Лечение закрытых повреждений сердца и перикарда

Лечение при ушибе миокарда сходно с лечением коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. В зависимости от тяже­сти состояния 2—3 нед выдерживается постельный режим. Необ­ходимо тщательно следить за туалетом дыхательных путей и до­статочной оксигенацией; назначаются седативные и болеутоляю­щие средства. При сердечной недостаточности рекомендуются препараты дигиталиса и диуретики, а при аритмии — новокаина- мид, изоптин и по показаниям — электродефибрилляция. Введение жидкостей внутривенно должно быть строго ограниченным, мед­ленным (не более 40 капель в минуту).

Мы наблюдали 2 больных с ушибами сердца, у которых через несколько дней после травмы были выявлены нарушения ритма. Редкость такого рода травм, особенность клинической картины, проявившейся в развитии стойкой аритмии, и ликвидация ее с по­мощью электрической деполяризации представляют интерес для хирургов.

Болвной Ш., 23 лет, упал на болвшой скорости с мотоцикла. В участ­ковой болвнице диагностирован ушиб груди и перелом левой ключицвт Наложена фиксирующая повязка, ввшисан на амбулаторное лечение.

Через 9 дней появилисв одвппка и сердцебиение. Болвной обратился в болвницу по месту жителвства и толвко через 20 дней после травмв1 бвш госпитализирован. На ЭКГ ввшвлено трепетание предсердий. Медикамен­тозное лечение в течение 3 дней не дало эффекта, и болвного направили в областную болвницу. При поступлении состояние средней тяжести. Пос­
ле незначительной физической нагрузки возникают одышка и сердцебиение с неприятнвши ощущениями в области серд­ца. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 76 в минуту. Границв1 относи- телвной тупости сердца в пре­делах нормвг Tohbi сердца приглушенв1, систолический шум на верхушке. Двкание везикулярное. Живот мягкий. Рис. 26. ЭКГ болвного с закрвггой травмой безболезненнвш. Печенв не сердца до (А) и после (Б) электрической увеличена. Периферических деполяризации,

отеков нет. На ЭКГ трепетание предсердий с некоординиро-

ваннвш проведением импулвсов на желудочки в соотношении 4:1 (рис.26). С учетом стойкого расстройства ритма, неэффективности медикаментозной терапии (панангин, лидокаин, изоптин, индерал) болвному под внутривен- hbim наркозом бвша произведена электрическая деполяризация одиночнвш несинхронизированнвш разрядом 5,5 кВ, после чего восстановился синусо- ввш ритм (см. рис. 26).

Через 9 дней болвной ввшисан. Осмотрен спустя 2 года — жалоб нет. На ЭКГ патологии не ввшвлено.

Болвной Г., 42 лет, попал в автокатастрофу и в бессознателвном со­стоянии госпитализирован в ближайшую районную болвницу с диагнозом ушиба мозга. Проводиласв дегидратационная и симптоматическая терапия. Сознание восстановилосв на 2-й денв. Несмотря на отсутствие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, состояние пострадавшего оставалосв тяжелвш: беспокоили боли в области сердца, приступв1 сердце­биения и одвппка. На 9-й денв после травмв1 болвного перевели в нейрохи­рургическое отделение областной клинической болвницвг

При поступлении кожнв1е покровв1 бледнвю с землиствш оттенком, цианоз губ. Двкание везикулярное. АД 120/70 мм рт. ст. Пулвс 160 в ми­нуту, ритмичный. Живот мягкий, печенв не увеличена. На ЭКГ пароксиз- малвная тахикардия с ортоградной атриовентрикулярной блокадой в соот­ношении 2 : 1. Частота сокращений предсердий 332 в минуту, желудочков — 166 в минуту. Ишемия субэпикардиалвной зонвг Не исключается повреж­дение боковой стенки левого желудочка. Диагноз: острая черепно-мозговая травма, ушиб сердца с нарушением ритма. Назначена противоаритмпческая терапия: капелвное внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозв1, 20 ЕД инсулина, 40 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мг обзидана, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 100 мг кокарбоксилазв1—1 раз в денв, изоп­тин по 40 мг 3 раза в денв, коргормон 1 мл внутримвппечно. Через 2 дня боли в области сердца усилилисв, появилисв признаки перегрузки левого желудочка. Под внутривеннвш сомбревиноввш наркозом на фоне капелв- ного введения поляризационной смеси произведена электродеполяризация сердца одиночнвш импулвсом 4,5 кВ. Сразу же восстановился синусоввш ритм. Прекратилосв сердцебиение, исчезли боли в области сердца и одвпп­ка. Продолжена терапия противоаритмическими средствами. Ввюдоров- ление.

К. И. Мышкин и соавт. (1971) рекомендуют при ушибах серд­ца у больных пожилого возраста со склонностью к гиперкоагуля­ции антикоагулянтную терапию.

При разрывах мышечной стенки сердца требуется быстрое вмешательство с целью остановки кровотечения, предупреждения тампонады.

Показаниями к операции являются: 1) гемоперикардит, под­твержденный клинически, рентгенологически или пункцией; 2) тампонада сердца; 3) большой нарастающий гемоторакс.

Решаясь на оперативное вмешательство, целесообразно пред­варительно прибегнуть к пункции перикарда. Этот сравнительно простой прием нередко в кратчайший срок может разрешить все тактические сомнения. Кроме того, аспирация крови из полости перикарда является и лечебным мероприятием, позволяющим временно уменьшить тампонаду сердца, улучшить кровоток и вы­играть время для торакотомии.

Нередко травмы сердца обнаруживаются только во время торакотомии, предпринимаемой по поводу повреждений других органов груди.

Больной 20 лет доставлен через 40 мин после падения с 5-го этажа. •Состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено. Пульс с трудом улавли­вается на сонных артериях. АД не определяется. Дыхание редкое, хриплое, прерывистое. В левой теменной области припухлость, на лице несколько ушибленных ран. Переломы левого плеча, предплечья, голени. Левая по­ловина груди отстает при дыхании, при перкусии определяется тупость от II ребра книзу. Сердце смещено вправо. Тоны сердца не слышны. Произ­ведена интубация. Из трахеи удалено значительное количество вязкой кровянистой мокроты. Нагнетание крови через правую лучевую артерию и внутривенно. Срочная торакотомия по шестому межреберью. В плевраль­ной полости большое количество крови, которую реинфузировали. Здесь же обнаружены желудок, петли поперечной ободочной и тонкой кишки, сальник, проникшие через разрыв диафрагмы длиной около 20 см. Брюш­ные органы вправлены. Легкое спавшееся. Имеется продольный разрыв перикарда, в котором плотно ущемлена верхушка сердца. Сердце сокра­щается медленно и вяло. Рана перикарда расширена, сердце вправлено; после кратковременного массажа сокращения его стали более мощными. В мышце левого желудочка кровоизлияние размером 3X5 см, эпикард на этом участке осаднен. Наложены редкие швы на перикард. Почти вся нижняя доля легкого темно-красного цвета, уплотнена, с множественными разрывами. Поврежденным оказался бронх нижней доли. Произведена лобэктомия. Брюшная полость вскрыта продлением разреза по средней линии до пупка. Собрано и реинфузировано 1200 мл крови. Звездчатый раз­рыв селезенки, идущий через ее ворота, потребовал спленэктомии. Нало­жены узловые шелковые швы на рану диафрагмы. Плевральная полость дренирована. Операционная рана зашита наглухо. Наложена трахеостома. Послеоперационный период протекал тяжело. Больной пришел в сознание через 6 сут после травмы. Спустя 2 нед произведен остеосинтез костей ко­нечностей. Последовало выздоровление.

Из 15 оперированных контузионные повреждения сердца об­наружены у 4 (умерло 3), разрывы миокарда — у 11 (умерло 5). Разрывы были сквозными у 9 человек. Приведенные данные сви­детельствуют о том, что исход при закрытой травме сердца в зна­чительной мере зависит еще и от тяжести сопутствующих повреж­дений других органов груди. В табл. 12 представлены сведения о сочетанных травмах сердца.

Общие сведения об исходах при травме сердца в зависимости от тяжести его повреждений приведены в табл. 13.

У 19 из 63 умерших причиной смерти были тампонада сердца я кровотечение, 9 человек умерли вследствие острой сердечной

недостаточности и 35 — от сочетанных повреждений. В сроки до 6 ч умерло в стационаре 35 пострадавших, через 6—12 ч — 15,. позже 24 ч — 13 человек.

Наши клинические наблюдения и экспериментальные иссле­дования позволяют сделать следующее заключение. Закрытые повреждения сердца встречаются довольно часто — по нашим дан­ным, у 7,6% стационарных больных с травмой груди. Патомор- фологические исследования выявляют, что тяжелая травма груди сопровождается структурными и метаболическими нарушениями в миокарде даже при отсутствии видимых повреждений сердца. Затруднения в диагностике обусловлены наличием тяжелых соче­танных повреждений других органов и областей тела. Для уточне­ния диагноза необходимы специальные исследования (рентгено­логическое, электрокардиографическое) и пункция перикарда.

При разрывах мышечной стенки, в том числе сквозных, смерть не всегда наступает моментально. Часть больных попадает в ста­ционар и подлежит срочному оперативному вмешательству. При ушибах сердца показано консервативное лечение.

Глава 14

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГРУДИ Ранения крупных сосудов груди

При ранениях крупных сосудов груди лишь небольшая часть пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразова- ния мало, рана обычно зияет, что сопровождается массивным кро­вотечением. Распознавание подобных повреждений и своевремен­ная операция удаются далеко не всегда. JI. Н. Бабинцев (1969) изучил исходы 102 проникающих ранений груди с повреждением сосудов: 50 (49%) человек погибли на месте ранения от профуз- ного кровотечения или воздушной эмболии. Как правило, у них оказалась нарушенной целость сосудов I порядка (аорта, легоч­ный ствол, легочные артерии и вены, верхняя и нижняя полые вены). Из 52 таких пострадавших, доставленных в стационары Новосибирска, 14 не были оперированы, причем 12 из них умерли в ближайшие часы, а у 2 выживших сформировалась сосудистая аневризма. Из 38 больных, подвергшихся вмешательству, умерло 7 (18,4%). Таким образом, умерло 68 (66,6%) из 102 раненых.

Во время Великой Отечественной войны вмешательства на грудном отделе аорты, плечеголовных и подключичных сосудах выполнялись лишь отдельными хирургами [Петровский Б. В., 1949].

Летальность при ранениях крупных сосудов зависит от разме­ров раны и ее локализации. Чем дальше от сердца расположена рана, тем ниже летальность. Поэтому чаще описываются успеш­ные операции по поводу ранений подключичных сосудов.

При ранениях подключичных сосудов основными признаками являются массивное кровотечение и соответствующая локализа­ция наружной раны. Подозрительны в этом отношении раны в области шеи, ключицы или верхней половины груди. Напряжен­ная гематома в области ключицы, отсутствие периферического пульса, симптомы травматического плексита или шум при аус- культации над гематомой должны зародить мысль о повреждении подключичной артерии. Рентгенологически выявляется гемопнев- моторакс, а при массивном кровотечении в клетчатку средостения определяется расширение верхней его части.

При подозрении на повреждение подключичных сосудов опе­рацию следует предпринять незамедлительно.

Доступы к подключичным сосудам достаточно хорошо описа­ны в специальной литературе. При срочных операциях Б. В. Пет­
ровский (1964) рекомендует пользоваться внутриплевральным доступом, торакотомпей в положении больного на спине по ходу третьего межреберья с пересечением хряща II ребра.

Для ревизии сосудов дуги аорты, об одновременном поврежде­нии которых может свидетельствовать гемоторакс, L. Brewer и R. Carter (1967) рекомендуют разрез в виде люка. Его направ­ляют от наружной трети ключицы до середины рукоятки груди­ны, а затем по средней линии до III ребра и продолжают по третьему межреберью. Резекция медиальной трети ключицы, рас­сечение грудины по срединной линии, а затем ее левой половины до третьего межреберного промежутка позволяют открыть «люк». При этом I ребро обзору не мешает.

H. V. Schaff и R. К. Brawley (1977) при ранении подключич­ных сосудов справа выполняли срединную стернотомию с продле­нием разреза на шею вправо (6 больных). В аналогичной ситуа­ции слева предпочитали переднебоковую торакотомию с надклю­чичным разрезом (4 больным), иногда с резекцией ключицы (1 больной). При ранении начального отрезка общей сонной арте­рии срединную стернотомию в одном случае сочетали с передней, а в другом — с заднебоковой торакотомией.

Чресплевральный доступ облегчает выполнение операции, ушивание раны, уточнение и устранение возможных повреждений легкого, последующее дренирование плевральной полости.

Приводим два наблюдения ранения подключичных сосудов, когда срочные операции выполняются хирургами, не имеющими специального опыта в сосудистой хирургии.

I. Больной 3., 16 лет, поступил через 2 ч после ножевого ранения левой подключичной области. Кровотечение из раны остановлено давящей повязкой. Пульс на лучевой артерии 76 в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Левая рука несколько цианотична. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс слева.

Ревизия раны начата под местной анестезией. После разведения краев и удаления сгустков крови возобновилось кровотечение. Рана тампониро­вана. Под эндотрахеальным наркозом разрез продлен параллельно клю­чице. Обнаружена рана подключичной вены, занимающая ее полуокруж­ность. Наложены швы атравматичной иглой. Ушита рана, через которую в плевральную полость поступал воздух. Реинфузировано 750 мл крови. Пункцией плевральной полости аспирирован воздух. Последовало выздо­ровление.

2. Больной П., 32 лет, доставлен через 7 ч после ножевого ранения левой подключичной области в участковую больницу. Кровотечение оста­новлено давящей повязкой. Рана размером 3X0,5 см ушита. При рентгено­скопии обнаружен гемопневмоторакс слева, полный коллапс легкого. После повторных пункций легкое расправлено. Рана нагноилась. При очередной перевязке возникло массивное кровотечение. Рана тампонирована и боль­ной самолетом доставлен в клинику. Состояние относительно удовлетвори­тельное, бледен, пульс на левой лучевой артерии не определяется, справа — 72 в минуту. В связи с нагноением раны проводилось консервативное лечение. На 5-й день после ранения во время приступа сильного кашля возобновилось артериальное кровотечение из раны, которое остановлено пальцевым прижатием. Срочная операция. Под эндотрахеальным наркозом доступом Петровского с рассечением ключицы выделены и пережаты ре-

13 Заказ № 1063
зиновыми турникетами подключичные сосуды. Обнаружена рана третьей порции подключичной артерии размером 1,5X0,5 см, рана ушита супра- мидным швом. Кровотечение не повторялось. Кровоснабжение руки хоро­шее, трудоспособность восстановилась полностью, хотя пульсация на луче-, вой артерии осталась резко ослабленной.

При ранениях полых вен возникает стремительная массивная кровопотеря и, как правило, продолжающееся внутриплевралъное кровотечение справа. При образовании медиастинальной гемато­мы появляются признаки сдавления пищевода н трахеи, а рент­генологически выявляется расширение средостения.

L. Brewer и R. Carter (1967) при анализе 4 личных наблюде­ний и 5 сообщений в литературе отмечают у 6 человек экстрапери- кардиальные и у 3 — интраперикардиальные кровотечения. В 4 случаях имелся массивный гемоторакс и в 2 — кровотечение в средостение. Показаниями к торакотомии было продолжающееся кровотечение.

Наружная локализация ран при повреждениях дуги аорты чаще соответствует второму-третьему межреберному промежутку у грудины. При внутриперикардиальных ранах развивается типич­ная клиническая картина повреждения сердца с тампонадой и обескровливанием. Ранение свободной части легочной артерии проявляется массивным, быстро нарастающим гемотораксом. Ле­чение заключается в немедленной торакотомии. Наиболее удобен типичный боковой доступ в пятом-шестом межреберье. Н. П. Мед­ведев и соавт. (1972) рекомендуют рану сосуда закрыть пальцем, затем наложить на дефект пристеночно зажим и выполнить сосу­дистый шов.

При повреждении нисходящей аорты клиническая картина! зависит от быстроты кровопотери. Чресплевральные ранения про­являются быстро нарастающим гемотораксом.

Ранения луковицы аорты и ее начальной части клинически не отличаются от тяжелых ранений сердца. При повреждениях дуги аорты может развиться громадная гематома средостения. Возмож­ность аортографии возникает только при «двухмоментном» тече­нии ранения аорты с наличием светлого промежутка, во время которого образуется пульсирующая гематома. Выявление массив­ного гемоторакса с расширением верхней части тени средостения позволяет предположить ранение грудной аорты.

Ввиду того что топографоанатомическое положение грудной аорты сложное, обнажить все ее отделы одним разрезом не удает­ся. В некоторых ситуациях целесообразна продольная стерното- мия или чрездвухплевральный поперечный доступ. Приводим описание этих доступов по «Атласу грудной хирургии» (под ред. Б. В. Петровского. М., 1971).

Продольная стернотомия. Положение больного на спине: Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2—3 см выше ее рукоятки в продолжают на 3—4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую несколько отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем делают туннель между задней поверхностью грудины и стерналь- ной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средо^л стения. Затем грудину поднимают крючком кверху, вводят в рану стерно* том и рассекают часть грудины по средней линии, продолжая поэтапно стернотомию на всем протяжении кости. После рассечения грудины необ­ходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска... Продольную стернотомию можно выполнить также пилой Джигли, которую предварительно проводят длинным прямым корнцангом позади грудины, строго придерживаясь ее задней поверхности. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или крепкими швами. Для этого через межреберье или через кость проводят 5—6 лавсановых швов...

Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, я продолжают через грудину по соответствующему межреберью противо­положной стороны. Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают их между лигатурами. Рассекают надкостницу гру­дины и по этой линии ее пересекают поперечно — стернотомом или кост­ными ножницами. Кровотечение с краев грудины останавливают втира­нием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной

)удины вместе с ребрами, обнажая таким образом сердце и корни легких, рудную стенку после операции ушивают с помощью обвивных кетгуто- вых швов, проведенных через межреберье с обеих сторон. Тонкими швами сшивают надкостницу грудины.

Продольная стернотомия и чрездвухплевральный поперечный доступ открывают широкий путь к крупным сосудам груди. Вто­рой из этих доступов особенно необходим при длинном раневом канале через переднее средостение при наличии двусторонних гемоторакса и пневмоторакса.

Нисходящая аорта на всем протяжении хорошо обнажается из переднебокового доступа по шестому межреберью.

Больной А, 22 лет, доставлен через 30 мин после ранения перочин­ным ножом в грудь. Само ранение не причинило пострадавшему боли, не было также большого наружного кровотечения и он продолжал участвовать в драке, пока не потерял сознание.

При поступлении состояние крайней тяжести, сознание отсутствует, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки вяло реа­гируют на свет, дыхание поверхностное, пульса нет даже на сонных арте­риях, АД не определяется. Тоны сердца едва уловимы. Перкуторный звук над левым легким укорочен, живот вздут, в отлогих местах его тупость. В шестом межреберье слева по переднеподмышечной линии рана длиной 2 см. Наружного кровотечения пет.

Срочная торакотомии проведена без тщательного выполнения правил асептики через рану по ходу шестого межреберья. В плевральной полости •бсяыпое количество крови, которую тотчас начали реинфузировать. Сердце сокращается очень вяло; вскоре сокращения прекратились. Вскрыт пери­кард, начат прямой массаж сердца. Сердце пусто, но тонус мышцы сохра­нен и сокращения миокарда после нескольких сжатий возобновились —

итмичные, но очень вялые. Продолжается поиск источника кровотечения, куполе диафрагмы найдена рана длиной 3^ см, через которую прола- бирует сальник. Возникло подозрение, что источник кровотечения находит­ся в брюшной полости. Разрез продлен по средней линии живота до пупка. В брюшной полости большое количество крови и сгустков. Обнаружена ре­заная рана верхнего полюса селезенки; основной источник кровотечения не выявлен. Прижат грудной отдел аортв1 в нижней ее трети к позвоночни­ку. Это позволило осушитв плевралвную и брюшную полости и обнаружитв, наконец, поперечную рану аортв1 длиной 0,8 см на уровне перехода груд­ного отдела аортв1 в брюшной. На рану наложенв1 четвфе узловвк шва па- рафинированнвш шелком. Рана селезенки ушита узловвши швами. Ушитв1 сквозная некровоточащая рана нижней доли левого легкого и диафрагмвг Плевралвная полоств дренирована. Послеоперационнвш период протекал без осложнений.

Больные с ранениями грудной аорты обычно умирают на месте- происшествия. Хирургу приходится иметь дело с небольшими ранами аорты. Но и небольшое ранение аорты вызывает при цело­сти плевры массивное кровоизлияние в средостение. После рассе­чения напряженного плеврального листка над гематомой через большие сгустки крови пробивается струя алой крови. При обна­ружении раны в сосуде нужно убрать сгусток, спускающийся в. его просвет, а рану зажать указательным пальцем левой кисти. Определенные удобства перед зашиванием раны могут создать специальные зажимы для пристеночного отжатия сосуда. Нало­жив их по ходу сосуда, без прекращения полностью кровотока, хирург получает возможность ясно видеть края раны и в спокой­ной обстановке наложить шов. При отсутствии этих зажимов может быть рекомендован следующий прием, использованный нами в случае ранения аорты при пульмонэктомии. В рану сосуда вводят указательный палец и временно прекращают кровотече­ние. Сосуд прошивают большой круглой атравматичной иглой в поперечном направлении, под пальцем; отступая от края раны на 0,5—0,7 см, накладывают вторую лигатуру. Затем нити натяги­вают, палец извлекают, а нити перекрещивают: левые оттягивают направо, правые — налево. Таким образом, края раны прижима­ются и кровотечение останавливается. Накладывают матрацные сосудистые швы, а швы-держалки удаляют.

Повреждения непарной вены вызывают значительные крово­течения, однако рана этого сосуда имеет тенденцию довольно быстро тромбироваться. Поэтому к моменту операции можно най­ти раздавленные края уже тромбированной вены. Несмотря на это, вену следует перевязать. Перевязка непарной вены только у впа­дения в верхнюю полую вену не останавливает кровотечение, а порой даже усиливает его. Поэтому вену надо лигировать и у места слияния ее верхней и нижней ветвей на боковой поверхно­сти позвоночника.

Массивные кровотечения при травмах груди могут быть ®буе- ловлены не только ранением таких крупных стволов, как сосуды корня легкого, аорта, полые и непарные вены, но и сосудов груд­ной стенки — межреберных и передней грудной артерии.

Перевязка межреберных артерий на боковых или передней поверхностях грудной клетки не представляют трудностей. Обыч­ной круглой обкалывающей иглой удается прошить ткани по ниж­нему краю ребра и захватить в шов ствол артерии. Сложнее обстоит дело при ранении межреберных артерий в задних отделах грудной клетки, особенно по паравертебральной линии в области шеек ребер. Трудности обусловлены не только более высоким дав­лением в артериях, отходящих непосредственно от аорты, и боль­шим диаметром сосуда, но прежде всего глубиной расположения раны, узостью межреберных промежутков и особенностями бороз­ды, по которой в задних отделах ребра расположена артерия; она здесь глубока и значительно прикрывает сосуд; для обнажения концов раненых сосудов приходится рецезировать соответствую­щие ребра; только после этого удается ухватить и прошить сосуд.

Больной И., 21 года, доставлен через 1 ч после проникающего ране­ния груди справа. Состояние средней тяжести. Пульс 100 в минуту, АД 100/80 мм рт. ст. Дыхание слева везикулярное, справа не прослушивается. В седьмом межреберье справа, по паравертебральной линии рана размером 4X0,1 см, не кровоточит. Эр. 47-Ю¹², НЬ 15,6 г/л, гематокрит 43%. На рент­генограмме, выполненной в горизонтальном положении больного, выявляет­ся гомогенное затемнение правой половины груди. Плевральной пункцией аспирировано 800 мл крови, которая реинфузирована. АД снизилось до 80/50 мм рт. ст., а пульс участился до 116 в минуту. С учетом локализации раны не исключались повреждение крупного сосуда и продолжающееся кро­вотечение в плевральную полость. Проведена боковая торакотомия по пято­му межреберью. Собрано и реинфузировано 3750 мл крови. Источник кро­вотечения — пересеченная в седьмом межреберье у позвоночника артерия. Оба конца сосуда прошиты и перевязаны. Обнаружено краевое ранение одноименной вены. Она также лигирована. Диффузное кровотечение из глу­бины раневого канала и поврежденной боковой поверхности позвонка удалось остановить тугой тампонадой. Через раневой канал конец тампона выведен наружу. Поврежденная плевра ушита над тампоном. Плевральная полость дренирована во втором и в восьмом межреберьях. Общая кровопо­теря составляет 5350 мл, перелито 4400 мл аутокрови и 675 мл донорекой. Выписан через 14 дней в удовлетворительном состоянии. Анализ крови: эр. 4,1-Ю¹², НЬ 13,4 г/л, гематокрит 39%.

Таким образом, данные литературы и наш сравнительно не­большой опыт позволяют утверждать, что в ряде случаев быстрое оказание помощи при ранениях груди с повреждениями крупных сосудов может быть эффективным, иногда удается добиться успе­ха в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Вмешательство должно быть ранним и сопровождаться переливанием массивных доз крови — преимущественно за счет реинфузии.

Закрытые п о вр еждения крупных сосудов

груди

Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым. Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интер­вал между получением травмы и смертельным исходом особенно короток. По обобщенным данным [De Meules J. et al., 1971; Red­man H. C, 1977], только 20% пострадавших с повреждением аор­ты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных 66% умирают в течение 2 нед, 82% —в течение 3 нед, 90% — через 10 нед (Parmley L., 1958).

Рис. 27. Гематома средостения на почве разрыва левого плечеголов- ного ствола при закрытой травме груди с переломом I ребра (а, б).

Из 1396 стационарных больных с тяжелой закрытой травмой груди мы наблюдали только у 13 (0,9%) повреждение крупных сосудов. В основном это были разрывы грудной аорты. Между тем, по данным 1626 судебно-медицинских вскрытий, такие по­вреждения выявлены в 89 (5,2%) случаях.

Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют неко­торые характерные особенности, главнейшие из которых стреми­тельность и большой объем внутригрудного кровотечения.

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое иссле­дование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смеще­ние иди расширение средостения (рис. 27).

¹ Разрыв аорты не всегда ведет к немедленной смерти; в ряде случаев образуются гематомы, пульсирующие аневризмы.

J. De Meules и соавт. (1971) выполнили аортографию у 60 больных с тяжелой травмой груди и у 8 (13%) выявили раз­рыв грудной аорты. Авторы считают основной диагностической задачей обнаружение повреждения до того, как произойдет раз­рыв адвентиции. По данным этих авторов, в половине случаев разрывы аорты сопровождались расширением верхней части сре­достения, смещением вправо пищевода и трахеи. Аортография, по их мнению, показана при переломах грудины, I ребра, ключицы, множественных переломах ребер, при нарушении каркасности грудной клетки. Показания становятся императивными, если оп­ределяются дефицит пульса на крупных ответвлениях дуги аорты, массивный гемоторакс или непрерывное быстрое кровотечение по дренажам. Необъяснимая гипотензия после возмещения дефи­цита АЦК также подозрительна на разрыв аорты.

J. D. Richardson (1978) указывает, что практически важно учитывать возможность двух форм клинических проявлений трав­мы крупных сосудов груди: 1) сопровождающейся массивным кровотечением и требующей немедленной операции для предотвра­щения смерти; 2) проявляющейся неясной клиникой, когда пока­зана аортография. М. О. Perry (1979) также производит аорто­графию только при устойчивых гемодинамических показателях.

Когда на основании общих данных предполагают поврежде­ние крупного сосуда средостения, а состояние больного свидетель­ствует о приближающейся катастрофе, хирург должен безотлага­тельно приступить к торакотомии, которая нередко является един­ственным средством установить характер повреждения и послед­ним шансом на спасение жизни.

Больная Б., 26 лет, поступила в крайне тяжелом состоянии. Сбита автомашиной. Резкая бледноств кожнвк покровов, зрачки вяло реагируют на свет. Двкание редкое, глубокое, хриплое. Во рту пенистая кровв. Пулвс на лучеввк артериях едва уловим, на соннвк артериях 138 в минуту, АД не определяется. Левая половина грудной клетки вдавлена. Ощущается хруст отломков ключицв1 и ребер (от II до VI) по заднеподмвппечной ли­нии. Перкуторно слева определяется тупоств. Сердце смещено вправо, tohbi не прослушиваются. Диагностирован массивнвш гемоторакс вследствие раз- ыва крупного сосуда груди. Левосторонняя торакотомия выполнена !через О мин после поступления. Легкое спавшееся: из плевральной полости соб­рано и реинфузировано 3 л крови.

Установить источник кровотечения сразу не удалось. Прижата к позво­ночнику аорта. Кровотечение временно остановлено. Под медпастинальным листком плевры у корня и в средостении обширная гематома. В аорте на уровне корня легкого продольная рана длиной 0,3 см. Атравматичной иглой наложено два шелковых шва. Кровотечение остановлено. Обнаружен разрыв верхнедолевого бронха. Наступила остановка сердца. Восстановить сердеч­ные сокращения не удалось.

У этой больной признаками ранения грудной аорты были ост­рая гиповолемия и большой гематоракс. К сожалению, даже свое­временно предпринятое вмешательство оказалось безуспешным.

Y. Richter (1969) отмечает и другой вариант клинического те­чения при разрывах грудной аорты — наличие свободного интер­вала от нескольких часов до нескольких дней (и даже недель) между травмой и началом клинических проявлений. Главными признаками в начальном периоде оказываются затруднения при глотании, смещение трахеи, разница в артериальном давлении на верхних и нижних конечностях, а затем внезапная катастрофа с обильной кровопотерей. Рентгенологически при этом обнаружива­ется пульсирующая гематома, прилегающая к аорте.

S. Z. Turney и соавт. (1976) располагают опытом оперативного лечения 31 пострадавшего с разрывом аорты. Всем больным до операции сделали аортографию. Выздоровело 25 человек. G. Staf­ford и М. F. O'Brien (1977) после 11 вмешательств по поводу раз­рыва аорты при травме груди наблюдали 1 смертельный исход.

Консервативное лечение при разрыве аорты или крупного со­суда невозможно — рано или поздно наступит смерть.

Картина угрожающего внутриплеврального кровотечения вы­нуждает к столь быстрым действиям, когда решение может быть лишь одно: под эндотрахеальным наркозом быстро вскрыть плев­ральную полость типичным переднебоковым разрезом в четвер- том-пятом межреберье! Плевральная полость в этих случаях, как правило, заполнена жидкой кровью или сгустками. Отыскать по­вреждение мешает движущееся легкое, поэтому желательно при­менять однолегочной наркоз; коллапс легкого на стороне операции сразу дает простор для манипуляций.

При повреждениях сосудов корня легкого всегда создается тяжелая ситуация. В огромной гематоме корня легкого и р.редо- стения ориентироваться трудно. Приходится пальцами левой руки пережать весь корень, сильно вытянуть легкое (желательно, что­бы оно «не дышало»), убрать сгустки и попытаться найти крово­точащий сосуд. Небольшая рана легочной артерии или вены мо­жет быть ушита, и легкое удается сохранить.

Однако чаще остановка кровотечения из крупных сосудов кор­ня легкого заканчивается пульмонэктомией. Раненый сосуд осто­рожно выделяют и перевязывают возможно ближе к перикарду, операцию осуществляют типично.

При повреждениях легочных сосудов близко к перикарду их перевязать можно только интраперикардиально (методика под­робно описана в специальных руководствах).

Мы наблюдали 7 пострадавших с закрытыми травматическими повреждениями крупных сосудов. При левосторонних травмах у 2 человек был разрыв аорты и у 1 — разрыв легочной артерии, при правосторонних травмах у 2 имелся разрыв сосудов корня легкого, у 1 — нижней полой вены и у 1 — непарной вены. У 5 человек повреждения крупных сосудов были распознаны при жизни, у 2 выявлены только при вскрытии. Успешно оперировано 5 человек, из них 1 больная с разрывом аорты умерла. Изолированных по­вреждений сосудов не наблюдалось.

Своевременное оказание хирургической помощи может при­нести успех и при весьма сложных ситуациях.

Больной А Д., 19 лет, поступил после автокатастрофы. Состояние тяжелое. Резкая бледность кожных покровов, изо рта выделяется пенистая кровь. В сознании. Зрачки вяло реагируют на свет. АД 60/40 мм рт. ст. Путьс нитевидный, тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, учащенное. Левая половина груди западает. Пальпируются выступающий отломок гру- дины„п острые края отломков ребер (слева от IV по срединно-ключичной линии до VIII по среднеподмышечной линии), грудная клетка слева фло­тирует; перкуторно определяется тупость.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: