СИМПТОМАТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА

Е.А. ВАГНЕР

ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ Г РУЛИ

54.5

УДК 617.54-001-089

Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.— М.: Медицина, 1981, 288 с, ил.

Автор — член-корреспондент АМН СССР, профессор, зав. кафедрой гос­питальной хирургии Пермского медицинского института.

В монографии разобраны общие вопросы грудной травмы, разновид­ности этих повреждений и их хирургическое лечение. Подробно освещены частота, особенности травм груди, их классификация и возникающие пато- морфологические нарушения. Изложены методы клинического обследования пострадавших, показания к срочному оперативному вмешательству, условия его эффективного выполнения. Описаны повреждения мягких тканей, кост­ной основы грудной клетки, плевры и легких, трахеи и бронхов, сердца, крупных сосудов средостения, грудного протока, диафрагмы, а также огне­стрельные и сочетанные повреждения груди и других областей тела. Пред­ставлены диагностика отдельных видов повреждений, объем и продолжи­тельность инфузионной терапии, методы борьбы с болью и дыхательной недостаточностью, показания к искусственной вентиляции легких, трахео- стомии. Приведены примеры возможных ошибок в оказании помощи постра­давшим и обоснованы меры их предупреждения. Даны рекомендации по ве­дению послеоперационного периода и профилактике гнойных осложнений.

Монография рассчитана на хирургов, травматологов.

В книге 32 рис., 22 табл., библиография — 108 названий.

Рецензент—М. И. Перельман, член-корреспондент АМН СССР, проф., зав. отделом хирургии легких и средостения, Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР.

51 100—219

039(01)-81 79—81.4113000000

Издательство «Медицина». Москва. 1981.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Особенностью современного травматизма является большое число тяжелых сочетанных травм, приводящих к критическим со­стояниям. В этом отношении травма груди, сопровождающаяся по­вреждениями жизненно важных органов, занимает особое место.

Длительное время повреждения груди отождествлялись только с отдельными синдромами — гемотораксом, пневмотораксом, там­понадой сердца, переломами ребер и др. О конкретных внутри- грудных повреждениях вопрос практически не ставился, а лечение в основном ограничивалось методами устранения указанных синд­ромов. Даже во время Великой Отечественной войны при очень большой необходимости торакотомии для коррекции внутригруд- ных повреждений предпринимались нечасто.

Достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и реаниматологии, освоение богатейшего опыта Великой Отечествен­ной войны послужили основой бурного развития грудной хирур­гии. Это позволило совершенствовать диагностику и хирургиче­скую тактику при травме груди. Эффективная помощь стала воз­можной и при тяжелых, считавшихся ранее фатальными, повреж­дениях сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, реберного кар­каса и сочетанных травмах.

Автор настоящей книги — член-корреспондент АМН СССР про­фессор Е. А. Вагнер одним из первых в СССР внедрил достижения торакальной хирургии для совершенствования диагностики и лече­ния ранений и закрытой травмы груди.

В основу предлагаемой работы положен более чем 30-летний опыт целенаправленных исследований Е. А. Вагнера и возглавляе­мого им научного коллектива, углубленно изучающего узловые вопросы ранений и закрытых повреждений груди. К настоящему времени собран большой клинический материал, а также анали­зируются данные судебно-медицинских вскрытий погибших от тяжелой травмы груди.

В книге с позиций современных достижений медицинской нау­ки излагаются проблемы клиники, патофизиологии и диагностики травм груди. Конкретно в соответствии с этапом оказания помощи представлена лечебная тактика. Поучителен анализ ошибок и осложнений, полезны рекомендации по проведению периода реа­билитации. Четко изложены основы оперативного лечения тяже­лой травмы груди: сформулированы показания кторакотомии, опре­делен объем вмешательства в зависимости от тяжести поврежде­ний внутригрудных органов, освещена специфика реанимации, обезболивания, послеоперационного периода, методы профилакти­ки и лечения гнойных осложнений, острой дыхательной недоста­точности. Рационально оцениваются показания к трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких.

Совершенствование диагностики, проведение организационных мероприятий по специализации хирургической помощи дали воз­можность улучшить результаты лечения, существенно снизить летальность.

Оценивая настоящую работу Е. А. Вагнера, следует отметить ее актуальность, практическую направленность, четкую форму из­ложения материала. В ней найдут много полезного для себя хи­рурги общего профиля, торакальные хирурги, травматологи, врачи скорой специализированной помощи, организаторы здравоохране­ния и научные работники.

Академик Б. В. Петровский

ВВЕДЕНИЕ

Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Вос­поминания о моей минувшей жизни» писал: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии: решительность, ответствен­ность и включение целиком и полностью в действие». Все эти качества должны быть свойственны каждому хирургу, работающе­му в неотложной хирургии, и в первую очередь с тяжелыми по­вреждениями груди. Ведь именно при них чаще всего хирургу приходится буквально в считанные минуты принимать трудные, необратимые решения. В этих случаях с особой силой ложится на его плечи вся тяжесть ответственности — делить ее не с кем и некогда. Здесь нельзя медлить, выжидать. Нужно действовать, со всей энергией включаться в борьбу за спасение жизни постра­давшего. Хирургу, оказывающему неотложную помощь при тяже­лой травме груди, приходится особенно остро сознавать, что при этом подвергаются суровому испытанию широта его кругозора, общехирургическая подготовка, диапазон технических возможно­стей. Чтобы быть на высоте положения, он обязан много уметь, понимать и, конечно, знать.

На протяжении многих десятилетий научно-практическая раз­работка повреждений груди носила разрозненный характер. В зна­чительной мере это можно было объяснить как исключительным многообразием характера и тяжести этих повреждений, так и огра­ниченностью средств их точного распознавания и эффективного лечения. В таких условиях более легкие разновидности травмы груди, в которых на первый план выступали повреждения только костного каркаса грудной клетки (главным образом ребер), обычно включались в общий раздел учения о вывихах и перело­мах. Они были хорошо изучены и излечивались достаточно успеш­но. Что касается особо тяжелых случаев, связанных с нарушения­ми целости внутригрудных органов и грозными расстройствами дыхания и гемодинамики, то им до недавнего времени принадле­жала печальная репутация безнадежных. Поэтому они сравни­тельно мало привлекали внимание хирургов и представляли инте­рес скорее казуистический, чем научно-практический. Притом

наиболее опасные разновидности этих повреждений (разрывы легких, повреждения сердца, крупных сосудов, диафрагмы, жиз­ненно важных образований средостения и др.) рассматривались обычно изолированно, по системно-органному признаку.

Таким образом, в раздел собственно торакальных поврежде­ний, как правило, включались колото-резаные и огнестрельные ранения груди средней тяжести, диагностика и лечение которых по многовековой традиции считались установившимися в выжида- тельно-консервативном плане. Почти до конца первой четверти текущего столетия своего рода аксиомой являлись выработанные Н. И. Пироговым консервативно-сберегательные установки. Суть их в 1907 г. И. И. Греков определял следующим образом: «У нас нет средств борьбы с заразным началом, операция тяжелая. Луч­ше потерять одного больного, чем оперировать всех больных, боль­шинство которых может поправиться без тяжелой операции и самой по себе не безопасной для жизни».

В наши дни такого рода рекомендации стали анахронизмом. На протяжении последних 2—3 десятилетий все большее призна­ние начала получать действенная тактика лечения травматических повреждений груди, в первую очередь ее ранений.

Широкие возможности внедрения такой тактики открыли до­стижения современной хирургии: достаточно надежная система профилактики раневой инфекции, эффективные средства борьбы с шоком, респираторными и сердечно-сосудистыми расстройства­ми, рентгенологические, бронхоскопические и другие методы ди­агностики.

Поистине грандиозно проявилась эффективность активного лечения повреждений груди в период Великой Отечественной войны. Хотя по вполне понятным причинам не все перечислен­ные новшества могли найти применение на фронте, однако широ­кое использование даже только части их вполне себя оправдало. Ставшая обязательной при открытом пневмотораксе герметизация ран грудной стенки, широкое использование в полевых условиях переливания крови, вагосимпатической блокады, активной аспира­ции крови при гемотораксе и пр. дали, как писал П. А. Куприя­нов, «...поистине замечательные результаты. Об этом красноречи­во говорит количество спасенных жизней. Общая летальность при ранениях груди во время Великой Отечественной войны снизи­лась по сравнению с предыдущими войнами до небывалых цифр (при проникающих ранениях груди в 3—4 раза), причем успехи в этом отношении прогрессивно из года в год увеличивались» '.

Читая эти строки, нельзя не помянуть добрым словом людей, отдавших все свои силы, знания и опьп для обеспечения помощи раненым. В этом громадная заслуга не только известных советских

¹ Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг. — М.: Медицина, 1950, т. 10, с. 357.

ученых, но и многих сотен безвестных, беспредельно преданных своему делу практических хирургов.

Опьп мировой войны убедительно показал преимущество ак­тивных методов лечения огнестрельных ранений груди, но эти методы не сразу получили признание при лечении травматических повреждений груди мирного времени. И только в последние годы данная проблема начала привлекать внимание хирургов по-насто- ящему. В значительной степени этому способствовал стремитель­ный рост как производственного, так и бытового и особенно авто­дорожного травматизма в процессе бурно протекающей в промыш- ленно развитых странах научно-технической революции.

В наших условиях о катастрофическом росте автодорожного, а тем более производственного травматизма говорить не приходит­ся, но грандиозные масштабы промышленного и жилищного (осо­бенно высотного) строительства, все нарастающий поток транспор­та, увеличение скорости передвижения несут реальную опасность подъема показателей травматизма. Об этой опасности нужно думать, ее необходимо встречать во всеоружии.

Советским здравоохранением в этом направлении сделано не­мало. На протяжении последних лет заметно усилилась научная, в том числе экспериментальная и клиническая, разработка слож­ных вопросов грудного травматизма. Вышел ряд специальных работ по данной проблеме. Гораздо чаще эти вопросы стали обсуж­даться на научных заседаниях, симпозиумах, конференциях и пр.

За годы девятой пятилетки большая работа проведена по орга­низации и совершенствованию квалифицированной помощи по­страдавшим с тяжелыми травмами груди.

Хирургия повреждений груди — это в первую очередь хирур­гия тяжелых ее повреждений. По сводным статистическим дан­ным, они составляют 8—10% всех торакальных травм. В условиях мирного времени среди тяжелых повреждений преобладают авто­транспортные закрытые травмы груди, нередко сопровождающие­ся множественными нарушениями целости внутригрудных орга­нов и сочетающиеся с поражениями черепа, органов брюшной полости, конечностей. Все это усложняет оказание эффективной хирургической помощи, вызывает необходимость определенной ее специализации и соответственно отдельного более подробного описания.

Большинство советских хирургов признают необходимость последовательной активизации хирургической тактики при лече­нии тяжелых повреждений груди, однако это не значит, что со­временные установки можно толковать произвольно, низводить их исключительно к одному оперативному вмешательству — ради­кальной торакотомии.

В неотложной хирургии грудной травмы нет места шаблону, предвзятости, ограниченности. В каждом случае характер и объ­ем лечебных мероприятий диктуются четкими, максимально обо­снованными показаниями. И, решаясь ради спасения жизни боль­ного на самые сложные оперативные вмешательства, каждый обя­зан думать, как завещал нам еще в начале прошлого века замеча­тельный хирург И. В. Буяльский, также о том, «...чтобы эта сохра­ненная жизнь, по возможности, была и менее тягостна».

На суд читателя выносится труд, в котором подведен итог многолетней разработки одной из самых серьезных проблем совре­менной хирургии и травматологии. Не только наши собственные данные, но и опыт других хирургических коллективов позволили четко сформулировать основные требования к хирургической так­тике при повреждениях груди. Известные вопросы и даже «ста­рые» проблемы на основе последних клинических и эксперимен­тальных работ получили новое звучание, приобрели большую стройность, конкретность и взаимообусловленность. Мы надеемся, что предпринятая разработка многих сторон хирургической такти­ки может быть использована практическим хирургом. В известной мере книга может оказаться полезной и для научных работников, поскольку мы стремились раскрыть читателю логику научных по­исков и показать диалектику причинно-следственных связей для выявления новых научных задач, которые, несомненно, будут ре­шаться в ближайшие годы. Так, за последнее десятилетие возник­ла настоятельная необходимость изучения сочетанной и комбини­рованной травмы груди и, в частности, в условиях массового поражения. Именно поэтому наш труд в известной степени подво­дит итоги и в то же время открывает перспективу для поисков и решений.

Считаю приятным долгом выразить сердечную признательность своему учителю доктору А. А. Росновскому, сотрудникам нашей клиники В. А. Брунсу, Н. П. Бурдукову, А. С. Денисову, А. М. Дмитриевой, В. С. Заугольникову, В. И. Ильчишину, 3. И. Кальмбаху, JL Ф. Копытову, А. А. Лопанову, И. Е. Не­нашеву, Я. А. Ортенбергу, Л. Ф. Палатовой, Н. М. Плешковой, Т. И. Рогожниковой, П. С. Рыжакову, П. Я. Сандакову, С. В. Смо- ленкову, В. М. Субботину, М. Г. Урману, В. Д. Фирсову, В. С. Ха­ритонову, В. А. Черешневу, В. А. Черкасову за действенную по­мощь при подготовке к изданию этой книги, а также всему кол­лективу кафедры госпитальной хирургии, проблемной лаборато­рии и областной клинической больницы, делившим с нами радости успеха и горечь неудач в совершенствовании этой труд­ной проблемы.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМЫ ГРУДИ

Глава 1

i. ИЗ ИСТОРИИ ВОПРОСА ХИРУРГИЧГСКОГО ЛГЧГНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Травмы груди издавна привлекали пристальное внимание вра­чей. Еще Гиппократ (ок. 460—377 гг. до н. э.) указывал на боль­шую опасность открытого пневмоторакса. Рекомендованная им лечебная тактика в основном была сберегательной: свежие раны не зондировали, а закрывали давящей повязкой из корпии, соблю­дая строгие правила бытовой чистоты. Назначали полный покой, строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. При эм­пиеме Гиппократ прибегал и к оперативным вмешательствам: «Иногда опухоль обнаруживается в боку и показывает, где нужно рассечь. Если не показывается, обмыть больного горячей водой, взять его за плечи и встряхивать, потом слушать, в каком боку больше зыбление. Определив это, провести разрез на третьем реб­ре, считая с последнего, до кости; перфорировать ребро трепаном, ...выпустить немного воды, ...наложить корпию из сурового льна, а сверху — мягкую губку. Затем наложить повязку...» '.

Выработанные Гиппократом положения удерживались на про­тяжении ряда столетий. Они нашли отражение и в трудах знаме­нитых ученых Древнего Рима — Корнелия Цельса (30-е годы до н. э.) и Галена (130—210 гг. н. э.). В их трудах описывается кли­ника ранений груди: прохождение воздуха через рану, одышка, выделение пенистой крови и пр.

Амбруаз Паре (1509—1590) уточнил ряд симптомов и ослож­нений грудных повреждений, в частности впервые описал подкож­ную эмфизему как признак нарушения целости легкого. К этому времени получил достаточно широкое распространение новый вид оружия — огнестрельное, что привело к новым наблюдениям и практическим предложениям. Достаточно четко определялись раз­личия между непроникающими и проникающими ранениями груд­ной клетки.

В России ранения груди впервые подробно описаны в книге А. Рихтера «Рукодеятельные врачебные науки» (1800). Более широко вопрос освещен также в первом отечественном учебнике

Гиппократ. Избранные книги. — М.: Биомедгиз, 1936, с. 450.

по хирургии «Руководство к преподаванию хирургии», изданном в 1807 г. И. Ф. Бушем. Оно переиздавалось 5 раз и на протяже­нии почти всей первой половины XIX столетия служило основным пособием по хирургии для ряда поколений студентов и врачей. В руководстве указывается смертельная опасность ранений меж­реберных артерий. Раны разделены на «скрытые» (непроникаю- гцие) и «явственные» (проникающие). При описании пневмото­ракса отмечено ведущее значение размеров раны груди, а дву­сторонний пневмоторакс со спаданием обоих легких отнесен к смертельным повреждениям.

Выдающуюся роль в изучении вопроса о повреждениях груди сыграл Н. И. Пирогов. Вопросы грудной травмы он рассматривал с учетом данных хирургической и патологической анатомии, экс­периментальной физиологии. Изучая распилы замороженных тру­пов, используя метод анатомической скульптуры, он выявил не только топографо-анатомические особенности грудной клетки, но и различные изменения положения сердца, легких, диафрагмы, печени и других полостных органов. Выпиливая небольшие куски ребер у собак, обнажая участки париетальной плевры, Н. И. Пи­рогов установил факт тесного прилегания и скольжения плевраль­ных листков, быстрого спадания легкого при малейшем наруше­нии целости париетальной плевры. Вызывая экспериментально у лошадей двусторонний пневмоторакс, Н. И. Пирогов установил причины их быстрой гибели. Он выработал конкретные, весьма близкие к современным понятия о различных видах пневмоторак­са и раневой эмфиземы. Им отмечены особенности компенсаторных механизмов при проникающих ранениях груди, а также четко раз­граничены признаки, определяющие источник кровотечения, про­слежена судьба излившейся в плевральную полость крови и т. д. Большое значение придавал Н. И. Пирогов своевременной диагно­стике повреждений грудной клетки. Он широко пользовался наружным осмотром раны, перкуссией, аускультацией, настойчиво советовал прибегать для выявления открытого пневмоторакса к «свечной пробе» — определять его наличие по колебаниям пла­мени свечи, поставленной вблизи раны.

В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1866) Н. И. Пи­рогов весьма подробно характеризует клинику ранений груди. Подразделяя их на девять видов, или разрядов, он скрупулезно разбирает возможности рационального использования тех или дру­гих лечебных мероприятий в каждом из них, учитывая при этом и индивидуальные особенности повреждения. Подчеркивая важ­ную роль в лечении всех ран груди спокойствия тела и духа, Н. И. Пирогов отмечал, что нередко успех зависел от того, что это лечение было «...не столько энергическое, а приближалось к выжидательному...» '.

¹ Пирогов Н. И. Собрание сочинений,— М., т. 5, с. 307.

В качестве основного метода лечения переломов ребер Н. И. Пи­рогов настойчиво рекомендовал неподвижную повязку (гипсовую или крахмальную). Довольно широко применялись наркотики, эрготин при кровохарканье и другие лекарственные средства. По­добная тактика определялась уровнем знаний и техническими возможностями того времени. Более 60% раненных в грудь без всякой операции погибали от сепсиса, а расширение объема хирургического вмешательства оказалось еще более опасным. Методы асептики и антисептики еще не были известны.

Поиски эффективных мер борьбы с раневой инфекцией при­влекали внимание Н. И. Пирогова во все периоды его деятель­ности. Еще до открытия бактериальной природы гнойно-септи- ческих осложнений он добивался изоляции больных с рожисты­ми заболеваниями и с гангреной, выделял для их обслуживания специальный персонал, инструменты, перевязочный материал. При операциях и перевязках широко пользовался спиртом, рас­творами хлорной извести, нитрата серебра, перувианским баль­замом, настойкой йода, креозотом. Однако до основополагающих работ JL Пастера и Д. Листера этот вопрос окончательного решения не получил.

К концу XIX столетия был преодолен страх перед почти неизбежным бактериальным заражением операционных ран, открылись возможности более безопасного выполнения и внут- ригрудных операций. |

Долгое время активность хирургов сдерживало неумение ком­пенсировать расстройства, связанные с операционным пневмото­раксом. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступ­лении в плевральную полость воздуха и спадании легкого, побуж­дали к принципиальному отказу от оперативных вмешательств. Прибегать к ним решались только в исключительных случаях. Для борьбы со спаданием легкого предлагали подтягивать его к ране, подшивать к париетальной плевре, вводить растворы формалина или настойку йода с целью вызвать образование спаек между плевральными листками.

Пытались решить эту проблему и другим путем. Еще в 1896 г. Т. Tuffer и J. Gallion в экспериментах доказали, что можно пре­дупредить спадание легких раздуванием их через введенную в трахею трубку. Используя эту идею, L. Brauer сконструировал в 1904 г. камеру с повышенным давлением для операций на лег­ких.

Несколько раньше F. Sauerbruch предложил оперировать в ка­мерах с разреженным воздухом. Такими камерами впервые начал пользоваться М. Miculic в Бреславской хирургической клинике. Но практического признания, особенно в России, эти камеры не получили.

С накоплением опыта и проведением экспериментов стала яс­ной возможность относительно безопасного вскрытия плевральной полости при соблюдении обычных предосторожностей.

И

Среди этих работ особого внимания заслуживает книга извест­ного Варшавского хирурга Ф. Р. Киевского «К учению о резекции легких» (1905).

В те же годы И. И. Грекову удалось уточнить некоторые мето­ды предупреждения опасных функциональных нарушений при опе­рационном пневмотораксе. Сюда относятся медленное введение воздуха в плевральную полость, периодическое приоткрывание отверстия в плевре, дающее, по словам И. И. Грекова, «больному возможность отдышаться и предупреждающее истощение мозго­вых центров от кислородного голода», последующее наложение глухого шва на рану с обязательным расправлением легкого и т. д.

Совершенно очевидно, что упомянутые исследования и предло­жения, сделанные в эпоху господства традиционных консерватив­ных установок в вопросах лечения проникающих ранений груди, чрезвычайно медленно внедрялись в практику. Тем не менее с конца прошлого столетия отдельные хирурги стали применять и радикальные вмешательства на легких.

К Международному конгрессу врачей, состоявшемуся в Моск­ве в августе 1897 г., на котором программным вопросом стояла хирургия легких, русская медицина пришла с опытом, не мень­шим, чем опыт хирургов многих европейских стран.

В 1902—1903 гг. появились сообщения отечественных авторов и об успешном хирургическом лечении ранений сердца (П. А. Гер­цен, В. Н. Розанов, Б. К. Финкелыптейн, Н. И. Шаховский, И. И. Греков и др.).

Более широкому использованию оперативного лечения ранений сердца способствовали появившиеся уже позже (1927) замеча­тельные работы Ю. Ю. Джанелидзе.

В 1905 г. на XXXIV съезде германских хирургов в защиту ак­тивной тактики при проникающих ранениях груди выступил К. Garre, проанализировавший данные литературы о консерватив­ном лечении 700 больных с проникающими ранениями груди. На том же съезде Grunnert заявил, что при повреждениях легких активная, но осторожная хирургическая помощь должна полу­чить права гражданства. Это сообщение встретило поддержку на съезде. И хотя в 1911 г. на III Международном съезде хирургов в Брюсселе большинство участников высказались за консерватив­ный метод лечения, съезд признал оперативное вмешательство допустимым. Это уже был большой шаг вперед.

В России активная тактика лечения проникающих ранений груди впервые получила признание в Обуховской больнице. Здесь же на научных совещаниях врачей происходили и первые диспу­ты. В ряду убежденных поборников активной тактики заметное место принадлежит JI. Г. Стуккею. Еще в декабре 1907 г. в вы­ступлении на VII съезде российских хирургов, а затем в работе «О шве легкого при колото-резаных ранах» он рекомендовал хи­рургические вмешательства с целью остановки кровотечения и устранения причин поступления, воздуха в плевральную полость.

И хотя первые результаты не были особо обнадеживающими (из 25 оперированных JI. Г. Стуккеем больных 9 умерли, а 6 пере­несли тяжелые гнойные осложнения), в защиту активной тактики выступили Г. Ф. Цейдлер, В. В. Лавров, М. М. Магула, В. Д. Соко­лов и др. Однако большинство хирургов во главе с такими извест­ными учеными, как И. И. Греков и А. А. Кадьян, упорно отстаи­вали преимущества выжидательной тактики, допуская вмешатель­ство только при появлении угрожающих симптомов — массивного кровотечения при ранении сердца, повреждений диафрагмы, орга­нов брюшной полости.

Позицию сторонников активной тактики наиболее резко сфор­мулировал Г. Ф. Цейдлер. Он говорил, что мероприятия, прово­димые хирургом, будут одинаковыми в отношении больного без сознания, без пульса или больного, явившегося на ногах с поверх­ностной раной грудной клетки, — «все равно у каждого больного надо расширять рану грудной клетки...». Понятно, что такие «ультрарадикальные» показания не встретили поддержки. К осто­рожности склоняли и несовершенство тогдашних способов профи­лактики раневой инфекции, и отсутствие эффективных методов восполнения кровопотери, и гибельный для тяжелобольных хло­роформный наркоз.

Ретроспективно следует признать, что защитники активной тактики оказались в меньшинстве не потому, что шли по непра­вильному пути, а потому, что вступили на правильный путь слишком рано.

Наглядным подтверждением сказанного могут служить опуб­ликованные В. В. Лавровым (1911) данные хирургического отде­ления Обуховской больницы: из 100 человек, подвергшихся опе­рации по поводу проникающих ранений груди, 33 умерли. По по­воду такой высокой летальности В. В. Лавров писал, что со време­нем с усовершенствованием асептики при большой доступности способов, облегчающих оперирование в грудной полости, резуль­таты активного вмешательства будут, конечно, лучше.

К аналогичным выводам пришел в то время и Н. А. Богораз (1911), изучивший данные литературы, касающиеся поврежде­ния легких: 628 пострадавших лечились консервативно и 151 — оперативно. В первой группе летальность составила 12%, во вто­рой — 30%. Как отмечает автор, операциям подвергались боль­ные, находившиеся в весьма тяжелом состоянии, и те из них, кото­рые выздоровели, увеличили бы число смертельных исходов, в то же время многие из погибших больных, лечившихся консерватив­но, могли быть спасены при своевременном оперативном вмеша­тельстве.

Дискуссия между сторонниками активной и выжидательной тактики, тогда же названная ими «великим спором», так и не бы­ла завершена.

В период первой мировой войны лечение ранений груди, час­тота которых в русской армии достигала 5,8%, носило традицион­но консервативный характер. Раны закрывали глухой повязкой,, больному обеспечивали по возможности полный покой, «напол­ненную плевру не откачивали, пока держались кровохарканье и красный кровянистый цвет экссудата». При зияющих ранах груди сравнительно редко применяли «воздухоупорный тампон» Волко- вича и «вентильный дренаж» Крымова. Большинство раненных в грудь погибали или от шока и кровотечения на поле боя, или от осложнений гнойно-воспалительного характера на дальнейших этапах эвакуации. При открытом пневмотораксе летальность до­стигала 60—80%. Фактически как на фронте, так и в тылу в ре­зультате консервативной тактики лечения выздоравливали в основном только относительно легко раненные.

Естественно, что такое положение не могло не тревожить. В 1916 г. на XIV Всероссийском съезде хирургов прозвучали го­лоса в защиту более активных методов лечения, в первую очередь глухого шва грудной стенки. Основной докладчик, В. А. Левит- ский, смог сослаться только на 86 случаев ушивания ран при от­крытом пневмотораксе на 8373 раненых с летальностью 12%. Были в этом плане и серьезные перегибы. Так, опасная и для на­стоящего времени мысль прозвучала в выступлении В. М. Мин­ца, сказавшего, что торакотомия, как разведочная, так и сопря­женная с внутриплевральными манипуляциями на органах груд­ной полости, ничуть не опаснее и однозначаща чревосечению и что он со спокойной совестью вводит ее в круг своих повседневных операций.

На XV съезде хирургов (1922) А. В. Бритнев убежденно дока­зывал необходимость ушивания ран грудной клетки при откры­том пневмотораксе. С. И. Спасокукоцкий, сообщая об успешно проведенных им 4 операциях на органах грудной полости, при­зывал хирургов преодолеть преувеличенный страх перед инфек­цией и ранимостью плевры и пневмотораксом. На XVI съезде хирургов (1924) С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о не­обходимости максимального освобождения полости плевры от про­никшего туда воздуха и крови: плевральная полость должна быть суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим условием профилактики нагноений.

Последующие работы С. И. Спасокукоцкого во многом способ­ствовали прогрессу торакальной хирургии в нашей стране.

Ценность представляют проводимые на протяжении всего это­го времени научные исследования общих вопросов торакальной хирургии анатомического, патофизиологического и прикладного плана. В первую очередь это работы В. Н. Шевкуненко и его шко­лы. Особо нужно отметить труды А. В. Мельникова, посвященные изучению кровоснабжения и иннервации легких, вариантов рас­положения бронхов и сосудов, топографии реберно-диафрагмаль- ного синуса и др.

Большое практическое значение приобрели выполненные в эти же годы исследования А. В. Вишневского, А. Ф. Тафта, В. П. Во­робьева, Б. И. Лаврентьева и др., посвященные иннервации плев­ры и органов груди, изучению границ рефлексогенных зон, интеро- рецепторным отношениям между плеврой и внутренними органа­ми, нервным связям легких с сердцем. Они позволили вплотную подойти к решению наболевших вопросов борьбы с плевропуль- мональным шоком. Показательна в этом отношении мысль, выска­занная еще в 1924 г. П. А. Герценом о том, что прогресс хирургии заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервно­го аппарата.

Детально разработанная А. В. Вишневским местная анестезия и предложенная им в 1932 г. закрытая вагосимпатическая блока­да стали основой профилактики и лечения плевропульмонального шока.

Значительно расширило возможности хирургии тяжелых по­вреждений груди внедрение в практику переливания крови. Умест­но упомянуть, что А. Н. Филатов является одним из пионеров широкого использования в торакальной хирургии реинфузии крови.

В 1934 г. на конференции военно-полевых хирургов СССР было уже принято за правило зашивать раны при открытом пневмото­раксе. Заслуга осуществления и широкого применения этой опера­ции в боевых условиях принадлежит М. Н. Ахутину.

Апробированные советскими хирургами в 20—30-е годы методы лечения ранений груди прошли боевую проверку на оз. Хасан, Халхин-Голе и в Финляндии. Планомерное дифференцированное использование их во время Великой Отечественной войны позво­лило добиться снижения летальности при проникающих ранениях груди по сравнению с предыдущими войнами в 3—4 раза. Следует отметить, что на протяжении войны организация и качество хирур­гической помощи раненным в грудь с каждым годом улучшались. Арсенал эффективных методов лечения пополнили к концу войны сульфаниламидные препараты, пенициллин. В значительной сте­пени этому способствовало также создание специализированных госпиталей для раненных в грудь.

Богатейший опыт многочисленных коллективов военных хирур­гов в лечении боевых ранений груди обобщен в 9-м и 10-м томах «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950). В редакторском заключении к этим томам П. А. Куприянов, с удовлетворением отмечая выдаю­щиеся успехи, достигнутые на войне в организации хирургической помощи при грудных ранениях, в порядке критической оценки этих успехов счел нужным подчеркнуть: что: 1) «...проблема лече­ния этих ранений не может еще считаться вполне решенной; 2) ...не может считаться правильным и оптимистический взгляд на дальнейшую судьбу раненых, считающихся выздоравливающи­ми»; 3) ...решение этой проблемы необходимо искать в расшире­нии объема оперативных вмешательств, вплоть до применения торакотомий в условиях работы войскового района, дальнейшем совершенствовании методов обезболивания... повышении квалифи­кации хирургов» '.

Не подлежит сомнению, что такого рода выводы в первую очередь обусловлены тем обстоятельством, что, несмотря на значи­тельное снижение общей летальности при проникающих повреж­дениях груди, уменьшение наполовину частоты гнойно-воспали- тельных осложнений, их количество, в частности наиболее тяже­лых острых и хронических эмпием, оказалось все-таки весьма зна­чительным—у половины умерших от ранений груди; у 43,1% острые эмпиемы принимали хроническое течение; достигнуть пол­ного выздоровления удалось только у 66,1% таких раненых.

Интерес представляют данные об опыте локальных войн в Южном Вьетнаме. Проникающие ранения груди отмечались там почти у 9% раненых. По данным М. Albrecht (1970), охватываю­щим 475 наблюдений, в 78% случаев произведено срочное дрени­рование, в 10% —повторные пункции и в 18% —срочные тора- котомии. В другой группе из 626 раненых торакотомия выполне­на у 67 (10%). J. Е. Oglesby (1971) указывает, что из 624 ране­ных, которым производилось дренирование, 104 (16%) потребо­валась торакотомия.

Богатейший опыт лечения тяжелых ранений груди, накоплен­ный в годы войны, стал не только надежным ориентиром в повсе­дневной работе мирного времени, но и стимулом к дальнейшей углубленной разработке сложных вопросов грудного травматизма. Это проявилось уже на первой послевоенной Всесоюзной конфе­ренции по грудной хирургии (Москва, 14—21 мая 1947 г.).

Наряду с сообщениями о хирургическом лечении осложнений проникающих ранений груди (Б. Э. Линберг, Б. К. Осипов, А. И. Миронов, Н. И. Махова и др.) были представлены исследо­вания и анатомо-физиологического плана (Б. В. Огнев, М. Ф. Ива- ницкий, Г. А. Рихтер, Д. П. Федорович, М. А. Барон и др.). В большинстве докладов целесообразность внутриплевральных оперативных вмешательств получила признание. Становится уже правилом использование в профилактических и лечебных целях сульфаниламидных препаратов и пенициллина. Наряду с вопроса­ми совершенствования местной анестезии была поставлена задача освоения интратрахеального наркоза (А. Н. Бакулев).

Одно из первых обсуждений вопроса о повреждениях груди, характерных для мирного времени, состоялось в 1953 г. на засе­дании Хирургического общества Москвы и Московской области. Н. В. Хорошко представила данные Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского^[1] за 1948 — 1952 гг. о лечении проникающих ранений груди. В ее докладе бы­ла подчеркнута необходимость хирургической обработки каждой
раны грудной клетки. Такая тактика обеспечила снижение леталь­ности и позволила уменьшить число последующих осложнений.

К 1955 г. мы подытожили итоги лечения 356 раненных в грудь. О заметном улучшении результатов оперативного лечения прони­кающих ранений груди говорил и Б. К. Осипов в докладе на Меж­дународном конгрессе в Риме (1963).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: