Сделай Сам Свою Работу на 5

Неотложная «типичная» торакотомии

В операционную пострадавших обычно доставляют в преднар- козном состоянии и сразу же перекладывают па операционный стол. Положение на столе определяется как тяжестью состояния больного, так и выбранным доступом.

В большинстве случаев оптимальным является положение на спине со слегка приподнятой (небольшой мягкий валик) повреж­денной стороной.

Из предлагаемых оперативных доступов наш опыт побуждает настойчиво рекомендовать хирургам общего профиля получивший широкое признание переднебоковой доступ по пятому или четвер­тому межреберью. Этот разрез открывает хороший доступ к пе­редним и задним отделам легких, к корню легких, сердечной сум­ке, диафрагме и т. д. До известной степени его можно считать универсальным.

Типичный переднебоковой разрез по четвертому или пятому межреберью начинают от парастернальной линии (у женщин он окаймляет молочную железу) и доводят до заднеподмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фас­цию грудинных и реберных порций большой грудной мышцы, отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и тупо рассла­ивают ее пучки. Выступающий край широчайшей мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи. Затем тупо проходят между широчайшей мышцей с одной стороны и ребрами и межреберными мышцами до заднеподмышечной линии — с другой. Полностью < бнажив таким образом соответствующие ребра, приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреж­дения межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра. Такая же осмотритель­ность требуется при подходе к грудине: чтобы не повредить перед­нюю грудную артерию, разрез заканчивают под контролем пальца.

После вскрытия плевральной полости в рану вводят мощный ранорасширитель. Для меньшей травматизации тканей под бран- ши его подкладывают увлажненные марлевые салфетки. Пересе­кать ребра, как правило, не требуется: достаточное разведение браншей расширителя не только позволяет беспрепятственно ис­следовать легкие, боковую поверхность средостения, диафрагму, но и обеспечивает в большинстве случаев возможность вмешатель­ства на этих органах.



Обычно вскрытие плевральной полости не представляет особых трудностей, однако и на этом начальном этапе операции могут встретиться некоторые осложнения. Когда из-за ригидности ребер- но-позвоночных сочленений невозможно достаточно широко раз­вести края раны, приходится пересекать (после перевязки сосу­дов) хрящи соседних ребер.

При случайном повреждении передней грудной артерии воз­никает сильное кровотечение. В этих случаях, не углубляясь в грудную полость, пальцем прижимают артерию к грудине, а затем двумя лигатурами прошивают и перевязывают оба конца раненого сосуда. Иногда для обеспечения доступа к артерии приходится резецировать небольшой участок реберного хряща или скусить край грудины.

Интенсивное кровотечение сопутствует и ранению межребер­ной артерии. Чтобы его остановить, также прошивают и перевязы­вают оба конца сосуда, не захватывая межреберный нерв, иначе впоследствии неминуемо возникает мучительная невралгия. В не­которых случаях лигатуры удается наложить еще до расширения раны грудной стенки.

После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфу­зии. Эту кровь нужно до начала обследования вычерпать или отсо­сать при помощи электрического отсоса. Манипулировать марле­выми шариками, салфетками нельзя — кровь становится негодной для переливания. Затем внимательно осматривают легкое, средо­стение, диафрагму. Поврежденное легкое, спадаясь, заметно уменьшается. Совершая вместе со средостением небольшие коле­бательные движения, оно раздувается и спадается в процессе ды­хания весьма слабо. Для тщательного осмотра легкого его подтя­гивают, захватывая край зажимом Дюваля. Если легкое фиксиро­вано спайками, оно мало изменяет свою форму и продолжает ак­тивно участвовать в дыхании, следуя за экскурсиями грудной клетки. Чтобы обнаружить повреждение такого легкого, прихо­дится разделять плевральные сращения.

Техника обработки раны легкого приведена на с. 149.

Тщательно иссекая отдельные участки или удаляя сегменты и целые доли легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыха­тельной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегменты. Нам случалось успешно провести экономное вмешательство при ранении легочной тка­ни и долевого бронха у лиц с бронхоэктатической болезнью (см. с. 150).

В заключении манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помо­щью влажных салфеток или электроотсасывающего аппарата. Линию швов на легком припудривают антибиотиками.

После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления экссудата, ограничиваются введением через второе межреберье одного резинового дренажа, расположенного на протяжении от диафрагмы до купола плевры. Если травма легко­го была значительной, а вмешательство сложным, нужно устанав­ливать два дренажа — во втором и восьмом межреберьях.

Проколов скальпелем кожу над межреберьем, проходят через ткани межреберного промежутка длинным зубчатым зажимом, захватывают дренажную трубку со стороны плевры и выводят наружу. На разрез кожи по обе стороны трубки накладывают швы и дополнительно закрепляют ее, обвязывая концами одной из ли­гатур .

Участки трубок, находящиеся в плевральной полости, должны иметь несколько боковых отверстий. Это обеспечивает надлежа­щий отток жидкости. Нижнюю трубку вводят достаточно глубоко (на 10—15 см), в противном случае ее отверстия окажутся при­крытыми диафрагмой и дренаж не выполнит своей функции; верхняя (воздухоотводная) трубка может быть более короткой. Ни одно из боковых отверстий не должно выходить ни наружу, ни в толщу мягких тканей грудной стенки, иначе возникнут под­кожная эмфизема и открытый пневмоторакс.

После дренирования плевральной полости послойно ушивают операционную рану. Закрывать ее можно лишь тогда, когда крово­течение надежно остановлено, повреждения легкого ушиты и все участки его хорошо вентилируются. Раздельно сшить париеталь­ную плевру и межреберные мышцы невозможно. Достаточное сближение ребер обеспечивают перикостальные швы. Для их на­ложения используют длинную лигатуру на большой круто изогну­той игле, которую проводят по верхнему краю вышележащего ребра в плевральную полость. Затем вколом изнутри протягивают ее через нижележащее межреберье, обходя сосудисто-нервный пучок. Той же нитью делают второй виток на расстоянии 2—3 см от первого, образуя 8-образный шов. Концы нитей берут на дер­жалки. Накладывают два-три таких шва, которые после сближе­ния ребер ретрактором туго затягивают и завязывают.

Для перикостальных швов лучше пользоваться толстым кетгу­том (№ 5, 6). Одно время мы применяли нити из полиамидной смолы — так называемую жилку, но выявили ряд недостатков: узлы трудно завязывать, они получаются крупными, а жесткие концы через некоторое время пробуравливают кожу, что ведет к образованию асептических свищей.

После сближения ребер тщательно сшивают кетгутом мышцы. Эти швы обеспечивают надежную герметизацию плевральной по­лости. Сшив мышцы, сначала накладывают ряд капроновых швов на собственно фасцию, захватывая и мышцу, а затем — на кожу. Покрыв линию швов асептической повязкой из нескольких слоев марли, фиксируют ее клеолом. Круговое бинтование противопока­зано: оно ограничивает движения грудной клетки и дыхательные экскурсии легкого.

После окончания операции, еще до перевода больного в пала­ту, нужно добиться максимального расправления легкого. С этой целью поднимают давление в аппарате. Воздух вытесняется из плевральной полости. Дренажная трубка должна быть при этом обязательно присоединена к банке Боброва с небольшим количе­ством жидкости в ней.

Нет нужды подробно излагать технику частичных резекций легкого или его полного удаления. Эти вопросы широко освещены в монографиях. Сделаем ряд замечаний, которые могут оказаться полезными для хирургов общего профиля, особенно работающих в сельских районных и некрупных городских хирургических ста­ционарах.

При большом разрушении доли легкого для обеспечения глад­кого послеоперационного течения следует удалять ее. В таких случаях клиновидное иссечение или сегментарная резекция, сде­ланные без гарантий радикальности в целях экономии дыхатель­ных ресурсов, безусловно, более опасны, чем лобэктомия. Хирург должен знать, что произвести типичную сегментарную резекцию в ряде случаев более сложно, чем лобэктомию, а на фоне большой кровопотери и тяжелого состояния пострадавшего всякое затяги­вание операции и реальная возможность ятрогенного операцион­ного кровотечения лишь усугубляют обстановку и могут закон­читься летально.

Таким образом, лучше сделать типичную операцию несколько большего объема, не теряя времени на размышления при от­крытой грудной полости, и обеспечить радикальность резек­ции, чем пытаться «экономить», оставляя сомнительные участки легкого.

Бесспорно, лучшей методикой при удалении доли или всего легкого является раздельная обработка элементов корня. Тяжелое состояние пострадавшего и кровотечение создают неблагоприят­ную ситуацию. Улучшить эти условия помогут следующие реко­мендации:


1. Нельзя начинать обработку корня доли (или легкого), если не произведеяв-чпзлное выделение доли (или легкого) из сраще­ний. Если возникает кровотечение при невыделенном из сращений легком, положение становится почти безвыходным. Если же ко­рень выделен со всех сторон, то, обхватив его пальцами левой кисти, хирург моментально останавливает кровотечение и все дальнейшие манипуляции по гемостазу идут под контролем руки хирурга, обхватившей корень; в особенно трудных ситуациях до­пустимо наложение аппарата УКЛ или УО на весь корень.

2. Обработку сосудов корня доли необходимо начинать с арте­рии; на каждый из концов сосуда накладывают по две лигатуры, •одна из которых обязательно прошивная.

3. Бронх следует пересекать после наложения и прошивания аппаратом У0-40 или УО-бО. Бранши надо доводить только до соприкосновения. В противном случае бронх будет раздавлен и возникнет несостоятельность бронхиального шва. Никто, кроме хирурга-оператора, не должен манипулировать аппаратом УО. После прошивания бронха аппарат следует немедленно снять, по­тому что качательные движения аппарата надрывают линию шва и приводят к нарушению аэростаза, которое может оказаться неза­меченным. При отсутствии аппарата бронх ушивают капроном на атравматических иглах редкими узловыми швами через край (по Суиту). Слишком часто накладывать лигатуры не следует. Для герметизации линии шва можно применять цианакриловый клей.

4. После резекции доли легкого (или всего легкого) необхо­димо проверить бронхиальную культю на герметичность: в нар­козном аппарате повышается давление газа, а в плевральную полость наливают фурацилин. При отсутствии герметизации куль­ти бронха при раздувании оставшихся частей легкого отмечается «пробулькивание» газа. Бронх в таком случае нужно дополни­тельно ушить.

5. При особенно тяжелом состоянии пострадавшего в целях ускорения операции нельзя производить раздельную обработку элементов корня, прошивая корень аппаратом двукратно (в одном направлении и в противоположном). Может быть, этим же прие­мом должны пользоваться начинающие хирурги, техника которых находится еще не на должной высоте.

Глава 9

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИИ

Трудная, нередко затяжная операция по поводу тяжелого повреждения груди благополучно закончена и сразу, без малей­шей передышки, наступает не менее сложный и ответственный послеоперационный период — период, когда на протяжении не только ближайших часов, но и последующих 3—4 сут с больного буквально нельзя спускать глаз. Острые нарушения дыхания и кровообращения, кровотечение, нарушения водно-электролитного и щелочно-кислотного состояния, почечно-печеночная недостаточ­ность — все эти опасные для жизни осложнения возникают неожи­данно, стремительно нарастают и могут закончиться трагически. Поэтому те, кому положено безотлучно находиться при таком

ЭКСПР наблюдения

Пермская областная нлиническая больница

НЛИНИНА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ N 1

  Темпе­ратура с   Пульс АД  
  Дыжание 6 7
                 
            I    
  160 150         ------- —j—    
  ------- --------------- =     ------- --------- 1
               
О                
i                  
«с                  
i                  
            V////A  
с               V
I                
<0            
X                  
                   
X т О Зрачки неврологические признаки потоотделение                
О Данные исследования крови (общего, биохими­ческого электролитного) и щелочно-кислотногс равновесия           ЭР 4.5 10вл Нв 1 37 г/л Hi 44 с  
  Диурез (мл) иссл ваиия иочи едо-              
  Диспепсические признаки                
  Аспирация из плевраль­ной ПОЛОСТИ. МЛ           Возду Кровь к.   600 400
  Введение крови плазмы ировозаменителей мл               эеинф 400
IX 5 а Введение жидкостей                
& О а. Питание                
z Ф з X о о с; -Лекарственная терапия и другие лечебные манипуляции           Промедол 20 мг | Р-графия легких Нордиамин2мл 1 __________ 1 Плевральная 1 пункция
Фамилия врача                
Фамилия медсестры              

 

Рис. 13. Экспресс-карта динамического наблюдения за тяжелобольным.


Ф. И. О Носицин Н. П N ист. бол J55 Возраст 33 г. Дата 17.05.78 г■ Диагноз Закрытая травма груди. Разрыв правого легкого. Гемоторанс ______________________________________

ЕСС-ИАРТА за тянчелооольным

Операция: Торанотомия, ушивание раны легного, дренирование


 

 


ЧАСЫ


 

 


ОПЕРАЦИЯ


4 8 :10е л 1.42 г/л 38%
2,5:10® л 0,85 г/л 32%

 

 


ВСЕГО - >250


 

 


Антивная аспирация


Реинф 900 Плазмозам 1150 Р-р Римгера 500
Реинф
Желатиноль 450
Р-р _ Рингера 500

 

 


8 Заказ № 1063


?ольном на всем протяжении ближайшего послеоперационного периода, обязаны не только внимательно следить за ним, но сразу замечать и регистрировать малейшие изменения состояния и без­отлагательно сообщать о них дежурному хирургу.

Регистрация состояния больного путем обычных записей в ис­ториях болезни здесь явно недостаточна. Ведь записи эти иногда делаются ретроспективно, бессистемно, лишены динамичности и в ряде случаев субъективны.

В руководимых нами клиниках уже на протяжении многих лет регистрация наблюдений за тяжелыми послеоперационными боль­ными производится на специальной «Экспресс-карте наблюдения за тяжелыми больными». Карта эта построена по принципу по­часового динамического наблюдения (рис. 13).

Карта содержит два раздела. Первый — основные параметры состояния больного, где графически отмечаются показатели артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, температуры, спирометрии и со­става крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, электролитный состав, биохимические данные), функции почек и КЩС, регистрируется количе­ство выделяемой по дренажам жидкости, выпитой жидкости и диурез.

Второй раздел карты — лечебные мероприятия: переливание крови, кро­везаменителей и жидкостей (время от начала переливания до окончания), лекарственная терапия.

В такой карте накапливается значительная информация о состоянии больного, по ней можно судить об эффективности назначений.

В нижней части карты заносится фамилия лечащего врача и меди­цинской сестры. Это значительно повышает их ответственность.

При ведении карты динамического наблюдения элемент вне­запности и неожиданности появления осложнений сводится до ми­нимума.

Организация послеоперационного ухода

Уход за оперированными по поводу тяжелых повреждений труди не ограничивается выполнением обычных врачебных назна­чений, а включает ряд специфичных, достаточно сложных меро­приятий. Отсюда возникает необходимость выделения надлежа­щих оборудованных палат.

В реанимационном отделении нашей клиники для этого выде­лены изолированные палаты. В них обеспечена постоянная подача увлажненного кислорода, установлена система централизованного вакуума, позволяющая через водяной манометр поддерживать ин­дивидуально необходимый уровень разрежения в плевральной полости. Здесь же размещается все необходимое оборудование и оснащение: аппарат для ИВЛ, набор клинков к ларингоскопу и интубационные трубки, мощный электроаспиратор, установка для постоянной аспирации из плевральной полости, стерильные систе­мы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы, необходи­мый запас медикаментов, кровезаменителей и т. д. В расположен­ном рядом реанимационном зале имеются наркозный аппарат, бронхоскоп, дефибриллятор, кардиостимулятор; набор инструмен­тов для срочной торакотомии, венесекции и трахеостомии и другой инструментарий.

При наблюдении за наиболее тяжелыми больными, у которых после операции еще не стабилизировалась сердечно-сосудистая деятельность, используется контрольная электронная аппаратура, в частности кардиомонитор, позволяющий вести визуальное наблю­дение за электрокардиограммой.

В случае нарушения сердечной деятельности прибор подает звуковой сигнал. Кроме того, на приборе смонтирован дефибрил­лятор и электростимулятор, что позволяет при показаниях быстро воспользоваться ими.

Больного доставляют в послеоперационную палату или на но­силках, или чаще, как принято у нас, с операционного стола сразу перекладывают на заблаговременно приготовленную кровать, снаб­женную колесиками на резиновом ходу. При транспортировка больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый бук­вально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений: рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д.

Важная роль в нормализации дыхания после внутригрудных операций принадлежит выбору положения больного в постели и его активности. После ушивания ран сердца рекомендуется полу­сидячее положение, при выраженной анемизации — горизонталь­ное, в дальнейшем при улучшении состояния — положение с при­поднятым головным концом. Горизонтальное положение в первые послеоперационные часы рекомендуют М. И. Кузин, О. С. Шкроб и P. JI. Капелиович (1967), считая, что перевести больного в воз­вышенное положение можно на следующий день после операции '.

Мы придерживаемся индивидуального подхода в выборе поло­жения и степени активизации после операции в зависимости от характера травмы, объема оперативного вмешательства и общего состояния больного. При этом мы руководствуемся следующими основными принципами: 1) возможно раннее создание возвышен­ного положения обеспечивает наилучшие условия для нормализа­ции легочной вентиляции; 2) положение больного должно способ­ствовать расправлению легкого на стороне операции, поэтому не­допустимо, чтобы он лежал на оперированном боку, когда создаются неблагоприятные условия для эффективного расправле­ния легкого; 3) к изменению положения больного в постели в пер­вые часы после операции следует подходить осторожно из-за опасности развития ортостатического коллапса.

Ранняя активность является принципом поведения больных в послеоперационном периоде. Как можно раньше после операции

1 В этой связи небесполезно напомнить данные о влиянии изменения положения больного на жизненную емкость легких. В положении стоя она в среднем составляет 4300 мл, сидя — 4200 мл, лежа навзничь — 3800 ил, лежа ничком — 3620 мл [Углов Ф. Г., 1964].

следует побуждать больного к активным движениям конечностями, более глубокому дыханию, более энергичному откашливанию. Если все обстоит нормально, уже через 4—5 ч больного можно осторож­но поворачивать, а на второй день — усаживать в постели.

Ходить по палате мы рекомендуем с конца 2—3-х суток. Боль- вые быстро преодолевают страх перед движениями и очень охот­но, без всяких напоминаний выполняют назначенные упражне­ния, что повышает их уверенность в скором выздоровлении.

Большое значение для выздоравливающих имеет проводимая под руководством инструктора-методиста лечебная физкультура. Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует от­кашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает предпосылки к венозному тромбозу.

Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей. Первые 2—3 дня после операции — щадящий стол и соки. С акти­визацией больного и улучшением общего состояния диету быстро расширяют.

Лечебн о-п рофилактические мероприятия

Система основных лечебно-профилактических мероприятий, применяемых после операций по поводу травмы груди, включает: кислородотерапию, обеспечение свободной проходимости дыха­тельных путей, обезболивание, дренирование плевральной полости в сочетании с активной аспирацией, пункции плевральной полости. Остановимся на каждом из этих мероприятий.

Во время операции в условиях управляемого дыхания (и, сле­довательно, гипервентиляции) больной получает кислород в коли­честве, значительно превышающем потребности организма. Если сразу же перевести его на спонтанное дыхание, почти неминуемо возникнет гипоксия. Поэтому первейшей задачей после поступле­ния больного в послеоперационную палату является бесперебой­ная подача кислорода. Удобно подавать кислород через введен­ный в носовой ход катетер, присоединенный к централизованной системе. Скорость подачи кислорода составляет 6—8 л/мин. Увлажнение и согревание кислорода достигают, пропуская его через банку Боброва с теплой водой. При отсутствии осложнений подачу кислорода обычно прекращают со 2—3-х суток после опе­рации. Большинство больных к этому времени не испытывают субъективной необходимости в дополнительном кислороде.

Для поддержания свободной проходимости трахеи и бронхов в послеоперационном периоде широко применяются следующие меры:

Е Побуждение больного к раннему, частому и интенсивному откашливанию. При этом хорошо помогают иммобилизация опе­рационной раны рукой медицинской сестры или врача, массаж мышц грудной клетки, поколачивание. Некоторые хирурги [Шу- лутко М. Л., 1968; Колесников И. С, 1969] советуют применять

Рис. 14. Чрескожиая катетеризация трахеи [Лебедева Р. Н., Стецюк А. Г., 1965].

 

сеансы дыхания из наркозного аппарата смесью воздуха с кисло­родом под давлением в 20—30 мм рт. ст. в течение 15—20 мин при большом потоке газовой смеси. Дыхание под давлением спо­собствует полному расправлению легкого, восстановлению его воздушности. Откашливанию также помогают различные средства, разжижающие мокроту (протеолитические ферменты, ингаляции с гидрокарбоиатом натрия, хлорофиллиптом, питье горячего моло­ка с боржомом, прием настоя термопсиса).

2. Внутритрахеальные вливания смесей антибиотиков. Мы ре­комендуем такие «заливки» производить без анестезии, что вызывает сильный кашель. Методика катетеризации трахеи до­вольно проста. Обычно используют резиновый катетер небольшого диаметра. Его проводят в глотку через нижний носовой ход, конец устанавливают над входом в гортань. В положении больного сидя на кровати или полулежа со слегка подвинутой вперед головой при глубоком вдохе катетер быстро продвигают в трахею, о чем свидетельствуют кашель, выхождение из наружного конца воздуха и осиплость голоса. После введения катетера в трахею надо сде­лать паузу на 1—2 мин, дать больному после откашливания мок­роты успокоиться, «отдышаться», а затем с помощью шприца ввести в трахею смесь антибиотиков. Весьма часто интратрахеаль- ного вливания такой смеси достаточно для того, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. При повышенной чувствительности к антибиотикам можно использовать раствор фурацилина.

3. Чрескожная катетеризация трахеи или «трахеальная сти­муляция» по методу Р. Н. Лебедевой и А. Г. Стецюка, описанная 5 монографии Б. В. Петровского и соавт. (1966). Наглядное пред­ставление о ней дает рис. 14.

После анестезии 0,5% раствором новокаина кожи, подкожной и пре- трахеалвной клетчатки еще вводят в трахею 2—3 мл теплого 0,5% раствора новокаина. Для пункции трахеи применяют иглы с просветом в 1,5—2 мм. Прокол делают между перстневиднвш хрящом и перввш колвцом трахеи либо между верхними колвцами трахеи. Во избежание ранения задней стенки трахеи игле придают несколвко косое направление, соответственно трахеалвному просвету. Введя через иглу тонкий полиэтиленоввш катетер, иглу извлекают. Глубину введения катетера следует рассчитатв так, чтобв1 конец находился над бифуркацией трахеи. Катетер фиксируют к коже одним швом. Местное применение средств, разжижающих мокроту, и анти­биотиков позволяет эффективно санироватв двшателвнвге пути. Длителвное пребвгаание катетера в трахее (более 5 сут) нежелателвно из-за опасности нагноения по ходу пункционного канала. Иногда это осложнение разви­вается уже к концу 1-х суток с момента катетеризации.

Постоянное пребывание катетера в трахее (или в бронхе) не препятствует разговору, дыханию и приему пищи. Через катетер можно вводить щелочные растворы, антибиотики, протеолитиче- ские ферменты, хлорофиллипт и др. Как правило, стимуляцию кашля начинают уже через 1—2 ч после выхода больного из нар­коза и проводят 6—8—10 раз в сутки. По мере купирования обструктивного синдрома частоту введений лекарств в трахею уменьшают и делают ночной перерыв на 6—8 ч. Применяют обыч­но 1—2 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия попеременно с введением 1—2% раствора химопсина или трипсина, которые не только разжижают мокроту, но и оказывают противовоспалитель­ное действие.

4. Лечебная бронхоскопия по строгим показаниям. К ней при­бегают, когда другими способами невозможно удалить мокроту из крупных разветвлений бронхиального дерева (рис. 15). Примене­ние ее в повседневной практике достаточно сложно и требует определенных условий.

Последовательное и аккуратное выполнение перечисленных мероприятий обычно позволяет поддержать на всем протяжении критического периода хорошую проходимость дыхательных путей. Однако иногда эти способы оказываются неэффективными и появ­ляются опасные признаки дыхательной недостаточности: одыш­ка, цианоз, поверхностное клокочущее дыхание, учащение пульса.

В таких случаях приходится решаться на трахеостомию.

В первые послеоперационные дни большое значение приобре­тает снятие потока болевых импульсов из зоны оперативного вме­шательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится более ровным, глубоким, безболезнен­ным.

Традиционное использование анальгетиков группы морфина и его заменителей не всегда оправдано и нередко приводит к непред­виденным тяжелым последствиям.

Как показывает опьп нашей клиники, проблема послеопераци­онного обезболивания практически решена в тех лечебных учреж­дениях, где используется пролонгированная перидуральная анес­тезия через катетер, введенный в перидуральное пространство


Рис. 15. Ателектаз левого легкого после закрытой травмы груди (а); восстаповление аэрации легкого после бронхоскопии (б).


между Thiv и Thv или Thv и Thvi '. Этот вид обезболивания отно­сительно безопасен, эффективен и должен являться обязательным компонентом лечения пострадавших. Введение анестетика в пери- дуральное пространство позволяет купировать явления острой дыхательной недостаточности, связанные с болевым тормозом дыхания, и осуществлять это на протяжении длительного време­ни. При этом не только устраняется болевой синдром, но и возрас­тают экскурсии грудной клетки, улучшается отхождение мокроты. Единственным противопоказанием служит шок (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.). После нормализации артериального давления с помощью инфузионной терапии становится возмож­ным использование этого ценного вида обезболивания.

При общепринятой технике перидуральной анестезии катетер выходит наружу между остистыми отростками позвонков и фикси­руется к коже спины или переднебоковой стенке груди полоска­ми лейкопластыря. Лейкопластырь легко отклеивается, что может вызвать смещение катетера. Кроме того, при вынужденном поло­жении больного на спине кожа легко мацерируется и создается опасность инфицирования. Сотрудник нашей клиники И. Е. Нена­шев (1976) предложил оригинальную методику фиксации кате­тера, предупреждающую эти осложнения.

После катетеризации перидурального пространства по общепринятой методике под инфилвтрационной анестезией на боковой поверхности груди или живота (соответственно уровню катетеризации), между задней и сред­ней подмвппечнвши линиями вкалвгаают длинную иглу, проводят ее под­кожно точно к месту ввиода свободного конца катетера, которвш вводят в обратном направлении в просвет иглв1 и ввгаодят на боковую сторону груди, подтягивая до полного погружения под кожу. Оба прокола в коже обрабатв1вают цианакриловвш клеем. На 120 перидуралвнвш блокад с под­кожной фиксацией катетера mbi не имели осложнений.

Естественно, потребность в проведении перидуральной анесте­зии возникает не всегда. В ряде случаев, в частности при наличии торакоабдоминальных ранений, весьма эффективным оказал­ся анальгетический наркоз закисью азота с кислородом по Б. В. Петровскому и С. Н. Ефуни (1967). В более легких случаях нельзя исключить и обычных болеутоляющих средств: пантопона, промедола и пр. В качестве болеутоляющих средств мы с успехом применяем внутримышечное введение 2% раствора промедола по 1—2 мл вместе с 2 мл 50% раствора анальгина. Дозировка этих средств должна быть индивидуальной, отвечать принципу, выдви­нутому С. А. Рейнбергом (1946): добиваться у раненных в грудь не обездвижения, а только обезболивания.

1 В отличие от спинномозговой анестезии, при которой раствор ново­каина или совкаина вводится в субдуралвное пространство, где смеши­вается со спинномозговой жидкоствю, при перидуралвной анестезии он попадает в пространство между наружнвш и внутренним листками твер­дой мозговой оболочки и воздействует на корешки спинного мозга.


Рис. 16. Постоянная аспирация водоструйным отсосом, под- ключеннвш через двухбутвшочную систему [Satter P., Dud- zak R, 1971, с изменениями].

 

Большинство хирургов считают, что после любой торакотомии необходимы дренирование плевральной полости и активная аспи­рация. Активное отсасывание воздуха и жидкости из плевральной полости должно начинаться в операционной и продолжаться в течение 48—72 ч до полного расправления легкого.

Послеоперационное дренирование плевральной полости после торакотомии чаще всего осуществляется путем временного введе­ния дренажных трубок во второй и восьмой межреберные проме­жутки, подключенных к различного рода аспирационным систе­мам (аппарат Гончарова, установка Титаренко и др.). Широкое применение получили несложные водоструйные отсосы, подклю­чаемые к двухбутылочной системе (рис. 16), позволяющей под­держивать пониженное давление на заданном уровне путем боль­шего или меньшего погружения трубки-регулятора в жидкость.

По мере уменьшения остаточной плевральной полости при дыхательных движениях уменьшаются колебания столба жидко­сти в трубке, соединенной с дренажем. По этому признаку можно судить о степени расправления легкого. С этой же целью должно проводиться и регулярное рентгенологическое исследование.

Рекомендуемые параметры аспирации варьируют в очень ши­роких пределах — от разрежения (20—40 мм рт. ст.) до 50— 100 мм рт. ст. Вряд ли следует придавать слишком большое зна­чение абсолютному уровню вакуума. Важно, чтобы разрежение было непрерывным, равномерным и длительным. У большинства •оперированных интенсивное отсасывание воздуха и кровянистой жидкости наблюдается только в течение 3—5 ч. Нижний дренаж обычно перестает функционировать уже к концу 1-х суток после- операции. Верхний дренаж, как правило, функционирует еще 1—2 сут, так как свободная полость в куполе грудной клетки по­чти всегда остается более длительно, чем над диафрагмой.



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.