внутричерепной гематоме—утрата сознания после «светлого промежутка», расширение зрачка на стороне гематомы, пирамидные нарушения и па- рушения чувствительности на противоположной стороне — часто существенно изменяются.
Распознавание гематом особенно усложняется при развитии острых нарушений дыхания и кровообращения. По данным П. Н. Веселкина (1938), В. А. Неговского (1963), М. Г. Григорьева и соавт. (1977), нарушениям дыхания принадлежит ведущая, роль в патогенезе витальных расстройств.
Острая обструкция трахеобронхиального дерева усугубляет' первичное травматическое повреждение мозга, усиливает его отек и приводит к дальнейшим нарушениям дыхания.
К центральным расстройствам относят различные нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания — брадипноэ, тахипное, волнообразную одышку, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биотта, терминальные типы дыхания, первичную остановку спонтанного дыхания.
С учетом сложности клинической оценки неврологических симптомов диагностику следует проводить совместно с невропатологом, окулистом, рентгенологом. Даже при квалифицированном неврологическом исследовании и наблюдении велика возможность диагностики ошибок, поэтому особое значение следует придавать двум обстоятельствам. Во-первых, необходимо наблюдение за динамикой неврологических симптомов. Неуклонное прогрес- сирование общемозговых, очаговых и стволовых симптомов указывает на формирование гематомы [Исаков Ю. В., 1977]. Во-вто- рых, основу диагностики должны составлять инструментальные методы исследования.
Рекомендуется следующий минимум инструментальных методов: краниография в двух проекциях, люмбальная пункция, наложение диагностических фрезевых отверстий и каротидная ангиография. От люмбальной пункции нужно воздержаться при двигательном возбуждении и явлениях дислокации мозга с ущемлением ствола в тенториальном или большом затылочном отверстии. Безусловными противопоказаниями к каротидной ангиографии являются только центральные расстройства дыхания, тахикардия и падение систолического давления ниже 70 мм рт. ст. Краниография и трефинация могут производиться даже у самых тяжелых больных.
В настоящее время получила довольно широкое применение ультразвуковая диагностика внутричерепных гематом—энцефалография [Боголепоз Н. К. и др., 1973; Шакуров Н. Н., Лихтер- ."ман Л. Б., 1976; Григорьев М. Г. и др., 1977; Lombroso С. et al., 1970]. Методика исследования проста, безопасна и может примениться у самых тяжелых больных.
Лечение пострадавших начинают обычно с попыток ликвидировать витальные нарушения. В первую очередь это касается устранения периферических нарушений дыхания. Поскольку последние чаще всего зависят от потенцирования эффектов травм черепа и травмы груди, необходимо предотвратить нарастание обструкции трахеобронхиального дерева. Опыт лечения 153 пострадавших с сочетанной травмой груди и головы убеждает в том, что решить вопрос о преобладании центрального или периферического генеза расстройств дыхания не просто.
Если преобладают центральные механизмы нарушения дыхательной функции, то следует начать с трахеостомии. Ошибочно задерживать наложение трахеостомы у подобных больных.
После массивной аспирации рвотные массы могут обтурировать мелкие бронхи и даже после трахеостомии и отсасывания через трахеостому при этом нарастает асфиксия. В подобных случаях может быть рекомендовано промывание (лаваж) трахеобронхиального дерева. Лаваж заключается в периодическом вливании и отсасывании через трахеостому 50—70 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Для корреляции дыхательных нарушений нередко приходится применять ИВЛ. При наличии пневмоторакса необходимо предварительно дренировать плевральную полость.
Большое значение при травме груди и головы имеет правильное определение сроков и последовательности хирургических вмешательств. Общепризнано, что первоочередное вмешательство на черепе и мозге оправдано только при компрессии мозга и продолжающемся наружном кровотечении из раны. Нельзя забывать, что запоздалая операция, даже при условии удаления гематомы и энергичной реанимации может привести к смерти из-за необратимых структурных изменений в стволе мозга.
Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и живота. За 10 лет (1969—1979) мы наблюдали 221 такого пострадавшего. По данным Н. П. Макаровой и соавт. (1972), А. В. Низовой (1973), сочетание травмы груди с повреждением органов брюшной полости занимает по частоте третье место. Это подтверждается на нашем материале (23%). При травме груди и живота внутренние органы груди травмировались значительно чаще (61,6%), чем при изолированной травме (28,2%). Особенно часто повреждались легкие (60%), сердце (15%), крупные сосуды (12%), диафрагма (7%) и крупные
бронхи (3%). Одиночные переломы ребер встречались реже, чем множественные, флотирующие и двусторонние. При сочетанной травме груди и живота нижние ребра слева повреждались в 2— 3 раза чаще верхних.
Закрытая травма живота сама по себе является одним из наиболее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной хирургии. При сочетании с повреждениями груди вариабельность симптомов и трудности диагностики еще больше возрастают, что приводит либо к ненужной и весьма опасной для таких больных лапаротомии [Беркутов А. Н., Закурдаев В. Е., 1974; Махов Н. П., Селезнев Т. Ф., 1975; Закурдаев В. Е., 1976], либо повреждения органов живота впервые распознаются только при патолого- анатомическом исследовании [Маренков Е. М., 1961; Беркутов А. Н. и др., 1969; Ликстанов И. Б., 1970].
Оперированные в нашей клинике пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота (117 человек) могут быть разделены на две группы.
У пострадавших первой группы преобладали расстройства, обусловленные травмой груди. Травматический шок и острая дыхательная недостаточность отмечены у всех больных. Причинами дыхательных нарушений были обструкция трахеобронхиаль- ного дерева, коллапс легкого (гемоторакс, пневмоторакс), нарушение каркасности грудной клетки.
В основе лечения травмы груди должна быть борьба с ОДН. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболивание мест переломов, оксигенотерапия, декомпрессия плевральной полости (плевральные пункции, торакоцептез с дренированием плевральной полости и супраюгулярная медиастинотомия), борьба с инфекцией, корреляция КЩС и электролитных нарушений, проведение ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания составляют суть лечебных мероприятий. Если терапия проводится недостаточно энергично, больные умирают.
Вторая группа — это больные с доминирующей травмой живота (72 человека). У всех больных была выраженная карти- - на травматического шока. ОДН диагностирована у 50 человек, а повреждения костного каркаса были не столь тяжелыми.
Из 221 пострадавшего оперировано 117 человек: выполнено 117 лапаротомии и 25 торакотомий (у 14 больных возникла необходимость в последующей торакотомий, а у 11 торакотомия предшествовала лапаротомии). Показания к торакотомий: стойкий коллапс легкого в течение 3—5 сут; прогрессирующий гемоторакс, некупируемый консервативной терапией, обоснованное подозрение на повреждение органа груди при ухудшении общего состояния.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: